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Communications de MANGIN P
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En 1865 Gregor Mendel présente son mémoire à la Société d’Histoire Naturelle de Brünn sur l’hybridation; en 1853 Paul Broca présente à l’Académie de Médecine de Paris sa thèse sur l’extension veineuse des cancers. Il faudra alors près de 100 ans pour que le dédale des lois de l’hérédité et la connaissance de la chimie structurale du génome croisent le labyrinthe de la cancérologie expérimentale. En 1966 Rous découvre le premier oncogène, puis en 1971 Knudson identifie le premier antioncogène à partir d’un cancer familial : le rétinoblastome. Depuis la marche sur le génome a commencé et permet d’isoler de nouveaux gènes d’intérêt tandis que la compréhension des mécanismes de régulation ou de dérégulation de l’expression de ces gènes a jeté les bases encore fragiles de la thérapie génique des cancers.
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Le cancer de prostate occupe maintenant la première place des cancers diagnostiqués de l'homme et il est devenu la deuxième cause de mortalité par cancer masculin dans les pays industrialisés. Il existe trois facteurs reconnus, l'âge, la race et la prédisposition familiale. D'autres facteurs interviennent très probablement comme l'équilibre androgènes-oestrogènes, l'alimentation, l'ensoleillement... Lorsque des populations à faible incidence comme les asiatiques vivent en Occident le taux d'incidence de cancer de prostate augmente de façon très importante, sans toutefois atteindre celui des occidentaux : l'intrication de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux est donc évidente dans la cancérogenèse prostatique. La connaissance de ces différents facteurs et le vieillissement de la population amènent à reconsidérer complètement la prise en charge du cancer de la prostate : jusqu'à une période relativement récente, les hommes porteurs de cancer de prostate mouraient pour la plupart d'une autre cause et, si le hasard amenait à les découvrir tôt, il n'y avait pas d'arme thérapeutique capable de guérir ce cancer localisé. La situation s'est transformée depuis une quinzaine d'années avec l'utilisation de l'antigène prostatique spécifique, de l'échographie transrectale avec biopsies échoguidées et de la maîtrise de la prostatectomie radicale. Parallèlement l'espérance de vie ne cesse d'augmenter : elle est d'environ 74 ans à la naissance et un homme qui a atteint 70 ans a encore une espérance de vie de près de 13 ans actuellement dans les pays occidentaux. Face à ce cancer sournois qui ne donne de symptômes que lorsqu'il est à un stade évolué, il devient donc logique d'envisager un dépistage ciblé, permettant un traitement curateur dans des populations d'hommes bien choisies. Dans un avenir proche, il sera possible de localiser et d'identifier les gènes de prédisposition dans certaines familles. Des tests génétiques pourront alors être réalisés permettant de distinguer ceux qui ont et ceux qui n'ont pas hérité de ces altérations génétiques. Les hommes qui en ont hérité bénéficieront alors d'un dépistage très précoce et très minutieux permettant de détecter et de traiter la tumeur à un stade précoce.
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Pour essayer de répondre à cette question, une étude généalogique portant sur 691 familles ayant un ou plusieurs cas de cancer de prostate (CaP) a été réalisée dans trois centres urologiques français : Nancy, Brest et Paris-St Louis. Une femme appartenant à une famille où il existe deux CaP ou plus a un risque multiplié par 2,3 de développer un cancer du sein par rapport à une femme appartenant à une famille où il n’y a qu’un seul cas. Cette étude révèle par ailleurs que ce risque est multiplié par 5,5 si le diagnostic de CaP chez cet apparenté a été fait avant l’âge de 55 ans. Les mères d’hommes atteints de CaP avant 55 ans ont 30 fois plus de cancer du sein que celles dont le fils a développé un CaP après 75 ans. L’ensemble de ces données suggère fortement que, dans les familles où il existe des CaP à la fois nombreux et précoces, le risque pour les femmes d’avoir un cancer du sein est très élevé. Connaissons-nous les mécanismes génétiques expliquant le rapprochement de ces deux cancers ? Des mutations ont été mises en évidence au niveau de BRCA1 et de BRCA2 chez les hommes atteints de CaP appartenant à des familles de cancers du sein. En revanche, des liaisons aux gènes de prédisposition du CaP familial récemment localisés (HCP1, PCaP, HPCX, CAPB et HPC20), n’ont pas encore été mis en évidence chez les femmes atteintes de cancer du sein et appartenant à des familles de CaP. Y-a-t-il aujourd’hui des implications pratiques ? Aucun test génétique n’est encore envisageable pour les femmes appartenant à de telles familles mais un dépistage clinique du cancer du sein est légitime chez ces femmes, avec d’autant plus de soin que les CaP de cette famille sont nombreux et de développement précoce.
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Depuis quelques années la communauté urologique française accélère sa restructuration. Pourquoi ? Le savoir-faire chirurgical urologique est devenu spécifique pour la plupart des interventions sur l’appareil urinaire et ce phénomène s’accentue puisqu’un urologue ne peut plus maintenant, à lui seul, maîtriser l’ensemble des techniques de la spécialité. Par ailleurs ce savoir-faire ne suffit plus, eu égard à la complexité et au coût de l’instrumentarium devenu nécessaire à la pratique de l’urologie moderne : il faut pouvoir acheter, entretenir, partager, renouveler rapidement tous ces instruments. De plus une nouvelle exigence est apparue, la continuité des soins 24h/24, 365 jours par an, assurée sur tout le territoire par des spécialistes chirurgicaux qui ont à la fois le savoir-faire et les instruments pour le faire. Comment ? Ces nouvelles réalités imposent deux mutations fondamentales. Désormais un chirurgien urologue ne devra plus faire de chirurgie non urologique et un chirurgien non urologue ne devra plus faire de chirurgie urologique. La deuxième mutation concerne l’organisation interne de l’urologie : un urologue seul ne pouvant plus maîtriser l’ensemble de la spécialité et ne pouvant, à lui seul, acquérir les instruments nécessaires, il devra travailler au sein d’une équipe urologique sur un ou plusieurs sites. Chacun des membres de cette équipe aura le « niveau 50 » permettant de pratiquer les gestes courants et les gestes d’urgence de la spécialité ; il devra, en plus, posséder une ou deux hyper spécialités avec le « niveau 100 » correspondant à la capacité d’effectuer les actes difficiles et/ou rares de son hyper spécialité : cancérologie, lithiase, endo-urologie, incontinence, neuro-urologie, transplantation, andrologie….de telle sorte que l’ensemble de l’équipe dispose de tout le savoir-faire et de tous les équipements modernes.
The current territorial organisation of urology in France
For several years now the reorganisation of the French urological community has been accelerating. Why this reorganisation ? The surgical know-how needed has become more and more specific for the majority of operations on the urinary apparatus and this increasing level of technical complexity is confirmed by the fact that urologists today can no longer master all the techniques linked to their speciality. What is more, to further complicate matters, the cost of the medical instruments indispensable for modern urology has become exorbitant: few doctors can afford to buy, maintain, share and renew frequently. To complicate matters even further, the obligation to provide care, 24- hours a day, all year long, by specialist surgeons who have both the know-how and the instruments required. What needs to be done ? This situation imposes two fundamental changes. From now on, urologists should not do non-urological surgery and surgeons from other specialities should not do urological surgery. The second change involves the internal organisation of urology: as urologists can no longer neither master all the techniques of their speciality, nor afford all the instruments required, they should work in a urological team, on one or two sites. Each member of the team should have a skill level of 50, sufficient for daily or emergency urology treatment; each member should also have a skill level of 100 for one or two hyper specialities allowing them to accomplish difficult or rare treatments linked to their field of hyper specialisation such as: oncology, lithiasis, endo-urology, incontinence, neuro-urology, transplantation, andrology etc. The idea being, that the team as a whole, has all the specialist knowledge required and is fully equipped with up-to-date medical instruments.
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