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Entre 1994 et 1999, onze enfants ayant des lésions tumorales (n=10) ou une pseudarthrose congénitale (n=1) du membre supérieur ont eu une reconstruction avec un transplant de péroné vascularisé. La série comportait 7 garçons et 4 filles d’âge moyen 10 ans (extrêmes 4,5 et 16 ans). Le siège de la reconstruction était l’humérus (n=6), le radius (n=4), le radius et le cubitus (n=1). La longueur de la perte de substance était comprise entre 8 et 19 cm (moyenne : 14,4 cm) Un enfant est décédé de métastases pulmonaires et cérébrales deux ans après la reconstruction. Aucune récidive locale n’a été observée. Les complications sont nombreuses mais habituellement bénignes : fracture du transplant de péroné (n=7), retard de consolidation (n=2), pseudarthrose (n=2), valgus de la cheville (n=1), main bote (n=1). Les onze enfants ont consolidé les foyers osseux et le délai moyen nécessaire était de 5 mois. Les résultats fonctionnels ont été évalués selon la classification M.S.T.S. Ils étaient compris entre 21 et 30 points. Le transplant de péroné vascularisé est indiqué chez les enfants ayant une perte de substance osseuse supérieure à 8 cm au niveau de l’humérus, du radius et du cubitus. Le résultat est définitif, contrairement à celui observé avec les prothèses et les allogreffes. Les enfants vivants ont repris une vie normale.
Reconstruction des os longs chez l’enfant par fibula vascularisée après résection tumorale –notre évolution Free vascularized fibula and reconstruction of long bones in the
child: our evolution.
Le but est d’illustrer notre évolution dans la reconstruction des os longs chez l’enfant par transplant libre de fibula vascularisée après résection tumorale. Entre 1990 et 2004, 78 enfants ont été opérés pour sarcome des os longs, et une fille pour pseudarthrose congénitale. Trois applications sont illustrées : transplant de fibula en U, transfert en bloc de l’épiphyse, avec plaque de croissance et diaphyse, transplant fibulaire avec allogreffe massive. Le suivi des enfants est réalisé par l’examen clinique et les radiographies. Aucun décès n’a été observé. Beaucoup de complications bénignes sont survenues pour la reconstruction du fémur. Notre évolution récente est d’associer une allogreffe osseuse massive au transplant vascularisé de fibula ; mais après 3 ans d’évolution, une résorption de l’allogreffe est observée. Le transplant vascularisé de fibula pour la reconstruction des os longs est le matériel idéal. Le résultat est définitif.
Free vascularized fibula and reconstruction of long bones in the
child: our evolution.
The aim is to show our evolution for reconstruction of long bones in the child with free vascularized fibula after tumoral resection. Between 1990 and 2004, 78 children were operated on for sarcoma of long bones and one girl with congenital pseudarthrosis. The main applications are illustrated: U shaped fibular transplant, fibular epiphysis with growth plate and diaphysis transfer, fibular graft associated to massive allograft. Follow-up of the children was performed by clinical examination and standard X Ray. No post operative death occurred. Many benign complications for femoral reconstruction were observed. So our recent evolution is to use vascularized fibula associated with massive allograft; but resorption of allograft was observed three years later. Vascularized fibula for reconstruction of long bones is the ideal material. The result is permanent.
les tumeurs osseuses malignes étendues au cartilage de croissance chez l’enfant et l’adolescent
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Les transplants diaphyso-épiphysaires de fibula vascularisée pour la reconstruction des os longs chez l’enfant, après résection tumorale Free Vascularized Fibula Graft after in Bloc Resection of the Long Bones in the Children
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But : Préciser l’intérêt des transplants diaphyso-épiphysaires de fibula vascularisée pour la reconstruction des os longs des membres chez l’enfant après résection tumorale. Anatomie : La fibula a une double vascularisation : le pédicule tibial antérieur pour l’épiphyse (cartilage de croissance et surface articulaire) et le pédicule fibulaire pour la diaphyse. C’est ce long transplant vascularisé que nous avons utilisé avec ses deux pédicules. Ceux-ci nécessiteront une double revascularisation. L’artère tibiale antérieure doit être obligatoirement reconstruite par un pontage veineux saphène. Patients : Entre 1985 et 2009, chez l’enfant (4 à 17 ans), après resection tumorale, 82 membres ont été reconstruits par transplants de fibula vascularisée, associée à une ostéosynthèse interne. (Ostéosarcome n=54, sarcome d’Ewing n=27, pseudarthrose congénitale : n=1). Les os concernés : Humerus : 16, Radius : 9, Fémur : 44, Tibia : 13. Chez ces enfants, la diaphyse de fibula, l’épiphyse avec cartilage de croissance, le cartilage articulaire, ont été utilisés. La diaphyse de fibula a été associée à une allogreffe osseuse dans n=6 cas (la fibula vascularisée était placée à l’intérieur de l’allogreffe osseuse). Chez l’enfant, il est indispensable, après prélèvement, de reconstruire la fibula avec une broche et une baguette de tibia homolatérale pour éviter le valgus de la cheville. La revascularisation s’est effectuée sur deux pédicules vasculaires du membre reconstruit. Résultats : Aucun décès post-opératoire. La reconstruction des membres supérieurs et du tibia a été suivie par une seule fracture. La croissance de l’épiphyse transplantée est réelle et visualisée sur radiographies comparatives. Les reconstructions du fémur ont été suivies de nombreuses complications (fracture de la fibula qui consolide spontanément car vascularisée, retard de consolidation, pseudarthrose, déviation axiale, raccourcissement). Les résultats fonctionnels ont été évalués selon la classification d’Enneking et nos résultats sont compris entre 21 et 30 points, sur un maximum de 30. Pour cette raison, depuis 12 ans, pour la reconstruction du fémur, nous associons la fibula vascularisée à une allogreffe osseuse ; celle-ci a un rôle mécanique, puis se résorbe partiellement et la fibula s’épaissit et consolide. Des complications bénignes au site donneur ont été observées : valgus, parésie du nerf sciatique poplité externe transitoire, griffe de l’hallux, nécessitant souvent une correction. Un cas de récidive a nécessité une désarticulation du membre. En cas de sarcome osseux, la survie des enfants à 5 ans est de 70 % en raison de la survenue de métastases pulmonaires. Conclusion : Nos résultats confirment les avantages du transplant vascularisé de fibula pour la reconstruction des os longs chez l’enfant : il s’agit d’un matériel biologique, et le résultat est définitif. Pour la reconstruction du fémur, l’adjonction d’une allogreffe permet de limiter les complications mécaniques. L’intérêt de ce transplant est majeur : il permet de reconstruire de longues pertes de substance (supérieures à 8 cm) en apportant un os long, un cartilage de croissance et un cartilage articulaire permettant aux enfants de reprendre une bonne qualité de vie. Dans l’avenir, l’association de la fibula vascularisée aux cellules souches ostéoformatrices et à une matrice semble être intéressante, puis peut-être l’imprimante 3D.
Free Vascularized Fibula Graft after in Bloc Resection of the Long Bones in the Children
Patients: Limb salvage surgery is the standard care for most malignant tumors affecting the extremities in the child. Vascularized fibula transfer is the most microsurgical option to reconstruct long-bone defects. Between 1985 and 2009, eighty two children with intractable diseases of the limbs were treated using free vascularized fibula grafts. There were boys (n=54) and girls (n=28). Age: 4 to 17 years (mean=11). The reconstructed sites were the humerus (=16), the radius (n=9) femur (n=44) tibia (n=13). After the resection of the sarcoma, the length of the bone defect ranged from 12 to 35 cm (mean: 22 cm). Etiology was: osteo sarcoma n=54, sarcoma of Ewing n=27. One girl 4, 5 years old with congenital pseudo arthrosis of radius and cubitus had a resection and reconstruction with a U shaped vascularized fibular transplant. Results: No post-operative death. One local recurrence necessitated amputation of the limb. Complications were numerous especially for the femur: fracture of the grafted fibula, necessity of additional bone grafts, malunion (delayed consolidation) needed reoperation, pseudo arthrosis, ankle valgus, radial inclination necessitated reoperation. The mean period required to obtain radiographic bone union was 5 months. The functional results of the patients were evaluated according to the scale of Enneking. The results in our série ranged from 21 to 30 points. These results are regard to pain, emotional acceptance, manual dexterity. The vascularized fibula grafts are indicated specially in children with long bone defects more than 8 cm. The future will be probably vascularized fibular graft associated with stem cells and matrix.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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