Séances ordinaires

Les lésions fémoro-poplitées symptomatiques relèvent d’un traitement invasif en cas d’ischémie sévère avec risque d’amputation ou de claudication invalidante rebelle au traitement médical. Le choix entre technique endovasculaire et chirurgie conventionnelle repose avant tout sur l’aspect lésionnel défini en artériographie. Les lésions courtes (occlusives ou sténosantes) relèvent de l’angioplastie avec ou sans stent, les lésions longues d’un pontage. La perméabilité immédiate et tardive des deux techniques est comparable dès lors que ces critères sont respectés.

Notre expérience de 64 patients montre l’intérêt de cette association dans de nombreuses indications : lésions obstructives multiples, nécessité d’améliorer l’amont ou l’aval d’un pontage, obstructions iliaques chez des patients à haut risque chirurgical, échec unilatéral d’un projet de dilatations iliaques bilatérales, pontage veineux trop court, contre-indication locale à l’abord chirurgical d’une artère, lésions de clamp... Dans des indications bien sélectionnées, les résultats sont excellents, le geste endovasculaire diminuant la longueur de l’opération et le risque opératoire.

Les cancers anaplasiques de la thyroïde ayant un pronostic habituellement catastrophique, cette étude a été entreprise pour essayer de déterminer les facteurs qui ont permis d'obtenir la guérison de trois patients. Les dossiers de 22 cancers anaplasiques de la thyroïde confirmés par immunohistochimie ont été revus rétrospectivement. Cinq patients ont été considérés comme inopérables et 17 comme opérables. L'intervention projetée était une thyroïdectomie totale avec étude histologique extemporanée de la thyroïde et des deux tiers inférieurs des chaînes ganglionnaires jugulo-carotidiennes. Dès cicatrisation, le traitement a été complété par une radiothérapie à la dose de 6000 cGy délivrée sur l'aire thyroïdienne et les sites envahis et 4500 cGy sur les chaînes latérales et le médiastin supérieur lorsqu'ils semblaient indemnes. Les trois patients sans métastase ayant subi une résection tumorale apparemment complète ont survécu sans récidive connue, 10, 12 et 13 ans après le traitement. Les autres patients, 13 pour lesquels la résection fut incomplète et 1 porteur de métastases pulmonaires sont décédés 1 à 3 ans après l'intervention, la médiane de survie étant de 7 mois. Nos résultats semblent montrer qu'en l'absence d'infiltration tumorale réalisant un blindage cervical ou de métastase à distance, une exérèse complète de la tumeur doit être tentée dès que possible et suivie par une radiothérapie externe à forte dose car il peut en résulter des survies à long terme.

De janvier 1989 à décembre 1998, 670 patients ayant une sténose serrée de la carotide interne ont été opérés dans le même centre et ont été classés en deux groupes suivant le mode d’anesthésie : groupe I, anesthésie générale (n = 312) et groupe II, anesthésie loco-régionale (n = 358). Les caractéristiques des deux groupes étaient voisines hormis un taux plus élevé de cardiopathies instables dans le groupe II et de pontages dans le groupe I. Un shunt a été utilisé dans 16,3 % des cas dans le groupe I et dans 8,4 % dans le groupe II. Les complications liées à l’utilisation du shunt et les incidents peropératoires observés sous anesthésie loco-régionale ont été détaillés. Il y a eu 6 cas de conversion d’anesthésie loco-régionale en anesthésie générale. La durée médiane de clampage a été plus longue dans le groupe II (30 min vs 25 min). Le taux de complications cardiaques a été similaire dans les deux groupes, notamment le taux de décès d’origine cardiaque (0,6 %). Il y a eu davantage de complications pulmonaires ou diverses dans le groupe I. Les complications neurologiques ont été plus fréquentes dans le groupe I, notamment les accidents vasculaires cérébraux mortels (1 % vs 0 %). Les taux cumulés de mortalité/morbidité neurologique ont été 3,1 % et 1,5 % respectivement mais la rareté de ces complications fait que la différence reste au-dessous du seuil de significativité. Ces résultats, en accord avec ceux de la littérature, confirment la supériorité de l'anesthésie loco-régionale sur l’anesthésie générale en chirurgie carotidienne. Le taux de mortalité/morbidité neurologique ne dépasse pas 2 %. La chirurgie sous anesthésie loco-régionale reste la technique de choix tant que les autres techniques et notamment le traitement endovasculaire n’ont pas démontré leur supériorité.

La chirurgie artérielle - née au milieu du siècle dernier - se développa lentement au début pour exploser vers 1970. En cette époque de conquête, chacun essayait d'appliquer toutes les techniques à tous les sites artériels avec plus ou moins de succès. En 1978 le GTCHU et l'AFC dénoncèrent l'anarchie des études chirurgicales et préconisèrent d'organiser des filières spécialisées joignant l'enseignement théorique à la formation pratique. Dans ce contexte, l'individualisation de la filière de chirurgie vasculaire parut nécessaire. Furent créés successivement la Société de Chirurgie Vasculaire, le Collège de Chirurgie Vasculaire et un syndicat. Le Collège a la mission d'organiser l'enseignement à l'échelon national. Les structures administratives suivirent. Les années 1980 furent marquées par la multiplication des services de chirurgie vasculaire, la mise sur le marché de chirurgiens vasculaires bien formés à cette discipline et la montée en puissance de la recherche. Il y eut de nombreux progrès techniques et l'endovasculaire trouva sa place progressivement dans tous les services de Chirurgie Vasculaire. Plus récemment, la vidéo chirurgie a fait une timide apparition. Comme pour toutes les spécialités, la qualité du service rendu à la population dépend de la qualité des indications et de celle des résultats. Les premières se sont améliorées progressivement lorsque furent connus les résultats des grandes études multicentriques randomisées, qui restent trop peu nombreuses. Si certaines opérations d'intérêt limité ont disparu, il y a encore en France trop d'opérations pour claudication intermittente quand un traitement médical suffirait, trop d'éveinages de saphènes encore saines et trop de pontages prothétiques quand des techniques comportant moins de risques à court et à long terme pourraient être appliquées. Quant à l'optimisation des résultats, elle implique que chaque chirurgien fasse annuellement un autocontrôle pour se comparer aux standards publiés dans la littérature scientifique et améliorer les résultats insuffisants. L'apparition de techniques nouvelles et les modifications des conditions de travail nécessitent une éternelle vigilance.

Objectifs. Les cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire (CTD) ne sont pas toujours bien opérés ou bien surveillés. L’une des raisons tient à l’absence de classification fiable quant aux risques évolutifs et simple d’utilisation. Sur la dizaine de classifications, aucune ne répond parfaitement à ces exigences faute de prendre en compte le taux de Thyroglobuline (Tg) malgré sa valeur pronostique universellement reconnue. L’objectif de cette étude est de montrer l’intérêt - pour guider tant le traitement que la durée et les modalités de la surveillance et de l’hormonothérapie frénatrice - d’une classification originale, nommée EXT-TG qui tient compte de l’extension lors de l’opération puis du taux de Tg au terme du traitement initial, c’est à dire après totalisation par l’Iode¹³¹ lorsque ce complément a été jugé nécessaire. Malades et méthodes. Une cohorte de 850 CTD opérés a été classée avec EXT-TG . La plupart ont eu une thyroïdectomie totale, une totalisation par l’iode radioactif, une surveillance et une hormonothérapie frénatrice dont les modalités et la durée ont été adaptées à la classe. Les patients dont la Tg en sevrage était inférieure à 10 µg/l au terme du traitement initial ont été classés en : classe 1 (microcancers, n=268), classe 2 (cancers intra-thyroïdiens, n=310) et classe 3 (CTD avec extension uniquement ganglionnaire, n=142). La classe 4 (n=130) a réuni les CTD avec du tissu tumoral cervical inextirpable et/ou des métastases à distance et/ou une Tg supérieure à 10 µg/l après la destruction des reliquats. Résultats. A 25 ans, les taux actuariels de décès cancer-dépendants dans les classes 1, 2, 3, et 4 ont été respectivement de 0%, 1,4%, 0% et 46,9% ; ceux de récidives (incluant celles qui, décelées devant l’élévation isolée de la Tg ou une fixation en scintigraphie, n’étaient pas décelables sur les imageries traditionnelles) de 3,6%, 3,8%, 5,3% et 44,5% ; et ceux de réopérations pour récidives cervicales de 3,8%, 2,4%, 3,4% et 23,7%. Ces différences font que les classes 1, 2 et 3 forment indiscutablement un groupe de « patients à faible risque (PFR)». Des récidives ont été observées jusqu’à 11 ans dans ce groupe et jusqu’à 18 ans en classe 4.
Discussion. EXT-TG correspond mieux aux risques évolutifs que TNM/UICC dans sa version actuelle et est facile à utiliser. Elle nécessite un classement temporaire après l’opération et un classement définitif à la fin du traitement initial pour tenir compte du taux de Tg - sans stimulation en cas de thyroïdectomie incomplète et en stimulation en cas de thyroïdectomie totale avec ou sans totalisation par l’iode¹³¹. Elle permet d’ajuster les modalités et la durée de la surveillance et de la freination : 15 ans pour le groupe PFR, 20 ans pour les CTD de classe 4 dont les paramètres sont normalisés et à vie pour les autres.
Conclusion. La classification EXT-TG étant fiable et d’utilisation facile, nous en recommandons l’utilisation devant tout CTD.