Séances ordinaires

La chirurgie peut utiliser les données fournies par la biologie moléculaire dans sa pratique courante. Les modifications quantitatives et qualitatives de l’ADN peuvent aider dans la décision d’un traitement adjuvant post-opératoire. Les indications thérapeutiques au cours de la polypose recto-colique familiale sont bien connues et le dépistage familial se fonde actuellement sur les altérations du chromosome 5. Enfin les syndromes d’HNPCC ou familles à cancer sans polypose peuvent maintenant être mises en évidence par des anomalies spécifiques. Les indications opératoires peuvent être singulièrement modifiées lorsque ces informations sont disponibles. Les problèmes éthiques soulevés par cette approche génétique doivent néanmoins tempérer l’enthousiasme scientifique.

Depuis plus de vingt ans, l'étude des altérations génétiques a permis de mieux comprendre l'histoire naturelle des cancers colo-rectaux. Ces altérations peuvent être de nature héréditaire ou acquise. Les indications thérapeutiques, qui sont principalement chirurgicales, restent essentiellement basées sur des données de l'imagerie et de l'histopathologie. Cependant, la connaissance de ces altérations génétiques devient indispensable au chirurgien pour guider, d'une part, la nature de ses rapports avec le patient et sa famille et d'autre part, pour déterminer avec précision l'extension du geste chirurgical et des éventuels traitements adjuvants.

Décrite par Mondor en 1939 dans les Mémoires de l'Académie de Chirurgie, le " phlébite en cordon de la paroi thoracique " survient après traumatisme de la paroi thoracique ou après traitement d'un cancer du sein. Sa description est claire mais sa physiopathologie et son traitement le sont moins. C'est à l'occasion d'échecs répétés des traitements classiques de phlébite que nous avons envisagé une autre cause dans la genèse de cette maladie. Toute agression sur les aponévroses de la paroi thoracique et sur la partie inférieure de l'aponévrose clavi-pectoro-axillaire cicatrise de façon rétractile. Il s'ensuit, surtout après curage axillaire, soit une gêne à l'abduction du bras voire même à l'extension de l'avant-bras, soit l'apparition du fameux cordon de la maladie de Mondor, les deux pouvant être associées. La rupture de cette bride par simple traction fait disparaître les symptômes en quelques secondes au prix d'une douleur aiguë mais brève, alors que héparine et anti agrégants plaquettaires restent sans effet. En conclusion, si la maladie de Mondor existe bien, elle est liée à une pathologie rétractile des aponévroses de la paroi thoracique plutôt qu'à une phlébite.

A l’occasion de la prise en charge d’une patiente porteuse d’une
mésentérite rétractile, les auteurs décrivent les difficultés qu’ils ont
rencontrées dans le diagnostic et le traitement de cette affection.
Cette pathologie abdominale impose un sacrifice étendu du grêle.
Son évolution est inconnue. Diverses étiologies ont été suggérées,
le reliquat textile d’une occlusion sur corps étranger ayant entraîné
une occlusion 3 ans auparavant pourrait, chez cette patiente, être
retenu comme mécanisme explicatif.

Sclerosing mesenteritis

A case of sclerosing mesenteritis is reported. The difficulties in
diagnosis and treatment of this disease are described. Extended
small bowel resection was necessary. Evolution of this disease is
unknown. Occlusion on a foreign body three years before could be
responsible in our patient.

La technique du ganglion sentinelle a été décrite pour les cancers du
sein en 1994 et elle est maintenant employée de façon quotidienne
dans la prise en charge des petits cancers du sein.
L’identification du ou des ganglions sentinelles se fait par la mise
en évidence des réseaux lymphatiques mammaires et de leur drainage
vers l’aisselle à l’aide d’une technique colorimétrique et/ou
isotopique. L’injection du « bleu patent » ou de l’isotope se fait soit
en péri-tumoral, soit en péri-aréolaire. Des travaux chirurgicaux ont
montré que, quel que soit le site d’injection, c’était le même groupe
ganglionnaire qui était identifié dans l’aisselle.
L’étude du drainage lymphatique du sein date du 19ème siècle.
Avant cette date les travaux des anciens anatomistes concernaient
peu la glande mammaire.
Celle-ci, en dehors de son aspect esthétique, préoccupait les médecins
principalement par la pathologie de la lactation. Même si la
reine Anne d’Autriche était traitée de son T IV par application de
fers rouges, le cancer du sein était peu décrit et son traitement mal
codifié jusqu'à la fin du 19ème.
Le dépistage, qui est devenu un programme de santé organisé, permet
de mettre en évidence des cancers du sein de plus en plus petits
pour lesquels le curage axillaire classique n’est plus justifié.
L’identification des réseaux lymphatiques du sein et leur drainage
vers un groupe privilégié, le groupe sentinelle, n’a fait que retrouver
les travaux anatomiques anciens en employant des colorants lymphotropes
actuels et en les utilisant in-vivo. C’est le mérite de ces
investigateurs d’avoir « réinventé » l’anatomie lymphatique dans le
but de réduire l’agressivité d’un geste chirurgical par ailleurs indispensable.

Lymphatic drainage of the mammary gland. Sentinel node biopsy revisited at the light of historical anatomical works

Sentinel node biopsy for breast cancer was described in 1994 and is
part of the daily treatment of small operable breast cancers.
Colorimetric and/or isotopic technique allows identification of
breast lymphatic network and its drainage towards the axilla. Periareolar
or peri-tumoral injection of the Isotope or patent blue were
demonstrated as injecting the same axillary node or group of nodes.
The anatomy of the breast lymphatic drainage was described in the
19th century and before Sappey’s description one can say that the
aesthetical and lactation diseases were the main concerns about the
breast.
Even though Queen Anne d’Autriche was treated with red iron for
her T IV, the treatment of breast cancer remained poorly described
until the end of the 19th century.
Screening programs allow the discovery of smaller and smaller
cancers in which the classical axillary dissection is no more useful.
Identification of breast lymphatic drainage rediscovered the ancients’
anatomical works with lymphotropic dye and isotopes which
can be used in vivo. The re-discovery of the anatomy by these authors
is very valuable and very useful for our patients

But : analyser la technique de plastie mammaire de réduction pour
les cancers du sein des quadrants inférieurs.
Patientes et méthodes : 60 patientes ont été opérées entre 1992 et
2003, l’âge moyen était de 53 ans (extrêmes : 34-75) par une double
équipe cancérologique et plastique dans le même temps opératoire
pour un cancer à l’union des quadrants inférieurs (T1-2, N0-1a, M0)
Toutes les patientes ont eu une plastie mammaire de réduction bilatérale
et un curage ganglionnaire homo-latéral dans le même temps
opératoire par une double équipe cancérologique et plastique. Une
irradiation était faite chez toutes les patientes avec une surimpression
chez 30% dans la zone de tumorectomie.
Résultats : La taille moyenne des cancers était de 17,5mm avec 10
patientes N+
Le poids moyen de la tumorectomie était de 220g (80-900). Il y a eu
une récidive locale à 3 ans .Le résultat esthétique était bon dans
75% des cas. Les séquelles de radiothérapie, induration, fibrose et
télangiectasies et la mauvaise qualité des cicatrices contro-latérales
étaient responsables des résultats moyens.
Conclusion : La plastie mammaire de réduction est une bonne technique
de prise en charge des cancers du sein des quadrants inférieurs.
Une double équipe, au prix d’une contrainte logistique, permet
une bonne prise en charge oncoplastique.

Aim: Evaluate bilateral reduction mammoplasty in the management
of breast cancer in the lower quadrants
Patients and methods: 60 patients were operated on between 1992
and 2003, mean age was 53 (ext: 34-75), by a double team of oncologists
and plastic surgeons during the same operative procedure,
for a cancer in the lower quadrants (T1-2, N0-1a, M0). Radiation
therapy was delivered to all patients with a boost in 30% of them.
Results: Mean cancer size was 17.5mm (with 10N+ patients). Mean
weight of the lumpectomy was 220g (80-900). There was one local
recurrence at three years. Cosmetic result was good in 75% of the
cases. Radiation side effects: fibrosis, induration and telangiectsias
and vicious cicatrisation on the contro-lateral breast were responsible
for the medium quality results.
Conclusion: Bilateral reduction mammoplasty is a good technique
for the management of cancers in the lower quadrants. A double
team, with a logistic organization, gives good oncoplastic results.

Les séquelles esthétiques après traitements conservateurs des cancers du sein sont fréquentes. Elles représentent dans la littérature entre 15 et 30 % des cas selon les séries, dont 3 à 5 % de forme grave. Avec 42000 cancers du sein traités en France par an, on doit s’attendre à une fourchette de 5 à 10 000 cas par an. L’importance de ces séquelles est très variable, et donc leurs traitements varient en fonction de l’importance de ces déformations post thérapeutiques. Nous avions pour habitude d’utiliser une classification en 3 stades, qui est devenu insuffisante et pas assez précise. En effet l’apport de nouvelles techniques chirurgicales (lipomodelage, plasties sur terrains irradiés .), ont permis d’améliorer la prise en charge de ces déformations mammaires secondaire au traitement des cancers du sein. Afin de rationaliser la prise en charge de ces déformations nous avons mis au point une nouvelle classification plus précise en 5 grades qui correspond plus précisément aux réalités du traitement de ces séquelles.
Classification des SETC
SETC de grade 1 : Il s’agit de malformations très modérées, secondaires le plus souvent à un manque de remodelage glandulaire après traitement conservateur. L’apparition des techniques de ré-injection de graisse ( lipomodelage ), a permis de simplifier le traitement de ces déformations, parfois associé à des reprises de cicatrice (plastie en Z, …)
SETC de grade 2 : Le sein traité garde une forme « normale », mais il existe une asymétrie de volume qui va nécessiter un geste sur le sein opposé afin de lui donner une forme et un volume conforme à ceux du sein traité : plastie mammaire unilatéral.
SETC de grade 3 : Identique au grade 2 (asymétrie) avec déformation du sein traité. Déformation qui nécessitera donc un geste de plastie bilatérale pour améliorer le résultat.
SETC de grade 4 : Dans ces cas, le remodelage du sein traité devient impossible sans l’apport d’un lambeau musculo-cutané partiel en « patch ». Il s’agit le plus souvent d’un lambeau de grand dorsal autologue et parfois d’un lambeau abdominal si un gros volume est nécessaire.
SETC de grade 5 : Il s’agit dans ce groupe des cas d’asymétrie majeure, avec des seins traités impossibles à mobiliser en raison d’une sclérose massive (« sein de marbre »). Dans ces cas, la seule solution est l’ablation du sein traité avec reconstruction mammaire immédiate par un lambeau autologue de grand dorsal ou de grand droit de l’abdomen .
Cette classification permet de mieux adapter le traitement de ces SETC en fonction de la déformation
Bien sur la situation est la plus délicate dans les grade 3 en raison de geste de remodelage sur un sein irradié (précaution et modération du geste chirurgicale).
Insistons sur le rôle majeur du traitement préventif de ces séquelles par un savoir faire adapter à cette chirurgie (cicatrices adaptées, lambeau glandulaire de comblement, gestes d’oncoplastie, ….)

De janvier 1991 à décembre 2004, 4127 patients avec un mélanome de la choroïde ont été traités à Curie. 819 ont développé des métastases hépatiques et 255 ont été opérés de leur foie.
Une résection R0 n’a été possible que chez 76 d’entre eux et un cathéter intra artériel a été inséré chez 135 patients.
Lorsqu’une résection R0 était possible, elle permettait un doublement du temps de survie à 28 mois contre 16 et 10 mois pour les résections R1 et R2 respectivement.
La survie était liée de façon significative au délai coulé entre le traitement de la maladie primitive et la survenue des métastases.
L’existence d’une « miliaire » tumorale était présente dès q’il existait plus de 4 métastases à l’imagerie pré opératoire et rendait toute tentative de traitement R0 illusoire
Actuellement il n’existe pas d’autre traitement efficace dans les métastases hépatiques du mélanome choroïdien que le traitement chirurgical.
Les progrès de la génomique permettent de sélectionner au mieux les patients chez qui un suivi attentif permet un dépistage précoce de ces métastases.