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Les auteurs rapportent 2 observations similaires de traumatismes complexes de la face dorsale de la main traités de façon globale en urgence. Ils discutent les modalités thérapeutiques face à de telles lésions.
Résultats fonctionnels à long terme des réimplantations de mains ( à propos de 8 observations).
8 patients ont bénéficié d'une réimplantation de la main entre 1977 et 1995. L'âge moyen des blessés ( 6 hommes , 2 femmes) était de 31 ans (20-47 ans). L'amputation intéressait la main dominante une fois sur deux. Dans 2 observations, il s'agissait d'un mécanisme par écrasement, dans les autres cas la plaie était franche ; l'amputation siégeait respectivement deux fois au niveau des métacarpiens, du carpe, du poignet et au quart inférieur de l'avant bras. La durée moyenne d'arrêt de travail a été de 16 mois (3 mois à 2 ans) ; le taux d' IPP s'échelonne de 45 % à 65 %. Le recul moyen de la révision est de 11 ans (2 à 20 ans). Dans le territoire sensitif du nerf médian du nerf cubital, une sensibilité discriminative est présente 5 fois, au toucher 3 fois. Tous les patients sauf un ont récupéré une bonne mobilité en flexion et extension des doigts longs. En revanche la récupération de la fonction des muscles intrinsèques est médiocre ou nulle. La force globale de la main est limitée : 10 % à 60 % par rapport au côté sain. Sur le plan professionnel 1 patient a repris le même travail, un second avec un poste aménagé à mi temps, les 6 autres ont bénéficié d'un reclassement professionnel. Au total les patients ont récupéré une fonction utile au niveau de leur main réimplantée, dans leurs activités quotidiennes, de loisirs et professionnelles.
La greffe de peau dans les localisations au niveau de l'auriculaire.
L'auteur réalise de façon systématique en première intention une dermofasciectomie chez les patients âgés de moins de 60 ans, présentant une maladie de Dupuytren au niveau de l'auriculaire. En effet à ce niveau, le pronostic fonctionnel est le moins satisfaisant et le pourcentage de récidive élevé. L'excision cutanée intéresse toujours les téguments en regard de l'articulation interphalangienne proximale pour prévenir une rétraction articulaire à ce niveau en cas de récidive. Le recouvrement a été réalisé soit par greffe de peau totale soit par greffe de peau mince. L'auteur compare les avantages et les inconvénients de ces deux types de greffes.
Traumatismes complexes de jambe : stratégie thérapeutique.
La voie postérieure, longitudinale et para-soléaire interne, de jambe : technique et indications. Posterior longitudinal medial para sural approach of the leg.
Techniques - indications.
En matière d’ostéosynthèse, les chirurgiens ont toujours privilégié les voies d’abord antérieures de la jambe, qui ont pour elles une apparente simplicité. D’autre part, au niveau de la moitié proximale, on ne dispose pas de voie postérieure permettant, à la fois, l’exposition des pédicules vasculo-nerveux et du tibia. En effet, la médiane postérieure élargie de Fiolle et Delmas ne permet pas la mise en évidence du squelette. Technique : Le blessé est opéré en décubitus ventral strict, sans changement ultérieur de position. Des considérations anatomiques montrent qu’il faut décaler l’incision longitudinalement en dedans. Elle peut être prolongée jusqu'au creux poplité, ou la cheville. Après avoir dissocié les gastrocnémiens, au lieu de diviser longitudinalement le muscle soléaire, on désinsère son chef tibial, sur le bord interne de cet os, et par rapport à la ligne oblique du tibia. On peut alors ruginer la face postérieure du tibia et prolonger l’abord sous le poplité d’une part, le long fléchisseur des orteils et le jambier postérieur d’autre part (plan profond). Cet accès permet l’ostéosynthèse, à l’aide de plaques en T de fractures épiphysométaphysaires, qui constituent l’indication principale. Puis on sépare le muscle soléaire des muscles du plan profond, qui viennent d’être désinsérés, en bloc, de la ligne oblique du tibia. On ouvre ainsi la coulée vasculo-nerveuse, dont les éléments sont déjà apparents, en amont de l’arcade du soléaire. On peut alors réparer l’axe artériel, éventuellement lésé. Indications : il faut distinguer les cas aigus et chroniques : D’une part, les fractures récentes, ouvertes ou potentiellement ouvertes, avec ou sans ischémie, justifiant ou non un lambeau libre, qu’on peut, judicieusement brancher, à la manière d’Arnez, sur les vaisseaux postérieurs. D’autre part, il peut s’agir de fractures anciennes, où la face antérieure de la jambe ne peut être traversée, sans risque de nécrose cutanée. Il faut alors, impérativement utiliser notre voie. Les indications en urgence restent exceptionnelles, compte tenu des possibilités de l’enclouage centro-médullaire à foyer fermé, des fractures plus distales, et de la fréquence des prises en charge secondaires. Aussi, seulement trois observations sont présentées. Par contre les dissections, en laboratoire, ont été nombreuses.
Posterior longitudinal medial para sural approach of the leg.
Techniques - indications.
The medial longitudinal posterior approach of the leg (Farabeuf, Fiolle et Delmas) was described to reach the posterior vessels and nerves, while the proposed approach, presented here, simultaneously exposes both vascular-nervous pedicle and tibia. Technique : The entire operation is conducted in ventral decubitus, with no change in position of the patient. The cutaneous incision is more medial, respects the lesser saphenous vein, and peroneal communicating nerve. The gastrocnemii muscles are dissociated. The soleus muscle is not divided longitudinally, but reclined, thanks to the desinsertion of the medial head. In addition, the rugination of the deep muscular plane allows the simultaneous exposure of the tibia and vascular-nervous pedicles, present near the tibial extremity, complicated by ischemia (aclasical eventuality). Indications: A distinction must be made between acute and chronic situations. It may be a question of proximal third, open or closed fractures, wherein any previous approach might risk resulting in tegumentary necrosis, while the fracture is too highly located to allow intramedullary nailing. Major damage of soft tissues often requires a free flap. Vascular repair is performed as soon as the skeleton is stabilized by the use of an epiphyso-metaphyseal T plate. Undesired but inevitable, the situation of these acute conditions takes into consideration the cases where the skeleton is correctly set and immobilized by external fixation, whereas the vessels are healthy. At this stage, a free flap covering is required, the reason for transfer. Our approach is then compatible with the Arnez artifice, which apposes the free flap on the anterior face, and fixes it behind (other team). Consequently, the free flap pedicle has a sagittal passage. Three observations of this exceptional technique are presented. Numerous dissections have been performed at the Laboratory of Anatomy.
Traitement de l’arthrose radio-scaphoïdienne par résection proximale du scaphoïde et autogreffe ostéocartilagineuse costale Treatment of radioscaphoid osteoarthritis by proximal resection
of the scaphoid with osteocartilaginous rib graft
L’arthrose radioscaphoïdienne est habituellement une complication de la pseudarthrose du scaphoïde ou des disjonctions scapholunaires chroniques. Face aux techniques chirurgicales classiques proposées pour cette lésion dégénérative, les auteurs présentent une technique originale de reconstruction : la résection partielle proximale du scaphoïde associée à une interposition d’un « spacer » biologique constitué par un greffon ostéocartilagineux prélevé au dépend d’une côte. Le but de cette étude est de présenter les modalités techniques de cette intervention et de rapporter les résultats préliminaires obtenus chez 18 patients, atteints d’arthrose radio-carpienne. Nous avons réalisé une étude rétrospective chez 18 patients opérés de 1994 à 2004 d’une arthrose radio-scaphoïdienne débutante compliquant dans 12 cas une pseudarthrose du scaphoïde et dans 6 cas une disjonction scapho-lunaire chronique. La technique opératoire était une résection partielle proximale du scaphoïde associée à une interposition d’un greffon ostéocartilagineux prélevé au dépend d’une côte. L’examen clinique à la dernière révision étudiait la douleur, la mobilité, la force de la poigne, l’activité des patients et leur satisfaction. Une étude radiologique permettait d’évaluer le délai de consolidation radiologique et une étude IRM la vitalité du greffon ostéo-cartilagineux. Le recul moyen lors de la dernière révision était de 4,1 ans. L’examen clinique donnait 15 résultats excellents ou bons, 2 moyens et 1 échec de la méthode (luxation du greffon). Tous les patients étaient satisfaits ou très satisfaits sauf un (échec). La consolidation radiologique était acquise à 3 mois dans 17 cas. Quatre patients avaient bénéficié d’une IRM à 13 mois et ne montraient dans tous les cas aucun signe de nécrose, une consolidation à l’interface greffonscaphoïde. Face aux arthrodèses partielles du carpe et aux résections de la première rangée du carpe, cette technique palliative tente de reconstruire le pôle proximal du scaphoïde carpien dans les stades précoces de l’arthrose radio-scaphoïdienne. Comme pour les arthroplasties par implants de scaphoïdes, nous recherchons à travers celle-ci, à redonner une hauteur satisfaisante au scaphoïde, en interposant après résection de ses ¾ proximaux un spacer biologique. Les résultats de cette technique sont encourageants mais doivent être nuancés car notre série est courte et le recul moyen insuffisant.
Treatment of radioscaphoid osteoarthritis by proximal resection
of the scaphoid with osteocartilaginous rib graft
Radioscaphoid osteoarthritis is usually a complication of scaphoid pseudarthrosis or chronic scapholunate disjunction. As an alternative to the classical surgical techniques used for this lesion, we propose a novel reconstruction method consisting in partial proximal resection of the scaphoid associated with interposition of a biological spacer composed of an osteocartilaginous rib graft. The purpose of this study was to present the technical aspects of this procedure and to report preliminary results in eighteen patients with radioscaphoid osteoarthritis. We performed a retrospective analysis of eighteen patients who underwent surgery from 1994 to 2004 for early-stage of radioscaphoid osteoarthritis with scaphoid nonunion in twelve and chronic scapholunate disjunction in eight. The procedure consisted in partial resection of the proximal portion of the scaphoid and insertion of an osteocartilaginous autograft harvested from a rib. Outcome was based on the clinical results (pain, motion, grip force, activity) and patient’s satisfaction. Bone healing was measured with plain-x-rays and vitality of the osteocartilaginous graft with MRI. Mean follow-up was 4,1 years. Clinical outcome was considered excellent or good in fifteen patients, fair in two and poor in one (graft dislocation). All patients were satisfied or very satisfied except one (one failure). Radiological healing was achieved at three months in nine patients. Four patients underwent an MRI examination at thirteen months which demonstrated, in all patients: no sign of necrosis, healing of the graft-scaphoid interface. Compared with partial carpal arthrodesis and resection of the first row of the carpus, this palliative technique can be used to reconstruct the proximal portion of the carpal scaphoid with early-stage radioscaphoid osteoarthritis. As for arthroplasty or scaphoid implants, our goal was to achieve a satisfactory scaphoid height using a biological spacer after resection of the proximal ¾ of the bone. The results of this technique are encouraging but must be examined with precaution due to the small number of patients and the short follow-up to date.
Reconstruction des pertes de substance tégumentaires de jambe par lambeaux libres
Les auteurs rapportent 59 cas (56 patients) de reconstruction de pertes de substance extensives post-traumatiques de la jambe par lambeaux libres opérés de 1978 à 2009. L’âge moyen des blessés était de 37, 3 ans (16 à 84 ans). On retrouve 46 hommes et 10 femmes. Les lambeaux libres furent utilisés en urgence dans 15 cas pour couvrir principalement des fractures ouvertes de jambes IIIb de Gustilo et à distance du traumatisme dans 44 cas chez les patients adressés le plus souvent en secondaire dans le service pour couvrir le tibia exposé, siège fréquemment d’une ostéite chronique avec ou sans perte de substance osseuse. Concernant le type de lambeaux libres, il s’agissait de lambeau de grand dorsal dans 31 cas, d’Epiploon dans 12 cas (milieu septique) ; de lambeau de Gracilis dans 6 fois, de grand dentelé dans 4 cas. On note 1 lambeau de jumeau interne, 2 lambeaux composite de péroné- ½ soléaire externe, 1 lambeau composite ostéo-musculo-cutané inguinal, 1 membre banque et 1 lambeau cutanéo-graisseux inguinal. On dénombre 12 échecs de lambeau libre : 1 en urgence et 11 en secondaire. Les auteurs analysent les résultats (complications, délai de consolidation) en fonction du délai de couverture. Ils retrouvent ainsi un taux d’infection nul quand le geste de couverture est réalisé dans le même temps opératoire que l’ostéosynthèse, alors qu’il passe à 61,4 % quand il est réalisé ultérieurement.Le délai de consolidation est proche de celui d’une fracture fermée lorsque la couverture est immédiate (5 mois ½), alors qu’il est allongé (9 mois ½) quand elle est différée.
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Symétrisation immédiate au cours de la reconstruction mammaire unilatérale différée par DIEP Simultaneous Contralateral Breast Symmetry Procedure with Unilateral Breast Reconstruction using DIEP Flaps
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Introduction : Au décours d’une reconstruction mammaire unilatérale, un geste de symétrisation est souvent proposé au niveau du sein controlatéral. Nous présentons l’intérêt de la réalisation de la symétrisation immédiate au décours d’une reconstruction unilatérale différé par DIEP. Méthode : 33 patientes consécutives, d’âge moyen 52,1 ans, ont bénéficié d’une reconstruction mammaire différée unilatérale par DIEP avec symétrisation immédiate et 2 patientes d’une symétrisation différée. Une reconstruction mammaire en un temps correspond à une reconstruction mammaire avec une seule anesthésie générale sans exclure les possibilités de retouche sous anesthésie locale. Résultats : 24 patients (73 %) ont eu une reconstruction mammaire en un temps et 7 patients (24 %) ont dû avoir recours à une anesthésie générale supplémentaire et 1 patient à deux anesthésies générales supplémentaires. Dans 4 cas, une anesthésie générale était liée à une complication. La durée opératoire moyenne était de 485 minutes. Conclusion : Lorsque la symétrisation est envisagée au décours d’une reconstruction mammaire unilatérale par DIEP, la symétrisation immédiate permet d’éviter une seconde anesthésie générale dans plus de 70 % des cas.
Simultaneous Contralateral Breast Symmetry Procedure with Unilateral Breast Reconstruction using DIEP Flaps
Background: After unilateral breast reconstruction, a procedure on the contralateral breast is often needed to achieve symmetry. We present a single surgeon's experience with performing contralateral symmetry procedures simultaneously with DIEP flap. Methods: We evaluated 33 consecutive patients (mean age, 52.1 years) who underwent DIEP flap unilateral breast reconstruction and a simultaneous contralateral breast procedure performed and 2 patients with delayed contralateral symmetry procedures. A single-stage breast cancer reconstruction is successful if after the original reconstruction, no correction for revision of breast mound, or contralateral breast procedures are performed, under general anesthetic, to complete the reconstruction. Results: In 24 patients (73%), breast reconstruction was completed after a single stage with one general anesthetic, and in 8 patients (24 %), revisions were performed with two general anesthetic (7 patients) and three general anesthetic in one case. Reconstructions requiring more than one general anesthetic were due to 4 of 39 (10%) postoperative complications. Mean operating time was 485 minutes. Conclusions: For patients who need contralateral reduction mammoplasty or mastopexy for symmetry, performing these procedures and breast reconstruction simultaneously facilitates single-stage breast reconstruction in most patients.
Le traitement tout en un temps en urgence des fractures ouvertes de jambe type III - Commentateur : Eric BEY (Percy, Clamart)
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Les auteurs rapportent leur stratégie dans la prise en charge en urgence des fractures ouvertes de jambe type III de Cauchoix et Duparc (type IIIb de Gustilo), associées ou non à une perte de substance osseuse, à propos de 41 cas. Celle-ci associe en urgence vraie (dans les heures suivant le traumatisme) le parage, la stabilisation interne du squelette par enclouage verrouillé chaque fois que possible sinon par plaque, une greffe osseuse iliaque si nécessaire, enfin la couverture par un lambeau musculaire libre, pédiculé, en fonction de l’importance de la perte de substance tégumentaire. Série : 41 patients opérés entre 1986 et 2015 ont été analysés : - l’âge moyen était de 39,5 ans (16-80 ans) - il y avait 36 hommes et 5 femmes - le bilan radiographique montrait 7 fractures comminutives avec perte de substance osseuse et 34 fractures simples (ou avec 3ème fragment) ; un parage large fut réalisé en urgence sans ré-opération - la stabilisation du tibia fut réalisée par un enclouage centro-médullaire verrouillé dans 37 cas (alésage modéré, diamètre du clou 10 mm), par plaque dans 4 cas (régions métaphysaires) dans les 6 à 10 heures après le traumatisme. Une greffe osseuse iliaque fut nécessaire dans 6 cas ; 5 fois en urgence. La couverture du foyer de fracture contemporaine de l’enclouage (et de la greffe osseuse éventuelle) fut réalisée par lambeau musculaire pédiculé dans 28 cas, par lambeau musculaire libre dans 15 cas. Résultats : Les auteurs ont déploré 1 échec de lambeau libre et 6 échecs de lambeau pédiculé. Les fractures couvertes par lambeau libre ont toutes évolué favorablement (consolidation per primam) sauf dans 1 cas compliqué d’une ostéite après consolidation. Les échecs de lambeau pédiculé furent à l’origine de 4 pseudarthroses septiques, 1 ostéite, 1 pseudarthrose.
La durée moyenne de consolidation a été de 8,4 mois (3-29 mois) Les fractures couvertes par lambeau libre ont consolidé dans un délai de 6,1 mois (3-10 mois) et de 7,6 mois (5-14 mois) en cas de greffe osseuse. Les fractures couvertes par lambeau pédiculé ont consolidé en 8,9 mois (3-29 mois). Au plan fonctionnel, on note 3 cals vicieux modérés, 3 raccourcissements (inférieurs à 3 mm) ne nécessitant pas de ré-opération. La mobilité de la cheville (patients revus à distance) était normale dans 10 cas et légèrement réduite dans 16 cas.
Cette stratégie thérapeutique réduit le temps de consolidation, le taux d’infections, le nombre d’opérations. Elle est garante d’un bon résultat fonctionnel et d’une réinsertion socio-professionnelle précoce. Elle nécessite une disponibilité des équipes chirurgicales 24 H/24 H,associant chirurgiens orthopédiques et chirurgiens plasticiens, rompus aux techniques de microchirurgie.