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Communications de VILLEMOT JP
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Depuis 40 ans la chirurgie coronaire a été en constante évolution afin d’apporter la meilleure solution thérapeutique à la maladie coronaire et à ses conséquences directes, les cardiopathies ischémiques, qui sont l’une des premières causes de mortalité en France. Les pontages aorto-coronaires constituent la base de cette activité chirurgicale ; ils sont préférentiellement réalisés avec des greffons artériels : les mammaires internes gauche et droite qui sont devenues, preuves scientifiques à l’appui, le « Gold standard » de la revascularisation coronaire et seule thérapeutique améliorant la survie des patients à distance (10-20 ans). Le développement constant et sans limite des procédures endoluminales coronaires, des dilatations, de l’utilisation des stents nus, des stents « actifs » a modifié en profondeur le profil des patients adressés pour chirurgie ; ils sont devenus plus âgés, sont souvent déjà dilatés ou stentés plusieurs fois avec des fonctions ventriculaires gauches altérées et porteurs de comorbidités sévères. La chirurgie coronaire a dû s’adapter en développant des procédures de chirurgie à « cœur battant » afin de réduire l’effet de la circulation extra corporelle et par ailleurs en faisant appel à des techniques d’anesthésie et de réanimation adaptées à ce type de patients. Une approche combinée associant procédure endoluminale et chirurgie coronaire est aujourd’hui proposée à nos patients. Parallèlement aux pontages, la chirurgie coronaire fait aussi appel à des procédures dites d’endartériectomie ou d’angioplastie, chirurgie permettant la reconstruction du lit artériel coronaire. La chirurgie coronaire bénéficie également des évolutions mini-invasives. Depuis peu, en complément de la chirurgie coronaire, la thérapie cellulaire cardiaque visant à traiter les zones d’infarctus peut être proposée, technique source de beaucoup d’espoirs. La chirurgie coronaire réalisée avec les artères mammaires internes, greffons bio-actifs par excellence, reste la thérapeutique de référence pour traiter la maladie coronaire.
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La coronarographie sélective mise au point par Mason SONES détermina l’essor de la chirurgie coronarienne directe à la CLEVELAND CLINIC sous l’égide de Donald EFFLER et de René FAVALORO à partir de 1967 : endartériectomies puis pontages aorto-coronariens veineux saphènes. Moins de 3 ans plus tard GREEN proposait les anastomoses mammaro-coronariennes (AMC). Ces AMC mirent prés de 10 ans avant de s’imposer comme méthode de choix pour traiter l’ischémie myocardique. Les raisons de leur invention et du retard de leur reconnaissance sont analysées. Dans les années 1985-1990 les AMC deviennent le modèle des pontages artériels avantageusement comparés aux pontages veineux : les greffons artériels pour ponter les coronaires sont utilisés selon des modalités assez variées : artères pariétales ou viscérales, pédiculées ou greffons libres, AMC gauche ou double AMC droite et gauche, anastomoses terminales ou séquentielles, chirurgie sous cardioplégie ou chirurgie à cœur battant, thorax ouvert ou coeliochirurgie, etc …. Confirmant depuis 40 ans leurs excellents résultats en terme de performances hémodynamiques comme en terme de survie au long cours et d’absence de complications intercurrentes, les AMC sont confrontées depuis plus de 20 ans aux résultats au long cours des angioplasties percutanées avec pose de stents. Le recul dont nous disposons en 2011 doit permettre de préciser les indications actuelles des AMC.
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