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Le but de cette étude a été d’évaluer par une enquête rétrospective multicentrique portant sur 275 cas, les résultats de la splénectomie laparoscopique pour maladies hématologiques. La splénectomie laparoscopique constitue une alternative fiable à la splénectomie conventionnelle dans certaines maladies hématologiques, en particulier le purpura thrombopénique idiopathique et les anémies hémolytiques. Elle a comme avantage des suites opératoires plus simples, une morbidité plus faible, une durée d’hospitalisation plus courte et une reprise d’activité plus précoce. Les limites de cette méthode dépendent de l’expérience de l’opérateur, de la taille de la rate, de la nature de la maladie à traiter, et de l’état du patient notamment son obésité.
Traitement laparoscopique des tumeurs conjonctives bénignes de l'estomac: expérience de la SFCL (à propos de 65 cas).
But de l'étude : Le traitement chirurgical des tumeurs bénignes de l'estomac consiste en une exérèse complète de la lésion (sans rupture tumorale) avec des marges de résection saines. Le but de cette étude était d' étudier la faisabilité et les résultats de l'approche laparoscopique de ces lésions. Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective multicentrique (20 centres) a porté sur 65 patients opérés sous laparoscopie d'une tumeur conjonctive bénigne de l'estomac. Il s'agissait de 31 hommes, 34 femmes d'âge moyen de 57 ans (ext :23-85 ans). Cinquante six patients étaient symptomatiques alors que dans 9 cas, la lésion était de découverte fortuite (6 fois lors d'une fibroscopie, 3 fois lors d'une intervention chirurgicale). La tumeur siégeait au niveau du cardia dans 3 cas, au niveau de la petite courbure dans 8 cas, sur la grosse tubérosité dans 9 cas, à la partie moyenne de l'estomac dans 29 cas et sur l'antre dans 16 cas. Vingt trois tumeurs étaient développées sur la face postérieure de l'estomac. La taille moyenne de la tumeur était de 3,8 cm (ext :1,5-10 cm). Résultats : L'intervention a été menée sous laparoscopie exclusivechez 52 patients avec soit excision à la demande puis suture manuelle ou mécanique de l'estomac, soit excision à estomac fermé par application de pinces endoGIA. Elle a nécessité une mini-laparotomie dans 2 cas pour gastrectomie coelio-assistée et a été convertie en laparotomie dans 11 cas en raison de difficultés de repérage de la lésion (n=5), de difficultés techniques (n=4) ou par sécurité (n=2). L'intervention a duré en moyenne 108 min (ext :45-220). Il n'y a eu aucune mortalité postopératoire. Deux patients ont dû être réopérés pour hémorragie sur la tranche de suture gastrique. La durée moyenne de séjour postopératoire a été de 6,5 jours (ext :2-15). A distance, un patient a eu une récidive ayant justifié une exérèse laparoscopique itérative. L'examen histologique définitif a trouvé 23 tumeurs stromales, 15 léiomyomes, 12 schwannomes et 15 tumeurs diverses. Conclusion : Les tumeurs conjonctives bénignes de l'estomac peuvent être habituellement traités par une exérèse gastrique laparoscopique atypique avec d'excellents résultats. La localisation de la lésion (face postérieure, petite courbure) ou sa taille (petite ou très grande) peuvent cependant rendre difficiles le repérage et/ou l'exérèse de cette tumeur par laparoscopie.
Quels sont les avantages de l'utilisation du système robotique DA VINCI pour réaliser une surrénalectomie unilatérale ?
L'utilisation clinique des robots chirurgicaux est en cours d'évaluation. Nous rapportons dans ce travail notre expérience préliminaire de la surrénalectomie utilisant le système DA VINCI en comparant les résultats obtenus à ceux de l'abord laparoscopique conventionnel. Il s'agissait d'une étude rétrospective concernant tous les patients consécutifs opérés d'une surrénalectomie unilatérale par voie laparoscopique ou avec assistance robotique entre le 1er novembre 2000 et le 1er août 2003. Trente-trois patients ont bénéficié d'une surrénalectomie, 14 par voie laparoscopique et 19 par chirurgie robotisée. La durée moyenne de la surrénalectomie robotisée était plus longue que celle de la chirurgie conventionnelle (111 mn vs 83 mn - p = 0,057). La durée d'occupation de la salle opératoire était équivalente ainsi que le taux de conversion (7 %), le saignement postopératoire, la morbidité, la durée de reprise du transit, la durée d'hospitalisation et la durée d'arrêt de travail. Malgré l'absence de différences cliniquement évaluables, il est apparu à l'équipe chirurgicale que l'utilisation du robot DA VINCI facilitait considérablement la dissection. Dans ces conditions, nous pensons que la poursuite de l'utilisation du système DA VINCI paraît parfaitement justifiée et nous espérons que des évaluations ultérieures permettront de confirmer la validité de cette affirmation.
Cancer colique en occlusion. Place de l'intervention de Hartmann.
Quinze pour cent des cancers coliques sont opérés en occlusion. Lorsqu'il s'agit de cancers du côlon droit ou de côlon transverse l'attitude habituellement retenue est une colectomie droite plus ou moins élargie à gauche. Lorsqu'il s'agit de cancers coliques gauches plusieurs options chirurgicales peuvent être discutées, dont l'intervention de Hartmann. Sa place est cependant considérée comme réduite par la Conférence de Consensus de 1998. En 4 ans nous avons réalisé 79 interventions de type Hartmann, dont 29 pour cancer. Sept de ces tumeurs ont été opérées en urgence, 5 pour tumeurs perforées abcédées, et 2 pour occlusions mécaniques isolées. Ceci confirme la place limitée que nous accordons à cette indication dans la prise en charge d'un cancer colique gauche occlus. Elle est à l'origine d'une morbidité élevée, implique une intervention secondaire, qui, lorsqu'elle est réalisée, ce qui n'est pas toujours le cas, est elle-même source de complications non négligeables. Les avantages théoriques que constituent l'obtention de l'exérèse tumorale et l'absence d'anastomose dans le cadre d'une chirurgie d'urgence ne sont pas suffisants pour l'imposer face aux autres modalités de prise en charge, en dehors de situation particulières. L'intervention de Hartmann est un recours parfois utile, sinon nécessaire, mais les conclusions de la Conférence de Consensus de 1998 nous paraissent, sur ce point, toujours d'actualité.
Traitement laparoscopique du prolapsus rectal à l'aide du robot Da Vinci
La rectopexie au promontoire par abord coelioscopique pour traiter le prolapsus total du rectum reste un geste techniquement difficile. L'apport du système robotique Da-Vinci® pourrait faciliter la réalisation de ce geste. Nous rapportons notre expérience de l'utilisation de ce système robotique pour traiter le prolapsus total du rectum. Méthode : Entre juin 2002 et juin 2003, 6 patientes présentant un prolapsus total rectal ont bénéficié d'une rectopexie coelioscopique avec le système robotique Da-Vinci®. Les données opératoires incluant la durée opératoire, la durée de l'installation du système robotique et les complications étaient colligées de façon prospective. Les résultats anatomiques et fonctionnels étaient évalués lors de la consultation à 3 mois post-opératoires. Résultats : L'âge moyen des patientes était de 50 (extrêmes : 31-71) ans. Le prolapsus rectal a été traité soit par rectopexie prothétique au promontoire selon Orr-Loygue (2 cas), soit par rectopexie directe et sigmoïdectomie selon Frykman-Goldberg (4 cas). Une patiente (16%) a dû être convertie en laparotomie médiane pour une hémorragie d'une veine présacrée. La mortalité opératoire était nulle. La morbidité opératoire était marquée par une plaie rectale per-opératoire justifiant une suture sous robot et la réalisation d'une colostomie de protection. La durée opératoire moyenne était de 172 (extrêmes : 45-270) minutes. La durée moyenne d'installation du système robotique était de 30 (extrêmes : 10-60) minutes. La durée moyenne d'hospitalisation était de 7 jours. A trois mois, aucune patiente ne présentait de signe de récidive et elles étaient toutes satisfaites du résultat clinique et fonctionnel. Conclusion : Le système robotique Da-Vinci® permet de réaliser de façon fiable le traitement du prolapsus total du rectum et il apporte un confort opératoire nettement supérieur à celui de la coelioscopie traditionnelle.
Place de l’assistance robotique par le système Da Vinci en chirurgie digestive et endocrinienne en 2006
La réalisation de la première cholécystectomie par laparoscopie en 1987 par Philippe Mouret à Lyon a révolutionné la pratique chirurgicale en chirurgie viscérale. Actuellement de nombreuses interventions réalisées en chirurgie digestive et endocrinienne, il y a 20 ans par laparotomie le sont actuellement par laparoscopie avec une amélioration des suites opératoires démontrée dans de nombreuses indications par des études prospectives et/ou randomisées. Malgré tout, un certain nombre d’interventions sont difficiles voire très difficiles à réaliser en laparoscopie du fait des contraintes inhérentes à l’instrumentation et à l’ergonomie médiocre de cette technique. C’est pour ces raisons qu’il a été développé des systèmes facilitant la gestuelle et devant rendre plus facile la réalisation de certains gestes par laparoscopie. Le seul système utilisé en pratique courante est le système Da Vinci commercialisé par la firme Intuitive Surgical qui a vendu plus de 450 machines dans le monde dont seulement 9 en France . Le système Da Vinci est en fait un télémanipulateur comportant trois composants majeurs : premièrement la console, deuxièmement le chariot mobile de chirurgie qui constitue le robot proprement dit et troisièmement comme pour toute intervention de chirurgie laparoscopique, un chariot d’imagerie. Ses avantages essentiels sont la vision en 3 dimension, l’articulation intracorporelle des instruments, la démultiplication et la suppression des tremblements et une ergonomie parfaite avec un alignement du regard du chirurgien avec ses mains et l’extrémité des instruments. Ses inconvénients sont son encombrement important, son champ de travail réduit et le coût incluant le coût de la machine la maintenance et le coût des instruments. En chirurgie digestive et endocrinienne, la plupart des interventions ont été réalisées avec ce système. Nous ne disposons que de très peu d’études scientifiques de qualité permettant d’évaluer les avantages de l’utilisation du robot Da Vinci, la plupart étant des études de faisabilité. De notre expérience et de l’analyse de la littérature, il apparaît que l’on peut classer les interventions en 3 catégories suivant l’apport du système : - Les interventions où le robot n’apporte pas de bénéfice : cholécystectomies, cure de reflux gastro-oesophagien, colectomies - Les interventions où le robot apporte un bénéfice en facilitant ou en optimisant le geste : surrénalectomies, oesocardiomyotomie, chirurgie d’exérèse rectale, chirurgie des prolapsus pelviens, pancréatectomies caudales, oesophagectomies - Les interventions ou le robot est pratiquement indispensable : duodénopancréatectomies céphaliques, cure d’anévrysme d’artère viscérale par exemple Plus que les résultats incomplets des études actuelles, c’est l’utilisation régulière du système Da Vinci® qui nous convainc qu’il préfigure l’avenir de la chirurgie digestive et endocrinienne. Les inconvénients décrits ci-dessus vont obligatoirement disparaître car ils sont dépendants de progrès technologiques qui paraissent mineurs eu égard au développement actuel de la machine. Ces améliorations transformeront radicalement l’exercice chirurgical en chirurgie digestive et endocrinienne dans les 20 années à venir comme l’a fait la laparoscopie aux cours de ces 20 dernières années.
Évaluation prospective de la chirurgie robotique pour surrénalectomie
Introduction : La chirurgie robotique est actuellement de plus en plus utilisée depuis les cinq dernières années et a été proposée pour réaliser une surrénalectomie unilatérale. Cependant, la plupart des études actuelles de chirurgie robotique surrénalienne concernent peu de patients et sont rétrospectives. Le but de cette étude est de déterminer la courbe d’apprentissage et les facteurs qui influencent la durée opératoire ainsi que les coûts. Méthode : Une évaluation prospective de 100 patients consécutifs opérés d’une surrénalectomie unilatérale par voie trans péritonéale (système Da Vinci) entre novembre 2001 et novembre 2007. Une analyse uni et multi variée a été réalisée. Une analyse des coûts de la chirurgie robotique et laparoscopique pour réaliser une surrénalectomie unilatérale a aussi été réalisée. Résultats : Le temps opératoire moyen pour la chirurgie robotique est de 95 ± 27 minutes. L’anatomopathologie est un adénome de Conn (N = 39), un phéochromocytome (N = 24), un adénome non fonctionnel (N = 24), un adénome de Cushing (N = 11) et une lésion kystique (N = 2). La morbidité et la mortalité sont respectivement de 8 et de 0%. Le taux de conversion est de 5% (4 patients en chirurgie ouverte et un patient en chirurgie laparoscopique). La durée opératoire diminue de 9 minutes en moyenne entre les 50 premiers patients et les 50 derniers patients. Cette diminution de durée opératoire est plus importante pour les chirurgiens juniors (123 à 97 minutes, diminution de 21%) que pour les chirurgiens seniors (90 à 81 minutes, diminution de 9%) (P = 0,006). En analyse multi variée (régressions multiples), l’expérience du chirurgien (- 19 ; P < 0,0001), le niveau de formation de l’Interne (7,8 ; P < 0,0001) et la taille tumorale (3 ; P < 0,0001) sont des facteurs indépendants influençant la durée opératoire. L’index de masse corporelle et le type de tumeur ne modifient pas la durée opératoire. L’évaluation des coûts montrent que la chirurgie robotique est 2,3 fois plus chère que l’abord laparoscopique trans péritonéale (4155 versus 1799 euros). En conclusion : L’expérience du chirurgien, le niveau de formation de l’Interne et la taille de la tumeur sont des variables importantes pour la chirurgie surrénalienne robotique unilatérale. Ces variables doivent être prises en compte lorsque ce nouvel abord est évalué. Des études contrôlées doivent encore être réalisées pour montrer les avantages cliniques pertinents qui pourraient contrebalancer le surcoût.
Court-circuit gastrique totalement robotique : étude prospective de 150 patients
La chirurgie de l’obésité est devenue en 2011 un élément majeur de la prise en charge du syndrome métabolique. Plus de 20000 patients ont ainsi été opérés l'année dernière en France. Cette chirurgie assure une perte pondérale significative et durable chez les patients obèses morbides avec pour objectif de réduire la mortalité et la morbidité, essentiellement constituée par le diabète, l’apnée du sommeil, l’hypertension artérielle et les dyslipidémies. Le court-circuit gastrique, en plein essor grâce au progrès de la laparoscopie est une technique mixte, restrictive et mal absorptive dont les résultats sont validés . L’apport de la chirurgie robotique pour la réalisation de cette intervention n’a fait l’objet que de quelques publications. Le but de cette étude a été d'évaluer la faisabilité et la fiabilité de l’approche totalement robotisée des courts circuits gastriques Les données pré, per et postopératoires des patients opérés selon cette technique ont été recueillies prospectivement. Elles ont ensuite été analysées rétrospectivement Parmi 596 patients opérés d'une chirurgie bariatrique nous avons utilisé le système robotique da Vinci (DVSS) pour réalisation d'un court-circuit totalement robotique chez 154 patients (26%). Quatre patients ont été convertis (2,6%). La courbe d’apprentissage (nombre de patients pour obtenir une durée opératoire stable) du court-circuit totalement robotique a été estimée à 40 patients. La durée opératoire moyenne devenait alors inférieure à 2 heures. La mortalité était de 0,65% (décès d’un patient dans le groupe conversion et la morbidité de 22% et 12 patient ont été réopérés dans les 30 jours qui ont suivi la première intervention.. La durée moyenne de séjour était de 7,9 jours pour les patients non réopérés En conclusion, cette étude confirme la faisabilité et la fiabilité de la réalisation du court-circuit par approche totalement robotisée. Une étude comparant l’approche laparoscopique et l’approche totalement robotisée est en cours
La chirurgie thyroïdienne est peu agressive sur le plan physiologique, peu algique, peu hémorragique, et de durée courte puisqu’elle excède rarement 3 heures. Elle pourrait donc être candidate à une prise en charge ambulatoire. Cependant, il s’agit d’une chirurgie à risque avec une spécificité tout à fait remarquable puisqu’elle expose à des complications graves et d’évolution potentiellement rapide pouvant conduire, en l’absence de geste d’évacuation en extrême urgence, au décès du patient ou à une anoxie cérébrale irréversible par l’intermédiaire d’un hématome cervical compressif. En tant que société savante spécialisée, l’Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne (AFCE) se devait de répondre aux questions soulevées par ce type de pratique en proposant des recommandations fondées sur un état des lieux sur les pratiques chirurgicales en France, une revue de la littérature, une enquête auprès des membres de l’AFCE, et une recherche approfondie des risques médicolégaux.
Au terme de ce travail, l’AFCE a pu émettre un certain nombre de recommandations. La prise en charge de référence est une hospitalisation comportant au moins une nuit postopératoire. Cette hospitalisation peut cependant être de moins de 24 heures car le risque d’hématome cervical compressif au-delà de ce délai est exceptionnel. Une thyroïdectomie ambulatoire (retour au domicile le jour-même de l’intervention) est possible dans certaines conditions et chez des patients sélectionnés. En l’absence de critères prédictifs indiscutables de développement d’un hématome cervical compressif, tous les facteurs de risque décrits dans la littérature doivent être connus par le chirurgien et doivent constituer autant de contre-indications relatives. Ces facteurs de risques sont nombreux ; ils sont propres aux antécédents médicaux du patient, à la pathologie thyroïdienne opérée, à des éléments psycho-sociaux, au chirurgien lui-même et à l’organisation de la structure de soins où sera opéré le patient. Une prise en charge ambulatoire ne peut être proposée - à un patient motivé et informé, que par un chirurgien expérimenté ou une équipe entraînée, connaissant leur propres taux de complications et disposant d’une structure identifiée de chirurgie ambulatoire. Le chirurgien sera considéré comme le principal responsable en cas de complication ayant mis en jeu le pronostic vital ou le pronostic neurologique. Il doit donc s’assurer de la bonne information du patient et de ses proches, du respect des contre-indications, du bon déroulement de la chirurgie, de la surveillance postopératoire adaptée, et des conditions de sortie du patient. Cette prise en charge prend du temps et le chirurgien qui souhaite la proposer à son patient doit aménager son emploi du temps en conséquence.
Ces recommandations détaillées sont sous presse dans le Journal de Chirurgie Viscérale et sur le site de l’ANC. L’article intégral de chaque orateur sera publié prochainement dans e-Mémoires de l’Académie de Chirurgie http://www.biusante.parisdescartes.fr/acad-chirurgie/debut.htm
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L’approche robotique en chirurgie viscérale a pris son essor au début des années 2000. Nous avons réalisé depuis le 1er novembre 2001 plus de 1000 interventions assistées par le robot Da Vinci . La place de la chirurgie endocrinienne dans cette activité est de 25% incluant la chirurgie surrénalienne et des paragangliomes, la chirurgie du pancréas endocrine, la chirurgie thyroidienne et parathyroidienne De nombreuses études ont été publiées montrant la faisabilité de cette approche dans ces différentes pathologies. Il y a peu d’études comparatives de niveau I et la plupart des études comparatives montrent des résultats en terme de suites post-opératoires similaires. Par contre la plupart montre une durée opératoire et un cout supérieurs pour le robot . Dans certaines situations complexes le robot permet par contre de proposer un abord mini-invasif alors que l’approche laparoscopique conventionnel pourrait etre impossible, plus difficile ou plus morbide ( chirurgie du pheochromocytome, chirurgie du pancréas) Malgré l’absence d’études scientifiques de qualité, l’enthousiasme du public et des chirurgiens ainsi que la pression des industriels fait que cette technique est déjà validée alors que l’évaluation scientifique n’est pas terminée Les avantages concédés par le robot (vision 3D, articulation intra-corporelle, ergonomie) doivent inciter les chirurgiens a l’utiliser notamment dans les situations difficiles (volumineuses tumeurs surrénaliennes, pancréatectomies, parathyroides médiastinales) à l’instar des autres professions en souhaitant que les couts diminuent ce qui devrait le cas lorsque d’autres robots seront mis sur le marché.
Discussant E. Miraillé (Nantes)
Future certification en chirurgie robotique aux USA. Un avenir en France? Fundamentals of Robotic Surgery
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Objectif : Exposer le futur procédé de certification en chirurgie robotique développé aux USA. Background : Le nombre de robots installés de par le monde augmentant de manière exponentielle, se pose la question de l’apprentissage de la chirurgie robotique. L’absence de consensus national ou international dans ce domaine, a poussé les sociétés sa-vantes de chirurgie et le Ministère de la défense aux USA à développer un curriculum de certification en chirurgie robotique, à partir de 3 conférences de consensus : les « Fundamentals of Robotic Surgery ». Ils se composent d’un « online curriculum », visant à valider les connaissances théoriques (incluant un module de team training) et d’un modèle physique permettant de tester l’habileté chirurgicale: le Dôme. Méthode : La trame des connaissances basiques en chirurgie robotique a été déterminée par un panel d’experts internationaux. Vingt-cinq gestes jugés basiques en chirurgie robotique ont été identifiés. De ces 25 items, 7 exercices ont été créés afin de tester la dextérité chirurgicale: « Docking », « Ring Tower Transfer », « Knot Tying », « Suturing », « 4th Arm Cutting », « Puzzle Piece Dissection », et « Energy Dissection ». Ces exercices sont réunis autour d’un même dispositif appelé « Dôme ». Résultats: Basé sur un « Computer Aided Design » (CAD), différents prototypes de réalisme croissant ont été créés. Les modifications apportées visaient à améliorer la standardisation de l’outil et à diminuer les coûts. Une première étude de validation a ensuite été conduite. Conclusion : Nous présentons le processus de création des FRS, ainsi qu’une première étude conduite de manière concomitante, visant à valider la « face content et construct validity » du Dôme.
Fundamentals of Robotic Surgery
Élaboration d’un programme de formation pratique des internes pour le futur DES de chirurgie viscérale et digestive
Mini invasive versus open approach: D. Fuchs (15) Robotic versus laparoscopic Approach: Ugo Boggi (20) Acquisition of skills: the STAN institute in Nancy: L Bresler (Nancy) (15)
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