Séances ordinaires

Le prolapsus du rectum peut être traité soit par voie périnéale (procédé de Delorme ou résection selon Altemeier), soit par voie abdominale en ayant recours à une rectopexie, dont la modalité la plus répandue en France semble être celle au promontoire, à l’aide de bandelettes prothétiques (technique de Orr-Loygue). Les résultats de ce dernier procédé sont bien connus, s’agissant en particulier de l’abord laparotomique ; en revanche, ceux de la laparoscopie, notamment en raison de séries encore courtes et au recul limité , ne sont souvent que parcellaires. A propos d’une expérience de chirurgie laparoscopique colo-rectale portant sur 300 cas (1992-1999), dont 17 cas soit 6% concernaient une rectopexie promontorienne prothétique pour une procidence interne ou un prolapsus extériorisé du rectum, il nous a paru intéressant d’apporter notre contribution aussi bien sur les aspects chirurgicaux que fonctionnels, ces derniers étant d’autre part étayés par les données de la littérature.

Depuis quelques années la laparoscopie a pris une place croissante dans l’abord chirurgical des affections colo-rectales notamment pour les pathologies bénignes. L’expérience rapportée s’étend de janvier 1992 à décembre 1999 et regroupe 300 opérations laparoscopiques faites dans 75% des cas pour des affections bénignes composées surtout de sigmoïdites opérées à froid (47%), de résections segmentaires pour polype (13%), de prolapsus rectaux (6%), de maladie de Crohn iléo-caecale (3%) et dans 25% des cas pour des cancers du côlon. Cette étude a concerné principalement des résections coliques segmentaires droites ou gauches ainsi que des résections colo-rectales (88%), des rectopexies de type Orr-Loygue (5%) et plus rarement des colectomies subtotales ou amputations abdomino-périnéales. La durée moyenne de l’opération a été de 248 min et le taux global de conversion de 24%, celui-ci ayant été ramené à 15% depuis 1998. La morbidité postopératoire a été de 15,6%, notamment majorée en cas de conversion. Il n’y a pas eu de mortalité. Cette chirurgie va connaître un développement important d’où la nécessité d’une formation adéquate qui s’avère relativement longue.

Le but de cette étude a été d'étudier la morbidité et la mortalité postopératoires après lymphadénectomies étendues de type D2 lors des gastrectomies pour cancer avant d'initier une étude prospective randomisée concernant la validité des curages en terme de survie. -L'étude a porté sur 88 patients (57 hommes et 31 femmes, d'âge moyen 63,5 ans) opérés d'un cancer de l'estomac par gastrectomie partielle ou totale associée à un curage D2 de janvier 1993 à décembre 1997. Dix-sept pour cent des patients avaient un cancer proximal de l'estomac, 25 % un cancer du corps gastrique, et 53,5 % un cancer de l'antre. Soixante-dix gastrectomies totales ont été réalisées (79,5 %) et 18 gastrectomies subtotales.Quarante-cinq patients ont eu des suites opératoires simples et 43 ont eu des complications médicales : 34, chirurgicales : 22 ou médico-chirurgicales. Douze patients ont dû être réopérés, il y a eu 8 décès dans les suites opératoires. Une étude statistique des facteurs de risque de complications, de réinterventions et de décès a été réalisée par un test de CHI2 et un test de Fisher. Concernant les complications, seul un nombre d'opérations par opérateur inférieur ou égal à 3 est significatif (p=0,05) Pour les réinterventions sont significatifs un stade ASA > ou = 3 (p=0,03), un envahissement de la séreuse (p=0,02), une splénectomie et l'exérèse des organes voisins (p=0,05). Concernant les décès, seuls les antécédents pleuro-pulmonaires sont significatifs. En conclusion, la pratique d'une lymphadénectomie étendue de type D2 lors de gastrectomies pour cancer entraîne une morbidité accrue particulièrement concernant les complications pulmonaires et pancréatiques. La morbidité postopératoire est plus élevée chez les patients ayant une tumeur évoluée envahissant les organes voisins. La splénectomie augmente la morbidité postopératoire. Ces éléments doivent être pris en compte dans l'élaboration de critères d'inclusion des patients dans une étude prospective visant à étudier la validité des curages D2 dans la survie des patients opérés d'un cancer gastrique.

But de l'étude : Le but de cette étude était d'évaluer de façon prospective les résultats du traitement laparoscopique des hernies hiatales de grande taille comportant la mise en place d'une prothèse péri-hiatale.
Patients et méthode : De juin 1997 à avril 2001, 10 patients ont été inclus dans l'étude. Il s'agissait de 6 femmes et de 4 hommes ayant un âge moyen 67,3 ans (extrêmes : 48-79 ans ) et un indice de masse corporelle moyen de 25 (extrêmes : 23-28). Les examens préopératoires comportaient systématiquement un transit œso-gastro-duodénal et une endoscopie digestive. La manométrie œsophagienne et la pH métrie de 24 heures étaient réalisées uniquement en cas de suspicion de reflux acide. Il s'agissait d'une hernie hiatale mixte de type III dans 8 cas et d'une hernie par roulement de type II dans 2 cas. La taille moyenne de l'orifice hiatal mesurée en peropératoire était de 6,5 cm (5,5 - 8). L'opération consistait à disséquer l'hiatus œsophagien afin de réséquer le sac herniaire et redonner une longueur physiologique au segment abdominal de l'œsophage. Le critère de pose d'une prothèse était la présence d'un orifice hiatal dilaté, mesurant en peropératoire plus de 5 cm de diamètre. Les piliers du diaphragme étaient fermés en rétro-œsophagien et l'orifice hiatal était renforcé par une prothèse de 15x15cm, fendue en "trou de serrure" pour laisser le passage à l'œsophage. La confection d'une valve péri-œsophagienne anti-reflux complète ou partielle était systématique. Une fundoplicature complète a été réalisée dans 8 cas et une fundoplicature partielle postérieure dans 2 cas. Le matériel prothétique utilisé était du polypropylène dans 5 cas, du polyéthylène dans 2 cas, du PTFE dans 2 cas et dans un cas une prothèse "composite ".
Résultats : La durée opératoire moyenne était de 182 min (78-240). La morbidité postopératoire était une gastroplégie d'évolution rapidement favorable (1 cas). La mortalité était nulle. La durée d'hospitalisation était de 7,7 jours (5-12). Un transit œso-gastrique de contrôle était effectué systématiquement avant la sortie de l'hôpital, puis après un délai minimum de 1 an. Le recul moyen était de 24 mois (8-40). Aucun cas de récidive herniaire n'a été observé.
Conclusion : les hernies hiatales de grande taille avec une large dilatation de l'hiatus œsophagien peuvent être traitées avec efficacité par la pose d'une prothèse péri-hiatale par voie laparoscopique. Ce dispositif est susceptible de réduire le risque de récidive herniaire.

Sommes-nous en droit, en 2004, de proposer une colectomie laparoscopique
pour cancer ? Cette question est licite eu égard notamment
à trois points qui ont fait ou font encore l’objet de controverses,
à savoir : le respect des règles d’une exérèse carcinologique, le
risque de métastases péritonéales sur les orifices de trocarts, les
résultats en terme de récidive et de survie à 5 ans. Concernant les
deux premiers points, le premier est actuellement clarifié et le second
mieux explicité ; quant au troisième la réponse sera donnée
d’ici quelques années à l’issue de l’analyse des études prospectives
multicentriques internationales ; mais d’ores et déjà les résultats
intermédiaires semblent se révéler encourageants. Les arguments
sont donc de plus en plus concordants pour penser que la laparoscopie
pourrait être appliquée aux cancers du côlon, à la condition toutefois
que les chirurgiens aient une parfaite maîtrise de cette chirurgie
dont le pré-requis chirurgical est estimé à 30 opérations, d’où
l’intérêt de pratiquer dans un premier temps des colectomies pour
les affections bénignes, en l’occurrence les diverticulites sigmoïdiennes
et les polypes du côlon non résécables par voie endoscopique.

Laparoscopy and colon cancers : the arguments for and against.

Are we entitled, in 2004, to propose laparoscopic colect omy for
cancer? This question is licit if we consider three points which
made or are still the object of controversies, namely: respect of the
principles of an oncologic resection, risk of site port metastases,
results in terms of recurrence and 5-year survival.
Concerning the first two points, the first one is at present clarified
and the second better clarified; as for the third the answer will be
given before some years at the conclusion of the analysis of prospective
multicenter trials; but already intermediate results seem to
be encouraging. Arguments are thus more and more in favour of
laparoscopy applied to colon cancers, provided however that surgeons
have a perfect control of this approach, for which the prerequired
number of procedures is estimated at 30. Therefore laparoscopic
colectomies should first be practiced for benign conditions,
in this particular case diverticular disease and polyps of the colon
not resectable endoscopically.

La chirurgie colique d'urgence en un temps présente de nombreux avantages par rapport à celle qui est faite en deux, voire trois temps, dans la mesure où elle évite de cumuler les risques de chaque opération, réduit la durée de l'hospitalisation et diminue les coûts de santé. Parmi les procédés utilisés - colectomie sub-totale et endo-prothèse -, le lavage colique peropératoire a toute sa place. L'avantage du lavage colique peropératoire est notamment d'éviter de réséquer la partie droite du côlon qui est sain dans plus de 90 % des cas, de conserver l'effet freinateur de la valvule de Bauhin et de pallier les inconvénients d'une anastomose iléo-rectale, notamment en cas d'hypotonie du sphincter anal. Certes, elle peut ignorer un petit cancer synchrone sur le côlon non exploré (5 à 10 % des cas), sa durée opératoire est sensiblement plus longue que la colectomie sub-totale (de l'ordre de 45 mn) tout en étant entachée d'un taux plus élevé de complications septiques, mais les résultats en termes de fistules anastomotiques et de mortalité postopératoire sont analogues à la colectomie sub-totale. La série présentée (1990 - 2004) porte sur 67 cas, l'âge moyen étant de 65 ans (29 - 86) et le sexe ratio de 1,6. Une résection du côlon gauche avec anastomose immédiate sans stomie de protection a pu être faite dans 62 cas (95 %). La morbidité était de 13 %, faite principalement d'infections de paroi, et la mortalité de 3 % (1 cas de fistule anastomotique). Cette étude confirme que dans les cas sélectionnés (patients en bon état général, sans phénomène ischémique d'amont) le traitement en un temps des cancers du côlon gauche par résection - anastomose immédiate avec lavage colique peropératoire est une technique fiable.

LA CURE DE HERNIE INGUINALE SELON LA TECHNIQUE DE LICHTENSTEIN SOUS ANESTHESIE LOCALE
S.ROHR, B. ROMAIN, C. BRIGAND, J-P STEINMETZ

Pôle des Pathologies Digestives Hépatiques et de Transplantation

La technique de réparation des hernies inguinales selon Lichtenstein a été initiée en 1984 à Los Angeles par le Professeur Irvin Lichtenstein qui travaillait dans un Institut dédié à la chirurgie herniaire.

Après l’engouement de la technique de raphie  de Shouldice I. Lichtenstein a imaginé une technique de réparation utilisant une prothèse mise par voie inguinale (prothèse de Marlen) sans tension renforçant le fascia transversalis. Les premiers résultats ont été spectaculaires avec une très bonne tolérance de la prothèse, des suites opératoires moins douloureuses par rapport à la technique de Shouldice et un taux faible de récidive (1 %) à moyen terme.

Cette technique s’est développée de par le monde pour devenir le « Gold Standard » de la cure de hernie inguinale de l’adulte. Ph Marre   de l’Académie de Chirurgie disait lors d’une séance de l’Académie de Chirurgie en 1996 «  ce procédé est une excellente réponse  à la question de santé publique que pose la cure de la hernie inguinale de d’adulte ».

En 2018 the Hernia Surge Group qui regroupe de très nombreux experts internationaux de la chirurgie pariétale ont édité des recommandations pour l’ensemble de la prise en charge des hernies de l’aisne (International Guidelines for groin hernia management – Hernia 2018, 22 : 1-165).

Cette importante compilation de la littérature fait ressortir que l’intervention de Lichtenstein reste très pratiquée en Suède (64 % des interventions sur le registre national suédois en 2015) et  moins pratiquée dans d’autres pays comme l’Allemagne (24 % des interventions sur le registre allemand de 2016).

La technique de Lichtenstein reste la meilleure technique en comparant les techniques par voie inguinale. Néanmoins les techniques laparoscopiques (TAPP – TEP) ont le même taux de récidives que la technique de Lichtenstein (< 1 %) avec cependant  moins de douleurs chroniques et une reprise plus rapide des activités professionnelles. Le panel d’expert arrive à conclure que les techniques laparoscopiques ont un meilleur  rapport bénéfices/risques que la technique de Lichtenstein.
Les conclusions méritent d’être commentées et discutées.
Concernant les complications post-opératoires la technique de Lichtenstein est responsable de plus d’infections de paroi et d’hématome que les techniques laparoscopiques. Néanmoins les complications à type d’éventration  sur trocart sont spécifiques  à la laparoscopie  et les complications à type de rétention  d’urines dépendent du mode d’anesthésie (les rétentions d’urines survenant exceptionnellement avec une anesthésie locale, uniquement possible dans la technique de Lichtenstein).
Les complications graves (plaies viscérales ou vasculaires) apparaissent presque exclusivement dans la chirurgie laparoscopique. Ces taux varient de 0,1 à 1,4 % en chirurgie laparoscopique réglée.

L’importance de l’expérience du chirurgien est bien mise en avant dans ces recommandations. La chirurgie laparoscopique type TEP nécessite une courbe d’apprentissage de 50 à 100 procédures alors que l’intervention de Lichtenstein ne nécessite que 5 à 10 procédures.

Certaines situations particulières rendent les techniques coelioscopiques plus difficiles (séquelles de radiothérapie, antécédents de chirurgie pelvienne, dialyse  péritonéale) et obligent à une approche antérieure.

La pierre d’  achoppement  est la nécessité de réaliser une chirurgie en ambulatoire en particulier chez les sujets âgés et les patients ASA III voire VI.

L’intervention de Lichtenstein est possible dans toutes ces situations en réalisant l’intervention sous anesthésie locale.
L’anesthésie  locale est une très bonne alternative à l’anesthésie générale et locorégionale pour les patients de plus de 65 ans en minimisant le risque d’infarctus du myocarde, de pneumonie et de thrombose veineuse et les patients classés ASA III ou IV. La réalisation d’une anesthésie locale associée au bloc ilio-inguinal et ilio-hypogastrique diminue les douleurs post-opératoires.
La vraie problématique est la connaissance de l’anesthésie locale et locorégionale dans les  cures de hernie inguinale. La présentation montre les différentes étapes de ce mode d’anesthésie qui est recommandé chez le sujet âgé dont l’obésité n’est pas une contre-indication. Les contre-indications à cette technique d’anesthésie sont peu nombreuses et se limitent aux hommes anxieux de moins de 30 ans, aux hernies étranglées et bilatérales.

Des résultats probants existent depuis longtemps en Europe et en Amérique du Nord. La cure de la hernie inguinale sous anesthésie locale devient même  possible en Afrique avec l’emploi de prothèse antérieure (moustiquaire stérilisée) et la technique de Lichtenstein (New Engl. Of Medecine 2016 ; 374 : 146 – 153)

Les résultats de ces hernies employant la technique de Lichtenstein sous anesthésie locale ont pu être améliorés avec l’adjonction d’hypnose (Hernia 2017, 21 : 59 – 63)
Il semble donc que l’opération idéale décrite dans les dernières recommandations internationales (taux faible de complications, facile à apprendre, résultats reproductibles, reprise rapide de activités,  coût faible) reste l’intervention de Lichtenstein, les techniques laparoscopiques (TEP) étant à réserver aux récidives d’une voie antérieure.

Commentateur : Christophe BARRAT (Paris)