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Cette étude a porté sur 13 perforations œsophagiennes après dilatation pneumatique pour achalasie. Il s’agissait de 8 femmes et 5 hommes, d’âge moyen 56 ± 16 ans. Le diagnostic de perforation était affirmé par un transit œsogastrique. Les critères pour une chirurgie urgente ou différée étaient la présence ou la survenue différée de signes cliniques ou radiologiques de gravité. Dans les autres cas, un traitement médical conservateur était institué. Le traitement chirurgical comportait un abord de l’œsophage par thoracophrénotomie gauche, une suture de la perforation (renforcée par un patch), une myotomie controlatérale, et un montage anti-reflux. Parmi les 13 perforations, neuf ont été traitées d’emblée médicalement et quatre ont été opérées. Trois malades ont été opérés secondairement en raison d’une aggravation respiratoire ou septique. Parmi les six malades traités médicalement, quatre ont eu un drainage thoracique. Les résultats fonctionnels, évalués par le score d’Eckardt modifié, étaient satisfaisants et comparables pour les deux groupes avec un recul moyen de 26 mois. En conclusion, le traitement conservateur des perforations œsophagiennes après dilatation pneumatique, qu’il soit médical ou chirurgical, est fiable, donnant des résultats fonctionnels satisfaisants, à condition que le diagnostic soit précoce.
Prélèvement du lobe gauche par laparoscopie chez le donneur vivant : étude cas-témoin chez 22 donneurs.
L'objectif de l'étude était d'évaluer la laparoscopie pour le prélèvement du lobe gauche pour transplantation hépatique. Méthode : Étude cas-témoin comprenant 22 donneurs consécutifs dont 10 réalisés par laparoscopie. Résultats : Les donneurs étaient comparables (âge, sexe, poids, volumétrie). Une laparoscopie a été convertie pour plaie de la branche porte gauche. La durée opératoire était allongée par laparoscopie (355 vs 256 min, p < 0.05) mais les pertes sanguines étaient diminuées (11,1 ± 33 ml vs 216 ± 180 ml, p < 0.05). Le poids du lobe obtenu par laparoscopie était plus faible (238 ± 42g vs 289 ± 50g, p < 0.05) mais plus proche de la volumétrie (257 ± 99 cc). Le nombre de canaux biliaires était identique. Un cholépéritoine a nécessité une réintervention après laparoscopie. La morbidité et la durée d'hospitalisation étaient similaires. Conclusion : le don de lobe gauche par laparoscopie est faisable, diminue les pertes sanguines. Le greffon est équivalent à celui obtenu par laparotomie.
Standardisation des hépatectomies par laparoscopie
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Si la lobectomie gauche par laparoscopie est devenue un standard chirurgical, la réalisation des hépatectomies majeures reste peu codifiée. Le manque d’ergonomie et de vision ressenti en cœlioscopie rend ces interventions plus compliquées en particulier pour le contrôle des plans de section et la gestion du risque hémorragique. La standardisation de la technique des hépatectomies majeures est donc utile et était préconisée lors de la conférence de consensus de Louisville en 2008. Les résultats de 5 méta-analyses récentes ont démontré que les hépatectomies souvent mineures saignaient moins, et que le taux de complications post-opératoires était inférieur comparativement à la voie ouverte. Plutôt que de codifier la technique en fonction du simple « savoir-faire » chirurgical, l’idéal serait de proposer une technique qui tient compte d’objectifs ayant démontré une efficacité en terme diminution des complications et respectant les règles oncologiques. La technique d’hépatectomie majeure doit donc tenir compte essentiellement de la limitation des pertes sanguines, permettre des repères anatomiques fiables et reproductibles et enfin de limiter le risque de dissémination métastatique. Après une phase d’apprentissage progressant de la gauche vers la droite, nous proposons une technique d’hépatectomie droite par laparoscopie dont les objectifs sont de répondre aux critères cités. La technique et son rationnel sont présentés dans cet exposé. Elle a été prospectivement évaluée entre 2011 et 2013. Trente malades ont été inclus. Le taux de conversion était de 30%, le taux de transfusion était faible (7%) et le taux de complications de 20%. Les résections étaient oncologiquement satisfaisantes.
Discussant : David FUKS (Paris)
Transplantation pour carcinome hépatocellulaire réséqué : faut-il attendre la récidive ?