Séances ordinaires

Dans le traitement de l’incontinence du prolapsus chez la femme, les interventions par laparoscopie se sont développées depuis quelques années et ont concurrencé les interventions classiques, qu’elles soient par voie abdominale ou vaginale. La laparoscopie permet d’effectuer la cure de l’incontinence par des interventions respectant les principes de l’intervention de Burch classique,de réaliser des promontofixations en améliorant les possibilités de la chirurgie, notamment au niveau de l’implantation des bandelettes postérieures, et de traiter ou de prévenir l’élytrocèle. En France, plus de 1000 interventions associant Burch et promontofixation ont été réalisées par cette voie et les résultats des principaux centres collectés par les auteurs avoisinent 80% de guérison ou d’amélioration à 30 mois.

La chirurgie est une discipline doublement exigeante qui, à côté de
la rigueur du geste technique, impose une rigueur intellectuelle pour
assurer le diagnostic et proposer au patient les explorations et l’indication
opératoire optimale. Toute formation, qu’elle soit initiale ou
continue, se fonde sur la transmission d’un savoir dont la pertinence
repose sur l’évaluation. Comment maîtriser aujourd’hui formation
et information quand l’évolution des connaissances, des moyens et
des techniques est permanente, profonde et multiple. ? L’urologie
française face à ce dilemme, dès 1989, fonde un comité de cancérologie.
Ce comité a pour mission d’étudier toute question ayant trait
à la recherche, la pratique ou l’enseignement des affections uro
oncologiques, notamment dans le but d’améliorer la prise en charge
des patients. Le comité rassemble 40 à 60 urologues répartis sur le
territoire national, choisis parmi les personnalités universitaires ou
du secteur libéral réputés pour leur intérêt dans le .domaine
(publications et participations aux congrès) Ce comité sera amené à
se scinder en sous comités par organes (Prostate, vessie, rein, testis).
Les premières publications dites « Recommandations de bonnes
pratiques cliniques » sont éditées en 1992 et seront suivies par
d’autres, recouvrant l’ensemble de la discipline oncologique avec
les mises à jour qui s’imposent. Au guide de bonnes pratiques cliniques
sont associées des fiches d’information patients et une veille
scientifique et professionnelle, liées ou non à l’innovation, afin
d’anticiper et de mettre en place les actions utiles à la profession.
Le brassage des idées au sein de la communauté urologique va
modifier profondément la façon de penser des professionnels qui
vont progressivement se référer aux recommandations nationales,
plutôt qu’aux pratiques locales lorsqu’elles s’écartent des grands
principes évalués. La rencontre des urologues de différentes équipes
nationales participe à l’unification de l’urologie au sein de l’Association
Française d’Urologie.
Claude Abbou et Bernard Lobel, premiers responsables de ces comités
d’uro oncologie en France, vont étendre en 1998 l’idée des
comités au niveau européen avec le soutien de l’Association Européenne
d’Urologie. L’organisation est proche de celle réalisée en
France. Les recommandations supra nationales sont destinées aux
pays où l’urologie est soumise à des structures antagonistes
(Association Italienne d’Urologie du Nord et du Sud…) ou lorsque
manquent les structures nationales. La rencontre des urologues de
toute l’Europe a permis des échanges, une compréhension et l’uniformisation
des pratiques, tenant compte des moyens technologiques
propres à chaque pays européen.

Committees and Guidelines in Onco-urology. From science to politics.

Surgery is a demanding discipline requiring rigorous technique and
sound theoretical knowledge to ensure precise diagnosis and appropriate
surgical management. Good training involves continuous
rigorous evaluation. How can we manage training and information
when knowledge and surgical techniques are undergoing a permanent
deep evolution? Confronted with this dilemma French Urologists
created in 1989 an oncology committee, to evaluate and discuss
research, teaching and practical management of urooncological
pathology with the aim to improve patient management.
The committee is composed of 40 to 60 urologists known for
their commitment in this field from all over France both from teaching
hospitals and from private clinics. The committee is organised
in subcommittees in relation to the pathology of individual organs
(Prostate, bladder, kidney, testis). In 1992 some «recommendations
of sound clinical practice» were published to be followed by other
recommendations on the different oncological disciplines with
regular updates. Patient information booklets are also being regularly
published and updated. Confronted with the permanent evolution
of urological thinking and practice the involved specialists are
progressively «tuning» their practice with national guidelines rather
than with local management habits which may not always abide by
generally accepted principles. Regular meetings of urologists from
all over France help to unify urology within the French Urological
Association.
Claude Abbou and Bernard Lobel, in charge of this uro-oncology
committee widened in 1998 the principle of a unifying committee at
a European level with the help of the European Urological Association.
The European Committee is organised along the lines of the
French committee. Supra-national guidelines are particularly suited
to countries where either urologists are split in different organisations
(e.g. North and South Italian Urological Associations) or
where such organisations do not exist. Regular meetings of urologist
from all over Europe have allowed better understanding and
harmonisation of different clinical practices taking into account the
technological means of each individual country.

L’ischémie intestinale est une urgence grave, relativement rare, susceptible d’ètre prise en charge par des praticiens de spécialités différentes et dans des circonstances tres variables. La prévalence est difficile à établir mais on estime en Grande Bretagne que 2000 décès par an sont imputables à cette pathologie.
Depuis le premier succès d’une embolectomie de l’artère mésentérique supérieure en 1951 par Kass, peu de progrès ont été faits car le problème essentiel demeure celui du diagnostic précoce de l’ischémie digestive. On ne peut pas se satisfaire du diagnostic d’infarctus mésentérique dont le tableau clinique classique correspond en fait au stade de nécrose irréversible. A l’inverse lorsque l’ischémie est encore réversible au stade de syndrome ischémique aigu mésentérique, le diagnostic est tres difficile car la symptomatologie est absente , fruste ou peu spécifique. Le problème majeur de cette pathologie reste donc celui du diagnostic précoce au stade d’ischémie réversible.
Les étiologies se divisent en 4 groupes :
-les embolies de l’artère mésentérique supérieure
-les thromboses sur artères pathologiques
-les ischémies par thrombose des troncs veineux splanchniques
-les ischémies non occlusives.
Ces différentes pathologies seront revues et individualisées tant sur le plan du diagnostic que sur celui du traitement médico-chirurgical.

L’ingénierie tissulaire a vu émerger dans la dernière décennie une technologie concernant l’utilisation des cellules souches mésenchymateuses. Son but est de développer des nouvelles sources de biomatériaux 3D transplantables et utilisables pour le traitement des traumatismes de l'appareil locomoteur ou des pathologies dégénératives du tissu osseux. Dans le cadre de l’ingénierie osseuse, l’application de cette technique peut être la régénération du tissu osseux. Lorsque les mécanismes de réparation sont insuffisants, le matériau fonctionnalisé entraînerait une différenciation des cellules de la lignée osseuse et une biominéralisation de la matrice extra-cellulaire.
- Comme biomatériau, nous avons choisi un système de capsule construit sur le modèle couche par couche avec du poly-ℓ-glutamic acid (PℓGA) et du poly-ℓ-lysine (PℓL) incorporant deux facteurs de croissance osseux (BMP-2 et TGFβ1). Ces capsules de nanostructurées biofonctionnalisées avec des facteurs de croissance incorporés au sein de leur multicouche peuvent induire une différenciation en lignée osseuse des cellules souches embryonnaires. Ces capsules bioactives ont été testées sur des corps embryoïdes in vitro, puis ont été implantées sur des souris nude in vivo. Après explantation, les capsules et leur tissu périphérique ont été analysés par histologie, immunofluorescence et microscopie électronique.
– Nos résultats prouvent que nous sommes capables d’induire in vitro et in vivo la formation de tissu osseux par les cellules souches embryonnaires via ces capsules de multicouches incorporant deux facteurs de croissance osseux. Notre objectif à long terme est de produire des biomatériaux avec une matrice, des cellules ostéoprogénitrices et des facteurs de croissance permettant la réparation d’importants défects osseux.

La robotique peut se voir comme la suite logique de l’implantation des nouvelles technologies dans le bloc opératoire : après la cœlioscopie qui a connu son essor par la vidéo, la robotique entre dans la vie des chirurgiens et apporte par la miniaturisation et la télé chirurgie de nouvelles perspectives thérapeutiques.
Cette technologie unique pour l’instant permet d’un point de vue pragmatique de bénéficier des avantages de la chirurgie mini invasive qu’est la cœlioscopie en rajoutant la capacité par des télémanipulateurs de ‘remettre’ les mains du chirurgien au contact des organes à opérer.
Après avoir été pionnier dans la cœliochirurgie, notre service connaît le développement de la robotique dans le domaine de l’urologie depuis 11 ans avec récemment plus de 1000 procédures réalisées pour le cancer de la prostate. Cette technologie apporte pour les patients la réduction de la durée d’hospitalisation, des complications et des pertes sanguines. Elle apporte aussi la possibilité de réaliser une chirurgie plus précise permettant de mieux respecter les nerfs de l’érection et le sphincter.
Il ne faut pas réduire l’utilisation de la robotique à seule prostatectomie radicale. La robotique s’applique aussi à la néphrectomie partielle, au prélèvement de rein dans le cadre du don d’organe, à la cure de prolapsus, à la cystectomie ou à la cure de la jonction pyélo-urétérale.
Toute innovation a un prix et il est vrai nous payons le prix fort face à un monopole d’une seule compagnie possédant et commercialisant cette technique. Le cout d’un robot auquel se rajoute les prix de consommables et de la maintenance pousse à favoriser des centres hyperspécialisés ayant cet outil. Il est probable que dans un avenir proche des concurrents puissent démocratiser cet outil avec des couts moindres.
La robotique apparaît comme un outil nécessaire et fondamental pour l’activité des urologues d’aujourd’hui et de demain non seulement pour l’onco-urologie mais aussi pour le reste de l’activité cœlioscopique.

Intervenant :François Rozet

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Le carcinome rénal le plus souvent à cellules claires se développe à partir de cellules épithéliales des tubules rénaux. Il représente 3% de l’ensemble des cancers de l’adulte : 8000 nouveaux cas chez l’homme et 4000 chez la femme responsables de prés de 4000 décès par an
80% des cancers sont détectés fortuitement le plus souvent à l’échographie. Les prédispositions héréditaires représentent environ 3% des cas la maladie de Von Hippel Lindau étant la plus connue parmi les 11 associations reconnues.
Il existe des facteurs non héréditaires : Obésité, Tabac, HTA, amiante, sidérurgie, pétrole.
Principal traitement, la chirurgie a fait de grands progrès grâce à l’approche mini invasive pour la néphrectomie élargie et surtout la néphrectomie partielle dont la place c’est considérablement accrue grâce à la robotique. D’autres progrès ont concerné la radiofréquence et la cryothérapie non validées
Les formes avancées ont connu une véritable révolution allant dans le sens du ciblage moléculaire: on distingue différentes approches telles que les inhibiteurs de la tyrosine kinase, Les anticorps monoclonaux anti VEGF, les inhibiteurs de mTOR dont les dénominations se terminent en « NIB » en «MAB » en «ROLIMUS » enfin les interférons alfa.
La maladie devient chronique avec des effets secondaires nécessitant un suivi approprié

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L'augmentation de l'incidence des petites tumeurs rénales s'explique en partie par la découverte fortuite de telles lésions sur des imageries en coupe prescrites dans d'autres indications. Ainsi, la question de leur prise en charge thérapeutique se pose avec un triple objectif. Premièrement l'obtention d'un résultat carcinologique satisfaisant c’est-à-dire l'absence de récidive ou de décès spécifique. Ensuite la recherche de la plus faible morbidité, favorisant ainsi le développement des techniques mini-invasives comme la chirurgie robotique ou les ablations percutanées (cryothérapie et radiofréquence). Enfin, la nécessité de préserver au mieux la fonction rénale afin d'éviter la survenue d'une maladie rénale chronique et de ses complications essentiellement cardio-vasculaires.
L'objectif de notre présentation est d'exposer les avantages et inconvénients de chaque stratégie et d'en détailler les indications. Nous tenterons aussi de positionner la surveillance comme option thérapeutique, à partir des données des registres analysant l'histoire naturelle du carcinome à cellules rénales. Nous essaierons en conclusion d'évoquer les perspectives et les principaux axes de progrès attendus.