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Communications de DEL GUERCIO LRM
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Tous les anesthésiques connus réduisent la fonction du myocarde et toute opération chirurgicale représente un traumatisme dirigé, contrôlé. Le rétablissement physiologique qui suit une anesthésie et une opération “majeures” repose sur la capacité physique du corps humain de pouvoir mobiliser des réserves cardiaques, respiratoires et métaboliques. Comme ces réserves font souvent défaut au malade à haut risque, plus particulièrement aux personnes du troisième âge, il importe au chirurgien et à l’anesthésiste d’avoir à leur disposition les moyens d’explorer l’état de base des fonctions physiologiques essentielles à la survie chez un malade donné. Cette méthode doit ensuite permettre de corriger de façon optimale les déficits physiologiques trouvés, de préférence dans la période préopératoire, pour ensuite continuer cette réanimation pendant l’opération et dans la période postopératoire. Pour assurer au malade la meilleure réussite possible de son traitement, soit opératoire, soit non opératoire (souvent intitulé “médical”), depuis bientôt 40 ans, nous utilisons un programme sur ordinateur, appelé “profil physiologique automatisé”, qui permet de rassembler les valeurs physiologiques obtenues par sonde cardiaque droite de Swan- Ganz et de calculer ensuite avec rapidité toutes les valeurs physiologiques dérivées. Le tout est imprimé sur une feuille qui contient les graphiques des valeurs normales et les écarts observés permettent de tirer des conclusions en ce qui concerne le traitement optimal et permettent un réglage physiologique à volonté. Notre présentation fera état de ce système chez les malades à haut risque. Le manuscrit publié montrera aussi l’utilité de ce système dans le traitement de la défaillance cardiaque par maladie coronarienne, par thromboembolie pulmonaire, ainsi que dans le collapsus cardio-vasculaire par septicémie et par hémorragie sévère.
The physiological profile of the high -risk patient.
All general anesthesia produce a depression of the myocardial function and all surgical operations represent a traumatic event, albeit planned and controlled. The physiologic rehabilitation that follows general anesthesia and a major operation is conditioned by the human body’s capacity to mobilize its cardiac, respiratory and met abolic reserves. Since these reserves are often in short supply to the high risk patient, especially the elderly, it is important for the surgeon and the anesthesiologist to be able to explore the base state of the physiological functions that assure survival in a given patient. The method used to assess this base state must then permit to correct in an optimal fashion whatever physiological deficits were found, by preference preoperatively, and allow the continuation of this guided recovery intra-and postoperatively. In order to assure the best possible result of critical care and treat - ment, be it operative or non-operative (often confusingly called “medical or conservative”), we have used a computer program for the past 40 years called “Automated Physiological Profile”. This program allows the rapid assembly of base line values obtained through Swan- Ganz right cardiac catheterization and the equally rapid calculation of a whole array of physiological values, derived from the initial base line. The results are printed on a sheet feat uring the graphics of the corresponding normal values. The observed differences guide the treatment and make a physiological compensation of noted deficiencies possible. Besides demonstrating the utility of this system for the care of high risk patients, we will also allude to its use in patients with cardiac pump failure, pulmonary thromboembolism, septicemia and shock from hemorrhage.
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Le traitement d’urgence des hémorragies par rupture de varices oesophagiennes a de meilleures chances de succès si le malade est pris en charge initialement par des équipes composées de chirurgiens, de gastroentérologues et de radiologues interventionnistes, habitués à travailler en équipe selon des protocoles thérapeutiques bien établis. Pour satisfaire ces conditions, nous avons développé le système suivant : une sonde de Swan Ganz est mise en place dès l’arrivée du malade, pour documenter le degré de circulation hyperdynamique et ainsi définir la morbidité et la mortalité pour chaque malade. Une endoscopie d’urgence, avec oblitération des varices, suit de près la mise en place de la sonde de Swan Ganz. Si l’hémorragie n’est pas arrêtée, le traitement se poursuit par l’embolisation de l’artère splénique par angiographie. Pour prévenir les récidives, nous ajoutons la déconnexion porto-azygos à travers une minilaparotomie : ligature de la veine coronaire et thrombose des veines gastriques courtes par l’alcool ou des “stents”, injectés par la veine mésentérique. Si à la suite de ces deux manoeuvres thérapeutiques, le gradient des pressions hépatique-porte reste au-dessus de 30cm H2O, nous complétons le traitement par la mise en place du “TIPS”, par voie combinée mésentérique et fémorale. Sur 192 malades ainsi traités, nous avons réussi la mise en place du “TIPS” dans tous les cas. La mortalité opératoire a été nulle, celle à 30 jours a été de 23 % et celle à long terme de 19 %. Il y a eu une complication opératoire dans ce groupe et l’arrêt de l’hémorragie a été obtenu chez 90 % des malades.
The current treatment of bleeding esophageal varices.
The urgent treatment of acute, massive hemorrhage from ruptured esophageal varices is greatly enhanced by the active, early involvement of a team, composed of surgeons, gastroenterologists and interventional radiologists. The team members should be used to work harmoniously within the framework of a well established therapeutic protocol. In order to satisfy these conditions, we have est ablished the following approach: A Swan-Ganz right cardiac catheter is placed soon after the patient’s arrival in the hospital, in an effort to assess the degree of hyperdynamic circulation and thus define each patient’s potential morbidity and mortality. Esophagoscopy with sclerosis of the varices follows immediately. If the hemorrhage is not arrested, the treatment is continued with the embolisation of the splenic artery via angiography. In order to prevent recurrence of bleeding, we add a porto-azygos disconnection to the treatment program. This procedure consists in ligating the coronary vein and thrombosing the short gastric veins with alcohol or stents, injected through catheters advanced under fluoroscopy via the mesenteric vein. If after both of these therapeutic maneuvers the gradient of the hepato-portal pressures remains above 30 cm of water, we complete the treatment program with the placement of a TIPS, introduced through a combined mesenteric and femoral approach. In 192 patients treated in this fashion, we have been able to place the TIPS in all instances. There has been no operative mortality; 23% of patients died within 30 days and the long term mortality has been 19%. In this group of patients there occurred one intraoperative complication and complete control of bleeding was obtained in 90% of patients.
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