Séances ordinaires

Les complications vasculaires des fractures de l’humérus sont rares (entre 1 et 3 %), survenant le plus souvent lors de traumatismes ouverts à haute énergie. Le diagnostic précoce d’ischémie et un traitement chirurgical adapté sont indispensables pour éviter au patient de lourdes séquelles fonctionnelles. Le but de cette étude est de définir les étapes d’une attitude diagnostique et d’une stratégie thérapeutique des lésions vasculaires associées aux fractures de la diaphyse humérale. Cette étude rétrospective portant sur 9 blessés (7 H et 2 F) s’est déroulée sur une période de 10 ans (1988-1997). Les circonstances de l’accident étaient toujours un accident de la voie publique responsable d’un traumatisme à haute énergie (polytraumatisme dans 5 cas). La fracture était ouverte dans 8 cas. Il s’agissait d’une plaie hémorragique dans 3 cas. Il existait un tableau d’ischémie aiguë dans 9 cas (8 cas de diagnostic précoce d’ischémie, 1 cas de diagnostic retardé) et une paralysie radiale associée dans 4 cas. Une artériographie préopératoire a été effectuée dans 8 cas. La prise en charge a toujours été chirurgicale. Le premier temps était orthopédique dans 7 cas (fixateur externe 5 cas, embrochage fasciculé 1 cas, enclouage centromédullaire 1 cas) suivi d’un second temps vasculaire dans 5 cas. Le premier temps était vasculaire dans 2 cas suivi d’un second temps orthopédique (fixateur externe 1 cas, embrochage fasciculé 1 cas). L’amputation du membre supérieur a été nécessaire chez un patient du fait d’un diagnostic retardé. La fracture de la diaphyse humérale peut se compliquer de lésions vasculaires lorsque le mécanisme lésionnel est pénétrant et survient à haute énergie. La recherche d’une ischémie du membre supérieur doit être systématique dans ce contexte. Le diagnostic clinique est souvent difficile et peut conduire à la pratique d’une artériographie préopératoire qui ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale. Le premier temps doit être vasculaire en cas de diagnostic retardé (délai supérieur à 6 heures) ou de tableau hémorragique. Dans le cas contraire, la prise en charge doit être orthopédique en privilégiant la pose d’un fixateur externe pour sa rapidité d’utilisation.

Le but de cette étude est d’apprécier le type et la fréquence des atteintes rachidiennes traumatiques chez 120 polytraumatisés consécutifs reçus à l’Hôpital Pitié-Salpêtrière et traités en urgence. Cent vingt patients ayant survécu les 24 premières heures et ayant été hospitalisés en réanimation ont été étudiés. L’Injury Severity Score (ISS) moyen a été calculé et les circonstances du traumatisme ont été précisées. L’atteinte rachidienne a été quantifiée cliniquement et radiologiquement. Une atteinte rachidienne a été trouvée dans 58 cas sur 120, dont 23 avec une atteinte d’au moins deux vertèbres. Cette fréquence élevée correspondait à une population de polytraumatisés sévères avec un ISS moyen de 33. Une fois sur 6 (19/120) existait une compression neurologique médullaire ou radiculaire. La durée des examens imagerie préopératoire a été quantifiée. La fréquence de l’atteinte rachidienne dans une population de polytraumatisés avec un ISS élevé est de près de 1/2 . Ceci justifie la réalisation d’un bilan radiographique rachidien systématique et d’une scintigraphie préopératoire puis d’une scintigraphie au technétium à distance pour préciser les lésions méconnues en urgence.

L'objectif de cette étude était d'évaluer les différentes complications et séquelles fonctionnelles des fractures " floating knee " ou genou flottant pour préciser le type de synthèse, la chronologie du traitement et évaluer les lésions ligamentaires associées qui sont souvent méconnues. Vingt-quatre cas de genou flottant ont été analysés rétrospectivement (20 hommes et 4 femmes). Les fractures ont été décrites selon la classification de Winquist et de Gustilo. La gravité des lésions des blessés a été évaluée en utilisant l’ISS. Huit patients étaient polytraumatisés, 4 patients étaient polyfracturés et les 12 autres présentaient un "floating knee" isolé. L’étiologie des fractures était un accident de la voie publique. Le foyer fémoral était synthésé par plaques (2 cas), par fixateur externe (1 cas), par enclouage (21 cas). Le foyer tibial était traité 4 fois par un fixateur externe, 1 fois par plaque et 19 fois par enclouage. Les résultats fonctionnels ont été étudiés selon les critères de Karlström et Olerud avec un recul moyen de 22 mois. Nous avons eu 6 excellents résultats, 11 bons résultats et 7 mauvais résultats. Une fracture du tibia stade III C a nécessité une amputation de la jambe. Quatre patients ont eu un cal vicieux. Une fracture du fémur et 2 fractures du tibia ont abouti à une pseudarthrose aseptique. Le traitement orthopédique était préconisé dans les premières publications. Dès 1977, une approche plus chirurgicale qu’auparavant a été proposée. Notre attitude est de fixer la fracture du fémur en premier sauf dans les cas de fractures ouvertes du tibia car l’installation sur table orthopédique avec traction transcondylienne et genou fléchi, évite les mouvements des foyers de fracture néfastes pour les parties molles de la cuisse et de la jambe et diminue le risque d’embolie graisseuse. Dans cette série, le clou centro-médullaire a été préféré aux plaques vissées car il offre une fixation satisfaisante mécaniquement pour les fractures diaphysaires. Les lésions ligamentaires du genou passent souvent inaperçues (16 %) et doivent être recherchées par un testing du genou sous anesthésie générale après stabilisation des fractures.

La chirurgie du rachis vidéo-assistée a pris son essor en 1990 bénéficiant de l’expérience des chirurgiens viscéraux utilisant la laparoscopie puis des chirurgiens thoraciques utilisant la médiastinoscopie et la thoracoscopie. Après une première étude expérimentale sur animal, permettant d’adapter le matériel et d’apprécier la stratégie des micro-abords, les auteurs ont utilisé la thoracoscopie chez l’homme depuis 1994. Les indications sont discutées : d’abord réalisée pour des biopsies de tumeurs du rachis et des évacuations d’abcès para-vertébraux puis pour des excisions discales antérieures, elles sont actuellement utilisées pour des arthrodèses thoraciques ou thoraco-lombaires avec ou sans matériel d’ostéosynthèse. Les contre indications à la chirurgie du rachis thoracique sous endoscopie sont les adhérences et symphyses pleuro-pulmonaires, l’insuffisance respiratoire sévère, l’impossibilité d’obtenir et de supporter une ventilation monopulmonaire et l’impossibilité d’exclusion pulmonaire momentanée. Les résultats préliminaires sont discutés et ont permis, grâce à un passage de l’étude animale à la pratique clinique, une diminution sensible de la courbe d’apprentissage et des complications décrites dans la littérature. Grâce à ses avantages sur la thoracotomie conventionnelle, cette chirurgie moins invasive est promise à un bel avenir en particulier sur la libération antérieure des grandes déformations du rachis ainsi que sur les rachis traumatiques. Elle s’inscrit dans le sens d’une réduction du coût de la Santé.

Les auteurs présentent un travail anatomique expérimental permettant de définir les limites de l’abord du rachis lombaire par voie rétro-péritonéale gauche à partir d’une incision médiane. Les auteurs précisent à partir de dissections anatomiques avec injection les difficultés potentielles liées au contrôle des gros vaisseaux et en particulier aux variations du système veineux pré-vertébral. Ils signalent les principes de leur technique pour le refoulement du tractus urinaire. A partir de leur expérience clinique et expérimentale, ils indiquent les possibilités de greffe et d’ostéosynthèse.

La morphologie de l'os est complexe et la modélisation analytique des déformations nécessite des simplifications. Jusqu'à présent les modèles obtenus sont basés sur des maillages en 2D ou 3D, difficiles à réaliser, en particulier pour tenir compte de la séparation de l'os cortical et de l'os spongieux. Afin de pouvoir analyser la déformation et la distribution des contraintes d'un fémur, avant et après implantation d'une prothèse de hanche, nous décrivons un modèle analytique original en trois dimensions par « n » différents cylindres linéaires élastiques. En utilisant les formules obtenues, on peut montrer qu'après implantation le niveau des contraintes de l'os cortical diminue beaucoup. Les résultats obtenus permettent d'interpréter le remodelage de l'os cortical et probablement la diminution de son épaisseur, surtout sur les parties diaphysaire et distale.

La thérapie génique est une technologie nouvelle consistant à transférer un gène à un patient dans un but thérapeutique. D’abord envisagée pour le traitement des maladies génétiques, les indications potentielles de cette technique ont été élargies aux maladies acquises. Dans le domaine de la cicatrisation tendineuse et ligamentaire, la thérapie génique peut être envisagée pour obtenir la libération in vivo de substances à effet thérapeutique comme certains facteurs de croissance. L’administration de gène marqueur nous a permis de démontrer la faisabilité de cette technique ainsi que de préciser l’intensité et la durée de l’expression génique. Il est dès lors envisageable d’utiliser le transfert de gène afin d’améliorer les résultats de la chirurgie des tendons et des ligaments. Dans ce cadre, la thérapie génique ouvre des perspectives prometteuses pour le traitement de ces structures dont la réparation pose encore de nombreux problèmes.

Depuis de nombreuses années déjà la notion de chirurgie générale s'estompe. Corrélativement l'exercice exclusif de spécialités s'est développé. Dans une large mesure la formation chirurgicale suit cette tendance et, malgré la notion de tronc commun de formation, base du cursus conduisant au DES de chirurgie générale, nombreux sont les futurs chirurgiens qui optent tôt pour une spécialité qui sera sanctionnée par un DESC. Dès lors leur ambition est bien souvent d'accomplir l'essentiel de leur internat dans les seuls services de la spécialité. Cette attitude n'est pas dénuée de fondement assise qu'elle est sur le souhait de maîtriser tous les aspects de ladite spécialité. Pour diverses raisons que l'on tentera d'analyser, les chirurgiens qui se sont spécialisés dans des domaines parfois restreints de leur propre spécialité n'ont plus toujours le goût - quand ils en obtiennent les moyens - de poursuivre une carrière visant pour partie à la transmission de leurs compétences. Une telle situation pourrait avoir de graves conséquences si elles devaient s'amplifier. Or, telle est bien la tendance…

Plus de 100000 prothèses totales de hanche (PTH) et de 50 000 prothèses de genou (PTG) sont posées chaque année en France. La qualité des résultats et l’amélioration des prothèses font que ces interventions autrefois réservées à des sujets âgés sont actuellement souvent pratiquées chez des sujets jeunes et actifs qui pratiquaient souvent un sport auparavant. On peut donc s’interroger sur les risques de la pratique sportive et le type de sport conseillé ou non chez les sujets porteurs de PTH ou de PTG.
Quels sont les risques de la pratique du sport ?
Plus que sur le risque traumatique commun à tous les porteurs de prothèse il faut insister sur l’usure des implants, possible à long terme. Cette usure concerne surtout le polyéthylène de l’implant cotyloïdien ou du plateau tibial qui peut être à l’origine de la migration de microparticules, d’ostéolyse et de descellement. Toutes les études montrent que ce risque d’usure est plus important chez le sujet actif, donc chez le sportif en particulier. Pour diminuer cette usure différentes possibilités existent ; amélioration de la qualité du polyéthylène, pour ls PTH changement de couple de friction, en utilisant un couple métal-métal ou alumine –alumine. Il faut cependant savoir que chaque type de couple comporte des avantages et des inconvénients.
Quels sports pratiquer après une PTH ou une PGT ,
Une étude de MS Kuster a précisé les pressions exercées au niveau de la hanche et du genou au cours de certains sports : au niveau de la hanche cette pression est 12 fois plus importante au cours de la pratique de la course à pied que du vélo. Au niveau du genou elle est 10 fois plus forte sur la hanche que sur le genou. On peur définir ainsi 3 catégories de sports : -les sports à impact élevé sur la hanche et le genou, contre indiqués pour les porteurs de PTH ou PTG : football, handball, basket, hockey, à l’opposé les sports à bas impact sont souvent conseilles : natation, vélo, marche, golf, - les sports à impact moyen représentent une catégorie intermédiaire : course à pied, ski, tennis. Ils sont le plus souvent autorisés chez les porteurs de prothèses, mais d’autres facteurs entrent en jeu : type de prothèse posée et en particulier du couple de friction, poids du patient et qualité musculaire, maîtrise du geste technique.. La reprise de la course à pied peut être autorisée après une PTH, plus difficilement après une PTG. La pratique du tennis est plus volontiers conseillée en double qu’en simple.
A quel moment reprendre le sport après une prothèse ?
Le délai de reprise dépend de la technique de mise en place et de la voie d’abord plus ou moins invasive au niveau des muscles , mais surtout du sport pratiqué. Parmi les facteurs influençant la reprise sportive