Séances ordinaires

Objectif : Après 6 années de chirurgie expérimentale et 5 années
d’expérience clinique, le but de cette étude était d’évaluer les résultats
et les enseignements de cette technique chirurgicale innovante.
Méthodes : L’expérimentation réalisée dès 1996 sur l’animal vivant
et sur le cadavre, a visé à :
- apprendre puis à enseigner ces techniques laparoscopiques ;
- étudier les différentes voies d’abord de l’aorte abdominale et thoracique
;
- développer une instrumentation laparoscopique spécifique.
Après avis de la Commission d’Ethique de notre Faculté (loi Huriet),
une restauration aorto-iliaque abdominale laparoscopiquement
assistée a été réalisée chez 80 patients (76 hommes ; âge
moyen : 62 ans, de 42 à 84 ans), entre janvier 1998 et septembre
2002. Ces interventions ont été effectuées pour lésions occlusives
aorto-iliaques (LOAI, n = 45) et pour anévrisme de l’aorte sousrénale
(AAA, n =35), sur la base des indications chirurgicales
conventionnelles non urgentes. Après avoir débuté par un abord
rétropéritonéal et une intervention totalement laparoscopique, nous
avons secondairement opté pour une dissection laparoscopique aorto-
biiliaque transpéritonéale, après implantation de notre écarteur
intestinal laparoscopique. Ensuite, une mini-laparotomie médiane
péri-ombilicale de 6 à 9 cm a permis le contrôle des artères lombaires
en cas d’AAA et la réalisation d’une ou des anastomoses aortoprothétiques.
Le geste pratiqué a été une désobstruction aortique
avec fermeture par patch (n=1), un tube aorto-aortique (n=16), un
pontage aorto-uni (n=5) ou bifémoral (n=53), un pontage aortobiiliaque
(n=3) ou un pontage aorto-iliofémoral (n=2).
Résultats : Les études expérimentales ont permis la création et le
développement :
- de clamps aorto-iliaques laparoscopiques ;
- d’un écarteur intestinal laparoscopique.
L’analyse de nos résultats montre que, comparée à une technique
totalement laparoscopique, la réalisation d’une mini-laparotomie
réduit significativement les durées opératoires et de clampage (p<
0,001) et les durées d’hospitalisation postopératoires (p < 0,001),
chez nos patients opérés de LOAI. Les effets de la courbe d’apprentissage
peuvent être démontrés chez les patients opérés d’AAA en
faisant apparaître une diminution significative de ces paramètres
(p< 0,001) avec l’expérience.
Durant un suivi moyen de 20,3 mois (1 à 42 mois), 3 réinterventions
vasculaires (5,7%) ont été pratiquées pour occlusion de branche
de prothèse par hyperplasie intimale (n=2) et occlusion d’un
pontage aorto-bifémoral (n=1). Aucune réintervention tardive n’a
été pratiquée chez les patients opérés d’un AAA.
Conclusion : Ces résultats préliminaires montrent la faisabilité des
restaurations aortiques laparoscopiques. Cette série ne montre pas
de bénéfice en termes de mortalité et de morbidité précoces, mais
fait apparaître un meilleur confort postopératoire, une réduction de
la durée d’hospitalisation et un résultat stable à moyen-terme.

Laparoscopic aortoiliac surgery: lessons learned from the first 80 patients

Purpose : To analyze the results of our experimental and clinical
experience of these new techniques.
Methods : Experimental studies began in 1996 on living animals
and on cadavers. The aim was to:
- learn how to teach these laparoscopic techniques ;
- study the various approaches of the abdominal and thoracic
aorta ;
- develop specific laparoscopic instrumentation.
After approval of the Ethics Committee of our University, a laparoscopic
abdominal aortoiliac restoration was performed in 80 patients
(76 men ; mean age: 62 years, range: 42 to 84 years), between
January 1998 and September 2002. These interventions were performed
for aortoiliac occlusive disease (AIOD, n = 45) and for infrarenal
abdominal aortic aneurysm (AAA, n = 35), on the basis of
non emergent conventional surgical indications. The restoratio n
performed was an aortic endarterectomy with closure by patch (n =
1), an aorto-aortic tube (n = 16), an aorto-uni (n = 5) or bifemoral (n
= 53) bypass, an aortobiiliac bypass (n = 3) or an aortoiliofemoral
bypass (n = 2).
Results : Experimental studies have made possible to design and
develop:
- laparoscopic aortic clamps ;
- a laparoscopic intestinal retractor.
Analysis of our clinical results shows that, compared with a totally
laparoscopic technique, performing a minilaparotomy in our patients
operated on for AIOD significantly reduces operating and
clamping durations (p < 0.001) and the length of hospitalization (p<
0.001). These same parameters decreased significantly (p < 0.006)
with the appearance of a learning curve in patients operated on for
AAA.
During a mean follow-up of 20.3 months (1 to 42 months), 3 late
vascular reinterventions (5.7 %) were performed for occlusion of
one prosthetic limb due to intimal hyperplasia (n = 2) and for occlusion
of an aortobifemoral bypass (n=1). No late redo surgery was
performed on patients who underwent AAA repair.
Conclusion : These preliminary results show the feasibility of
laparoscopic aortic restorations. This series reveals improved post -
operative comfort, a reduction in the length of hospitalization and
stable mid-term results.

Le traitement conventionnel des lésions occlusives ilio-caves fait appel
à des procédures chirurgicales lourdes et invasives. Le développement
des techniques endovasculaires offre une option moins invasive dont les
résultats à distance doivent être évalués.
Matériel et méthodes :
De novembre 1995 à août 2006, 95 patients consécutifs ont été admis
pour le traitement de lésions occlusives ilio-caves non malignes par
angioplasties et stenting. Les indications sont :
- Groupe I (n= 70, 59 femmes, âge médian : 44 ans): lésions chroniques
symptomatiques invalidantes, comprenant 20 thromboses. Les
stades CEAP (Clinique-Etiologie-Anatomie-Physio-pathologie) et les
scores VDS (handicap) et VCSS (score clinique) médians préopératoires
étaient respectivement 3, 2 et 9.
- Groupe II (n= 25, 17 femmes, âge médian : 36 ans) : une thrombose
veineuse profonde ilio-fémoro-poplitée récente (moins de 7 jours)
traitée par thrombectomie veineuse chirurgicale (avec création d’une
fistule artério-veineuse) et traitement endovasculaire concomitant
d’une obstruction veineuse iliaque causale.
L’étiologie était un syndrome de Cockett dans 70 cas, des lésions obstructives
séquellaires dans 18 cas, une fibrose rétropéritonéale dans 5
cas et une hypoplasie de la veine cave inférieure dans 2 cas. Toutes les
procédures ont été réalisées au bloc opératoire, majoritairement sous
anesthésie générale. Les endoprothèses implantées étaient des stents
auto-expansibles métalliques Wallstents de 16 mm de diamètre, le plus
souvent.
Résultats :
Le taux de succès technique a été de 98 % du fait de 2 échecs de recanalisation.
Aucune embolie pulmonaire n’est survenue, il n’y a eu aucun
décès péri-opératoire. Six complications per-opératoires ont été notées :
2 migrations de stent et 4 thromboses post-opératoires, dont une traitée
avec succès par thrombectomie veineuse. La durée médiane de séjour
était de 2 jours dans le Groupe I et de 8 jours dans le groupe II.
Le suivi moyen est de 44,7 mois (4-130 mois). Deux occlusions tardives
ont été traitées par une intervention de Palma. Le taux de perméabilité
primaire et secondaire en intention de traiter est respectivement de 83,5
% et de 93,5 % dans le Groupe I et de 76 % et 84 % dans le groupe II à
60 et 120 mois. Le score VDS médian au terme du suivi était de 0 dans
le Groupe I et de 1 dans le Groupe II.
Conclusion :
Le traitement endovasculaire des lésions occlusives ilio-caves est sûr et
efficace. Il permet d’obtenir une bonne perméabilité à long terme, après
d’une procédure peu invasive. De plus, en cas d’échec, cette technique
ne limite pas les possibilités de reconstruction chirurgicale ultérieure.

Endovascular treatment of ilio-caval obstructive disease

Ilio-caval obstructive disease is currently treated by surgical techniques
which can be very invasive. Endovascular procedures represent a new
and less invasive way to treat such lesions but long term results must be
evaluated.
Material and methods:
From November 1995 to August 2006, 95 consecutive patients were
admitted in our department for treatment of non-malignant ilio-caval
obstructive disease by angioplasty and stenting. Indications were:
- Group I (n= 70, 59 women, median age: 44 years): symptomatic and
invalidating chronic lesions including 20 thromboses. Median CEAP,
VDS and VCSS scores were preoperatively respectively of 3, 2 and
9.
- Group II (n= 25, 17 women, median age: 36 years): acute (less than 7
days old) femoro-iliac deep venous thrombosis treated by surgical
venous thrombectomy, creation of an arterio-venous fistula and endovascular
treatment of underlying venous obstructive disease. The
etiology was May-Thurner syndrome in 70 cases, post-thrombotic
occlusive disease in 18 cases, retroperitoneal fibrosis in 5 cases and
inferior vena cava hypoplasia in 2 cases. All procedures were performed
in the operating room mostly under general anesthesia. Stenting
was performed using self-expanding metallic stents (Wallstent) of
16 mm of diameter in most cases.
Results:
Technical success rate was 98% (2 recanalization failure). No perioperative
death or pulmonary embolism occurred. Six complications occurred:
2 perprocedural stent migrations and 4 postpoperative thromboses
(1 was successfully treated by surgical venous thrombectomy).
Median length of stay was 2 days in group I and 8 days in group II.
Median follow-up was 44.7 months (4-130). Two late occlusions were
treated by a Palma procedure. Primary and secondary patency rates in
intention to treat were respectively of 83,5 % and 93,5 % in group I and
of 76 % and 84 % in group II at 60 and 120 months. Median VDS score
was at the end of the follow-up of 0 in group I and of 1 in group II.
Conclusion:
Endovascular treatment of ilio-caval obstructive disease is safe and
efficient. It gave good long term patency rates with a poorly invasive
procedure compared to conventional surgical techniques. Moreover in
case of failure it does not preclude surgical therapy.

Les séquelles obstructives veineuses fémoro-iliaques post-thrombotiques ont de tous temps représenté un défi thérapeutique. Leur traitement a longtemps reposé sur le traitement médical et dans certains cas sélectionnés sur des techniques chirurgicales de reconstruction veineuse par pontage tels que l’intervention de Palma ou des pontages fémoro ou ilio-caves. Depuis 15 ans les techniques endovasculaires par stenting ont pris place dans ce domaine.
Une revue de toutes les séries de la littérature rapportant plus de 10 cas a été réalisée en prenant garde d’exclure les cas de thrombose veineuse profonde aigue et de pathologie maligne. Les patients traités étaient tous symptomatiques et classifiés C3 à C6. Le taux de succès technique est supérieur à 85% et les échecs techniques ne surviennent qu’en cas d’occlusion sans que cela n’aggrave les patients. Les complications per opératoires sont rares et la durée de séjour médiane est de 3 jours. Les taux de perméabilité tardifs dépendent principalement de la nécessité de recanaliser et de l’extension des lésions. Le taux de perméabilité secondaire est supérieur à 80% à 5 et 10 ans. Les filtres caves et les veines fémorales communes peuvent être traités par stenting avec de bons résultats. Les résultats cliniques sont eux aussi probants aussi bien sur les symptômes que sur les signes cliniques. Au total, le stenting est à ce jour la technique de choix de traitement des lésions obstructives veineuses fémoro-iliaques et cave.

La thrombose profonde (TVP) proximale (ilio-cave) des membres inférieurs est une affection à haut risque de complications telles que l’embolie pulmonaire, les TVP à répétitions et le syndrome post-thrombotique (SPT). Le plus souvent à distance de l’épisode thrombotique initial, le SPT se manifeste par l’apparition d’œdèmes réfractaires avec dermite ocre, d’ulcères, de lésions eczématiformes et de varices. Les signes fonctionnels sont marqués par des douleurs sourdes des membres inférieurs avec paresthésies et fatigabilité avec incidence marquée sur la qualité de vie. L’incidence du SPT est variable, de 20 à 50% à 2 ans de la survenue de la TVP. L’histoire naturelle des TVP ilio-fémorales traitées par anticoagulant seul fait état à 5 ans de 15% d’ulcération et 40% de claudication veineuse. Les TVP ilio-fémorales représentent l’un des facteurs prédictifs majeurs d’apparition d’un SPT puisque le risque est multiplié par 2,6 par rapport aux thromboses fémoropoplitées. C’est pourquoi la plus part des recommandations préconisent le retrait du thrombus dans les 3 semaines chez les patients actifs avec bonne espérance de vie et un faible risque hémorragique. Dans cette revue de la littérature nous rapportons les résultats du traitement mécanique des thromboses veineuses ilio-caves au stade aigu et leur perspective.

Le traitement des lésions obstructives post-thrombotiques fémoro-ilio-caves a longtemps reposé sur diverses techniques chirurgicales invasives dont les résultats étaient plutôt décevants.

Utilisées depuis plus de 20 ans, les techniques endovasculaires avec stenting ont complétement transformé la prise en charge des patients présentant un syndrome post-thrombotique symptomatique et invalidant. Elles permettent en effet non seulement un traitement beaucoup moins invasif (percutané la plupart du temps) et plus sûr mais dont les résultats à long terme sont bien supérieurs à la chirurgie conventionnelle que ce soit sur le plan clinique aussi bien que pour la perméabilité des reconstructions pratiquées.

De ce fait les recommandations internationales en ont fait la technique de première intention, reléguant ainsi les indications de la chirurgie aux échecs techniques primaires et aux thromboses secondaires non récupérables.