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Cancer de l’oesophage opérable : prédiction de la résection chirurgicale complète Operable oesophageal cancer: preoperative prediction of
complete resection
L’oesophagectomie reste le traitement de référence des cancers de l’oesophage opérables. Après résection complète (R0), la survie est significativement allongée par rapport aux résections incomplètes avec résidus microscopiques (R1) ou macroscopiques (R2). Le but de ce travail était d’identifier de façon prospective des facteurs prédictifs de résection complète des cancers de l’oesophage opérables. De janvier 1995 à janvier 2002, 372 patients ont bénéficié d’une oesophagectomie curative pour cancer. Une résection R0 a été réalisée chez 304 patients (81,7%), R1 chez 28 patients (7,5%) et R2 chez 40 patients (10,8%). Seize variables pré- et peropératoires ont été incluses dans des analyses uni et multivariée. Les facteurs prédictifs de résection R0 étaient : l’absence de désaxation oesophagienne sur le transit oesogastroduodénal (P=0,019) et une réponse partielle ou complète morphologique à la radiochimiothérapie néoadjuvante (P=0,042). Trois groupes de patients ont alors été identifiés : Groupe 1 : pas de désaxation oesophagienne au transit (n=253) ; Groupe 2 : désaxation oesophagienne au transit et réponse partielle ou complète à la radiochimiothérapie néoadjuvante (n=66) ; Groupe 3 : désaxation oesophagienne au transit et absence de réponse ou pas de traitement néoadjuvant (n=53). Les taux de résection R0 et de survie à 5 ans étaient respectivement de 90,1%, 74,2% et 50,9% et de 46%, 37% et 0% (P<0,001). La résection complète du cancer de l’oesophage est prévisible. La désaxation oesophagienne au transit et la réponse morphologique au traitement néoadjuvant sont des variables disponibles pour chaque patient lors de la consultation de chirurgie.
Operable oesophageal cancer: preoperative prediction of
complete resection
Esophagectomy remains a standard treatment for patients with resectable esophageal cancer. After complete resection (R0), survival is significantly longer than after incomplete resection, with microscopic (R1) or macroscopic (R2) penetration. The purpose of this work was to identify prospectively the factors predictive of complete resection of operable esophageal cancers. Between January 1995 and January 2002, 372 patients with esophageal cancer underwent surgery with curative intent. R0 resection was performed in 304 patients (81.7%), R1 in 28 (7.5%) and R2 in 40 (10.8%). Univariate and multivariate analysis included 16 preoperative and operative parameters. Factors predictive of complete resection R0 were : absence of any modification of the esophageal axis on the barium swallow (P=0.019) and a partial or complete response to preoperative radiochemotherapy (P=0.042). Three groups of patients were identified. Group 1 : no deviation of the axis on the barium swallow (n=253) ; Group 2 : deviation of the axis on the barium swallow and partial or complete response to radiochemotherapy (n=66) ; Group 3 : deviation of the axis on the barium swallow and no response to radiochemotherapy or no preoperative treatment (n=53). Rates of R0 resection were 90.1%, 74.2% and 50.9% and 5-year actuarial survival 46%, 37% and 0% respectively (P<0.001). Complete resection of esophageal cancer is predictable. Deviation axis on the barium swallow and morphological response to neoadjuvant radiochemotherapy are variables available for all patients at onset of therapeutic management.
CHIRURGIE DE L'OESOPHAGE. Indications respectives de la chirurgie et de la radiochimiothérapie dans le traitement à visée curative du cancer de l'œsophage
Dans le traitement à visée curative du cancer de l'œsophage, plusieurs options thérapeutiques sont envisageables, la chirurgie étant traditionnellement considérée comme la technique la plus adaptée afin d'obtenir un contrôle loco-régional de la maladie et une survie à long terme. Les progrès dans l'évaluation de l'extension tumorale et de l'opérabilité en préopératoire, de l'anesthésie, des techniques chirurgicales et de la prise en charge postopératoire, ont permis de diminuer la mortalité postopératoire, qui est inférieure à 5% dans les centres spécialisés, avec une morbidité postopératoire non négligeable de l'ordre de 30%, essentiellement respiratoire. A ce jour, l'oesophagectomie reste le traitement standard des patients porteurs d'une tumeur localisée (T1 N0-1, T2 N0-1 M0) de l'oesophage sans contre-indication à un geste d'exérèse. Une résection radicale en bloc et complète (R0) de la tumeur primitive et des ganglions régionaux est recommandée. Pour ces tumeurs, la chirurgie peut être associée à une radiochimiothérapie néoadjuvante dans le cadre d'essais thérapeutiques (essai FFCD 9901). Pour les patients opérables porteurs d'une tumeur localement avancée (T3 N0-1 M0), il n'existe pas de standard. La radiochimiothérapie (RCT) peut être proposée soit en situation néoadjuvante à la chirurgie soit à visée exclusive, une étude française randomisée de phase III ayant montré l'équivalence en terme de survie et de qualité de vie entre RCT exclusive et RCT puis chirurgie, chez les patients répondeurs. Du fait de l'efficacité des traitements adjuvants, il n'existe actuellement plus de place pour la chirurgie palliative (non R0) dont la mesure où elle est prévisible avant le geste d'exérèse, de par le fait qu'elle n'améliore pas la survie et est grevée d'une mortalité et morbidité supérieures aux modalités thérapeutiques non chirurgicales. Avec ces restrictions, la survie à 5 ans oscille aux alentours de 40% dans les centres experts. Dans le cas contraire la chirurgie est considérée comme palliative avec une médiane de survie inférieure à 12 mois. La chirurgie reste à ce jour le traitement de référence du cancer localisé de l'oesophage, mais de plus en plus, vu l'amélioration des résultats des traitements néoadjuvants, elle apparaît comme une approche complémentaire des autres modalités thérapeutiques.
CHIRURGIE DE L'OESOPHAGE. Adénocarcinome du cardia : résultats de la chirurgie et validité de la classification de Siewert
L'adénocarcinome du cardia (plus précisément de la jonction oesogastrique) voit son incidence actuellement augmenter dans les pays occidentaux. Cette entité a été récemment démembrée par la classification de Siewert en 3 types : type I (ou adénocarecinome du bas œsophage), type II (ou adénocarcinome du cardia anatomique), et type III (adénocarcinome du fundus étendu au cardia). Le but de l'enquête de l'AFC était d'apprécier si cette classification était utile en termes de choix thérapeutique chirurgical et de pronostic. La série de l'AFC, comprenant 1192 malades opérés d'un adénocarcinome du cardia entre 1985 et 2000, se caractérise par une prédominance (42%) des tumeurs de type II, puis de type I. Les chirurgiens ayant participé à cette étude ont majoritairement réalisé des oesogastrectomies polaires supérieures, le plus souvent avec thoracotomie, pour les tumeurs de type I mais aussi celles de type II. Pour les tumeurs de type III, le geste le plus souvent réalisé était une oesogastrectomie totale par voie abdominale. Pour le rétablissement de la continuité, une anastomose mécanique a été réalisée chez 60% des malades. Le taux d'exérèse radicale (R0) était globalement de 73% et décroissait avec le type de Siewert. Le taux de geste associé majeur (splénectomie, autre résection viscérale) était globalement de 14% et augmentait avec le type de Siewert. Dans cette série, la mortalité opératoire était de l'ordre de 5% au cours des 10 dernières années, mais avait diminué par rapport à la période 1985-1990 ; en revanche, la morbidité, d'environ 35%, est restée stable dans le temps. La première cause de mortalité était représentée par les fistules anastomotiques et les nécroses de plastie, puis par les complications respiratoires. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de mortalité opératoire étaient le score ASA et la période d'étude. Le taux de fistules anastomotiques était globalement de 8,7%. Les anastomoses abdominales avec ouverture du hiatus et les anastomoses cervicales étaient celles associées aux taux de fistules les plus importants. En analyse multivariée, le score ASA, la technique manuelle de l'anastomose, et le caractère R0 de l'exérèse étaient prédictifs de fistule anastomotique. Le taux de complications respiratoires (incluant : pneumopathie, défaillance respiratoire, et encombrement bronchique) était globalement de 23%. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de complications respiratoires étaient : l'âge > 60 ans, le score ASA, un traitement néo-adjuvant (principalement la radiothérapie), le siège thoracique ou cervical de l'anastomose, et la survenue d'une fistule anastomotique. Le taux de survie à 5 ans était de 34% (médiane = 30 mois). Pour les types I, II, et III, les taux de survie à 5 ans étaient respectivement de 41%, 28% et 26%. La survie à 5 ans était de 44% après exérèse R0 contre 3% et 0% pour les exérèses R1 (reliquat tumoral microscopique) et R2 (reliquat tumoral macroscopique). En conclusion, cette enquête a montré que la chirurgie restait au premier plan dans l'arsenal thérapeutique dans l'adénocarcinome du cardia du fait de ses résultats et que la classification de Siewert avait un intérêt thérapeutique et pronostique.
Chirurgie coelioscopique du reflux gastro-oesophagien en ambulatoire : étude prospective préliminaire de faisabilité
But de l'étude : Évaluer la faisabilité de la cure chirurgicale de reflux gastro-oesophagien sous coelioscopie (RGOC) en ambulatoire dans un centre hospitalo-universitaire. Patients et méthode : Cette étude prospective a été menée en intention de traiter. Tous les patients répondant aux critères de sélection préopératoires suivants ont été inclus : RGO prouvé par pHmétrie, manométrie oesophagienne normale, score ASA I ou II, indice de masse corporelle inférieur à 30, pas d'antécédent de laparotomie, absence de hernie hiatale volumineuse, domicile à moins de 1 heure de l'hôpital, retour à domicile et première nuit accompagnés, consentement éclairé. Le protocole prévoyait une sortie 6 à 8h après le geste chirurgical avec un traitement antalgique, antiémétique et un régime alimentaire standardisés. Tous les patients étaient contactés le soir même de leur sortie et le lendemain par téléphone, avec consultation à J5 et à 3 mois. Résultats : Parmi les 44 patients opérés d'un RGOC par Nissen-Rossetti pendant la même période, 18 (41%) répondaient aux critères de l'ambulatoire. Quatre (22%) patients sont finalement sortis à la 23e heure du fait de nausées (2 fois) ou de douleurs (2 fois). Un patient (5%) a été réadmis à la 38e heure pour volvulus gastrique intrathoracique sur efforts de vomissements et réopéré. Les patients étaient satisfaits ou très satisfaits de la prise en charge ambulatoire dans 95% des cas. Conclusions : Sous couvert de critères de sélection et d'un protocole de prise en charge stricts, la chirurgie du RGOC en ambulatoire est faisable, avec un haut degré de satisfaction des patients.
Intérêt de la radio chimiothérapie pré-opératoire dans les cancers épidermoïdes de l’œsophage
Le but du travail était d’évaluer l’impact de la chimioradiothérapie préopératoire sur l’incidence du taux de complications postopératoires et de la survie après chirurgie des cancers épidermoïdes de l’œsophage T3. Méthodes : Les suites postopératoires et la survie ont été comparées chez 144 patients qui avaient bénéficié d’une chimioradiothérapie préopératoire (le groupe RCT) et chez 80 patients du groupe Contrôle qui avaient bénéficié d’une chirurgie seule (groupe C) pour des cancers localisés T3, N0 ou N1 M0. Résultats : Les deux groupes étaient comparables sur le plan du score ASA, de l’âge, du sexe, de la perte de poids, de la localisation tumorale, de la présence de ganglions métastatiques et de la stratégie chirurgicale. Dans le groupe RCT et le groupe C, la mortalité et la morbidité postopératoires ont été respectivement de 6.3% et 8.3% (p = 0,481) et 40.3% et 41.3% (p = 0,887). Les taux de chirurgie complète (R0) étaient respectivement de 74.3% et de 47.5% (p < 0.001). Un taux de régression des stades était observé de façon significative dans le groupe RCT (p< 0.01) avec 16% de réponses complètes sur la pièce histologique. Dans le groupe RCT comparativement au groupe C, le taux de survie était de 29 versus 15 mois, le taux de survie à 5 ans était de 37% versus 17% (p = 0.01). Conclusions : Le traitement chimioradiothérapique préopératoire augmente de façon significative le taux de résection chirurgicale R0 et la survie chez les patients T3 sans augmentation de la mortalité ou de la morbidité préopératoire
Stratégie thérapeutique du cancer de la jonction œsogastrique
Alors que la prévalence du cancer gastrique distal décroit, l’incidence et la prévalence de l’adénocarcinome de la jonction œso gastrique (AJOG) sont en constante augmentation depuis plusieurs décennies dans le monde occidental. Les travaux récents montrent que les pronostics des AJOG, qui ont longtemps été inclus dans les séries de cancers de l’estomac, est plus sombre. Du fait de leur localisation anatomique à cheval sur l’œsophage et l’estomac, la prise en charge thérapeutique, objet de cette mise au point, est complexe. Le standard thérapeutique en cas de tumeur localisée repose sur une approche chirurgicale adaptée à la classification de Siewert avec exérèse de la tumeur primitive et lymphadénectomie régionale. L’œsophagectomie par voie transthoracique est recommandée pour las AJOG de type I, la gastrectomie totale pour les cancers de type III alors que les deux approches peuvent être discutées pour le type II. La chirurgie seule ne peut être recommandée que pour le stade I. Elle doit être combinée à une chimiothérapie péri opératoire pour les tumeurs de stade II et III et les stades IV non métastatiques. Une radio chimiothérapie adjuvante doit être proposée dans les cas tumeurs à haut risque de récidive pour les patients n’ayant pas bénéficié de traitement pré opératoire. En situation néo adjuvante, la radio chimiothérapie peut être proposée pour les tumeurs localement avancées à débord œsophagien principal, alors qu’elle semble être une voie d’avenir pour les AJOG en général. Une approche pluridisciplinaire et indispensable au diagnostic et à la planification optimale des modalités du traitement.
Les cancers gastriques de type diffus (CGD), associant faible différenciation cellulaire et présence de cellules en « bague à chatons », peuvent être sporadiques ou héréditaires. Les formes héréditaires sont caractérisées par un mode de transmission autosomique dominant et une pénétrance élevée, probablement de l’ordre de 70% à 60 ans. Le diagnostic de cancer CGD héréditaire est généralement plus précoce que dans les formes sporadiques et des cas ont été rapportés à des âges particulièrement jeunes, inférieurs à 18 ans. Le pronostic est redoutable, comparable à celui des formes sporadiques (survie de 10% à 5 ans). Une mutation germinale délétère du gène CDH1, qui code pour la protéine d’adhésion inter-cellulaire E-cadhérine, est identifiée dans 50% des cas environ. Cette altération serait également associée à une augmentation du risque d’autres types tumoraux : carcinomes mammaires de type lobulaire infiltrants et adénocarcinomes colorectaux principalement. Une mutation du gène CDH1 doit être recherchée chez un individu atteint dans les situations cliniques suivantes : (i) au moins deux cas de CGD avérés chez des apparentés au premier ou second degré dont un cas diagnostiqué avant l’âge de 50 ans, (ii) au moins trois cas de cancers gastriques de type diffus avérés chez des apparentés au premier ou deuxième degré quel que soient les âges au diagnostic et par extension, (iii) CGD diagnostiqué à un âge inférieur à 45 ou 40 ans, (iv) association d’un CGD et d’un carcinome mammaire de type lobulaire infiltrant ou d’un carcinome colorectal à cellules indépendantes chez un même individu ou chez des apparentés au premier ou au second degré. Cette recherche pourrait également être indiquée dans les agrégations familiales de carcinomes mammaires de type lobulaire infiltrant non liées à BRCA, en l’absence d’antécédent familial de cancer gastrique. Compte tenu des difficultés et de l’absence d’efficacité démontrée de la surveillance endoscopique, de l’absence de traitement médical préventif permettant de diminuer le risque de cancer et de la gravité des risques carcinologiques, une gastrectomie totale prophylactique doit être systématiquement envisagée chez les individus porteurs d’une mutation du gène CDH1.
Adénocarcinome gastrique à cellules indépendantes - quelles spécificités ?
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Alors que les cancers de l’œsophage et de l’estomac gardent un pronostic sombre, les programmes de recherche sont relativement moins développés dans ces localisations tumorales comparativement à d’autres cancers comme le côlon. Il existe notamment peu d’investissement des partenaires industriels sur ces thématiques. Accompagné par les plans Cancer 2 et maintenant 3, la France a structuré une recherche active, visible et multidisciplinaire autour de ces cancers, s’appuyant sur des centres d’excellence et fédérant de nombreux acteurs du pays mais également à l’échelle européenne. Différentes actions ont ainsi été menées ces dernières années, avec la création et l’obtention de financements les projets : 1. Essais institutionnels randomisés nationaux évaluant des nouvelles molécules ou des stratégies de soins innovantes 2. Etudes de recherches cliniques institutionnelles nationales ou régionales évaluant les déterminants des délais d’accès aux soins et explorant plus largement les sciences humaines et sociales 3. Essais randomisés industriels à dimension européenne évaluant des molécules innovantes ou la place du soutien nutritionnel tout au long du parcours de soin 4. Participation à des essais institutionnels européens, notamment avec les groupes coopérateurs suisse (SAKK) et irlandais (ICORG) 5. Fédération des différents acteurs des CHU et des CLCC autour de la création d’une base clinico-biologique nationale dédiée à ces cancers permettant de réaliser des collections prospectives de données cliniques, biologiques, tumorales, de qualité de vie et de sciences humaines et sociales, visant à inclure entre 15 000 et 30 000 patients. 6. Structuration d’un réseau national de recherche clinique dédié, le réseau FREGAT (French EsoGastric Tumour working group). 7. Structuration Européenne d’un réseau d’évaluation des pratiques et d’échanges internationaux (EURECCA) Ces efforts ont déjà permis la publication de nombreux travaux scientifiques dans des revues internationales de haut rang et devraient permettre dans les années à venir d’améliorer la qualité de la prise en charge et la survie de ces cancers, en favorisant notamment une personnalisation des soins.
Introduction de la séance, La chirurgie de l’œsophage et de l’estomac : quelles innovations ?
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Les pathologies de l’œsophage et de l’estomac regroupent des pathologies bénignes mais surtout les maladies cancéreuses. Les cancers de l’œsophage et de l’estomac, malgré une diminution relative de leur incidence en France, représentent respectivement en 2014 les 11ème et 6e causes de mortalité par cancer. La survie à 10 ans tout stade confondu est de 7% pour le cancer de l’œsophage et de 19% pour le cancer de l’estomac. La France est un des pays d’Europe le plus touché. Ces deux localisations cancéreuses sont des problèmes de santé publique. Même si une intense recherche a été menée cette dernière décennie afin de déterminer l’intérêt des traitements par chimiothérapie et radiothérapie, la chirurgie reste le traitement central de ces cancers. Les traitements sont le plus souvent utilisés en combinaison afin d’améliorer la survie des malades. La chirurgie a également été l’objet de nombreux progrès que ce soit dans l’amélioration et la standardisation des techniques chirurgicales mais aussi dans une approche plus globale de la maladie. Parmi les progrès chirurgicaux les plus marquants de ces dernières années, il faut citer (i) les approches mini-invasives par coelioscopie ou guidée par des endoscopes ; réalisant une chirurgie sous caméra évitant les grandes incisions chirurgicales, (ii) la chirurgie robotisée améliorant la visibilité du chirurgien et la précision du geste, (iii) le développement de certains actes de chirurgie en ambulatoire avec sortie le jour même de l’intervention tout en offrant au patient une chirurgie de qualité et une sécurité optimale, (iv) une récupération plus rapide après l’intervention et une diminution des complications via des programmes de soins multi-modaux standardisés, (v) le développement des essais cliniques de recherche qui permettent aux patients d’avoir accès aux innovations tout en améliorant la qualité du soins et en permettant des perspectives d’avenir. Les approches mini-invasives par coelioscopie ou guidée par des endoscopes sont en plein développement dans des centres experts mais en cours d’évaluation, n’ayant pas encore fait la preuve de leur bénéfice pour le patient, même si de nombreuses études montrent leur sécurité d’utilisation. La France fait ainsi partie des pays pionniers en la matière, avec un développement important des approches mini-invasives, tout particulièrement dans le domaine du cancer, tout en assurant via des études cliniques les bénéfices pour le patient des ces approches. La chirurgie ambulatoire dans les pathologies bénignes de l’œsophage (diverticule de Zencker, achalasie) et de l’estomac (reflux gastro-oesophagien) a été de façon pionnière dans des centres experts, tout en faisant l’objet d’évaluations scientifiques. L’introduction et le développement rapide de programmes de réhabilitation rapide trouvent tout leur sens dans la chirurgie de l’œsophage et de l’estomac, notamment en cancérologie, de part des aux de complications élevés après chirurgie en lien avec la lourdeur des prises en charges et la fragilité des patients. Ainsi les exercices physiques préopératoires, l’optimisation nutritionnelle, les modalités optimisées d’analgésie et d’anesthésie péri-opératoires, et la mobilisation précoce sont les éléments clés, bien que non exhaustifs du succès des interventions et des suites opératoires. Enfin une intense recherche s’est développée en France en lien avec ces innovations des les soins chirurgicaux et oncologiques, permettant à la fois aux patients de bénéficier des innovations tout en assurant leur évaluation en termes d’efficacité et de sécurité d’utilisation. La France est ainsi devenu un des pays les plus actifs en Europe de la recherche sur ces cancers avec des protocoles qui cherchent à évaluer en particulier de nouvelles stratégies de traitement, de nouvelles molécules de chimiothérapie, des mesures visant à améliorer les soins péri-opératoires et la qualité de vie des patients, les techniques chirurgicales mini-invasives, tout en collectant des milliers de données de façon confidentielle et anonyme et après accord des patients pour mener à bien les projets de recherche de demain. Cette recherche se fait en partenariat avec de nombreux partenaires européens dans l’optique de mutualiser les efforts afin d’accélérer l’évaluation des innovations et leur diffusion auprès des patients. Même si la chirurgie de l’œsophage et de l’estomac reste encore le plus souvent lourde, les innovations techniques et de stratégies de traitement permettent une amélioration nette des résultats, notamment dans le domaine du cancer, que ce soit en survie mais également en qualité de vie pour les patients.
Évolution des résultats de la chirurgie pour le traitement des cancers de l’oesophage au cours des 30 dernières années. Résultats comparés de deux études de l’AFC
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En 1986 et 2013, l’Association Française de Chirurgie a publié un rapport sur le cancer de l’œsophage. Traditionnellement, ces rapports s’appuient sur une revue de la littérature et sur une enquête multicentrique rétrospective réalisée auprès des membres de l’AFC. La comparaison des deux enquêtes réalisées à 27 ans d’intervalle est l’occasion de mesurer les progrès accomplis dans la prise en charge de cette pathologie grave. L’enquête de 1986 regroupait 3110 patients opérés dont 2104 résections, et celle de 2013 2944 résections. On note la disparition complète de la chirurgie palliative en 2013, du fait de la performance des endoprothèses auto expansibles mises au point récemment. Histologie : Le taux des cancers épidermoïdes est passé de 88 à 46 %, et celui des adénocarcinomes de 7 à 51 %. Corrélativement, le site des tumeurs s’est déplacé vers le bas avec 29% de tumeur du 1/3 inférieur en 1986 et 38 % en 2013, si on ne tient pas compte des cancers de la jonction oeso-gastrique qui étaient inclus en 2013. Le stade tumoral préthérapeutique était par ailleurs comparable entre les deux études. Intervention : l’intervention de Lewis Santy reste l’intervention de référence, elle était réalisée dans 64% des résections en 1986 et 44% en 2013. L’oeso-gastrectomie polaire supérieure par thoraco-phréno-laparotomie gauche qui était réalisée dans 14% des cas n’est plus réalisée en 2013, les interventions par 3 voies, type Mac Kéon ou Akiyama étaient réalisées respectivement dans 16 et 12% des cas. En 2013, l’abord abdominal était réalisé par laparoscopie dans 15% des cas. La mortalité des résections est passée de 17% en 1986 à 7,4 % en 2013. La comparaison des chiffres de morbidité n’est pas possible puisqu’elle était comptabilisée de façon différente, systématisée selon la classification de Dindo Clavien en 2013. Le taux de fréquence des fistules n’a pratiquement pas varié, en revanche la mortalité des fistules est passée de 38 à 15 %, de même la mortalité des complications respiratoires est passée de 5,7 à 2,4 % La survie globale à 5 ans toutes classes confondues est passée de 18,8 à 40 %. Cette amélioration de la survie s’observe sur tous les stades tumoraux, et particulièrement sur les tumeurs débutantes. Quelques commentaires peuvent être faits à partir de cette étude rétrospective multicentrique réalisée au sein d’une même population chirurgicale : Le profil épidémiologique des cancers de l’œsophage a radicalement changé au cours des 30 dernières années, avec une majorité actuelle d’adénocarcinomes. Les corollaires sont le changement du type de patients avec une très nette diminution de l’intoxication alcoolo-tabagique et des co-morbidités associées, et également la situation de la tumeur plus distale dans une région plus « chirurgicale » à distance de l’axe trachéo-bronchique La chute importante de la mortalité postopératoire est la conséquence d’une meilleure sélection des patients, et surtout de l’amélioration de la prise en charge péri-opératoire.
Etat de la recherche sur les cancers de l’œsophage et de l’estomac en France : la base clinico-biologique FREGAT
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Alors que l’incidence des cancers oesogastriques est particulièrement élevée en France, leur pronostic reste sombre et la recherche avance lentement comparativement à d’autres cancers. Il y a donc urgence à intensifier la recherche sur ces cancers et à mettre en place un outil large et ambitieux qui puisse répondre aux questions scientifiques d’aujourd’hui et de demain. Cette recherche doit passer par une approche personnalisée afin d’identifier les déterminants cliniques, biologiques, tumoraux liés à la résistance aux traitements anti-tumoraux, tout en cherchant à expliquer les caractéristiques épidémiologiques, sociales et comportementales. La création d’une base de données prospective nationale dédiée aux patients porteurs d’un carcinome oeso-gastrique, incluant des données épidémiologiques, cliniques médicales et chirurgicales, tumorales, de suivi, de sciences humaines et sociales et s’appuyant sur une collection de tumeur et de sang, est donc un enjeu majeur et indispensable en France. La base clinicobiologique prospective FREGAT, financée et labellisée par l’INCa en 2012, fédère la très grande majorité des équipes cliniques des CHU et des CLCC du pays qui prennent en charge la majorité de ces cancers. Elle s’appuie sur de nombreux réseaux existants, la plupart labellisés par l’INCa associés à des contrôles de qualité effectifs (réseaux tumorothèques et Centres de Ressources Biologiques, réseaux des Registres de Cancers et Centres de Traitement de Données (CTD), et plates-formes reconnues (CTD Cancéropôle Nord-Ouest labellisé par l’INCA, Sciences humaines et sociales, Épidémiologie, Méthodologie et Biostatistiques, Plateforme de qualité de vie) qui assurent sa réalisation, son efficience et sa qualité. A côté du dynamisme des inclusions ouvertes en Janvier 2015, la création d’un contrat public-multipartenaires industriels et l’agrégation de projets scientifiques nationaux et européens, en font un outil incontournable de la recherche sur ces cancers.
Commentateur : Denis COLLET
Oesophagectomie conventionelle versus coelio-assistée : essai randomisé national de phase III MIRO
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La résection chirurgicale est considérée comme la seule option curative du cancer de l'œsophage résécable, Les complications pulmonaires survenant chez plus de 50% des patients après œsophagectomie par voie ouverte, demeurent un problème majeur. Le but de cette étude était d’évaluer si l’œsophagectomie cœlio-assistée avec thoracotomie droite (OCA) diminuait la morbidité par rapport à la voie ouverte (laparotomie, thoracotomie, OVO). Méthodes : Une étude randomisée, contrôlée, en intention de traiter a été réalisée dans 12 centres (2009-2012). Les patients porteurs d’un cancer de l’œsophage sous carènaire étaient randomisés entre OVO et OCA avec stratification sur le centre. La technique a été standardisée via des visites sur site et des vidéos de Lewis-Santy avec gastrolyse cœlioscopique et thoracotomie droite. Le critère de jugement principal était la morbidité majeure à 30 jours (grade II à IV selon Clavien). Résultats : 104 patients ont été randomisés dans le groupe OVO et 103 dans le groupe OCA. 67 (64,4%) patients du groupe OVO ont eu une complication postopératoire majeure vs 37 (35,9%) du groupe OCA (OR 0,31, IC95% 0,18-0,55, p=0,0001). 31 (30,1%) patients du groupe OVO ont eu une complication pulmonaire majeure vs 18 (17,7%) du groupe OCA (p=0,037). La mortalité à 30 jours était respectivement de 5 (4,9%) vs 5 (4,9%). Conclusion : L’OCA permet une diminution de la morbidité postopératoire pour les patients opérés d’un cancer de l’œsophage résécable (NCT00937456).