Séances ordinaires

La prise en charge multidisciplinaire des métastases hépatiques est
devenue indispensable. Les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie
ont permis d’améliorer considérablement la prise en charge
des malades atteints de métastases hépatiques. Actuellement, la
résection chirurgicale est encore le seul traitement des métastases
hépatiques pouvant permettre d’obtenir une survie à long terme
acceptable. Cependant, seule une minorité des malades avec des
métastases hépatiques, peut bénéficier d’une chirurgie à visée curative.
Après résection hépatique, une récidive est observée dans deux
tiers des cas. Des progrès ont été réalisés au cours des dernières
années pour permettre, d’une part d’augmenter le nombre de patients
pouvant bénéficier d’une chirurgie d’exérèse à visée curative,
et d’autre part de diminuer le risque de récidive après résection hépatique.
En particulier la chimiothérapie préopératoire, par la réduction
tumorale qu’elle entraîne, et de nouvelles techniques chirurgicales,
comme l’embolisation portale préopératoire et la destruction
locale par la cryothérapie ou la radiofréquence, permettent, maintenant,
dans un certain nombre de cas, le traitement à visée curative
de métastases hépatiques considérées initialement comme non résécables.
De nouveaux protocoles de chimiothérapie ont été développés
pour diminuer le risque de récidive après résection hépatique.
Mots-clés : métastase hépatique / cancer colorectal / chirurgie /
chimiothérapie / radiofréquence / cryothérapie.

Liver metastases from colorectal cancer : a multidisciplinary approach is necessary

A multidisciplinary approach is necessary to determine the adequate
treatment of patients with liver metastases from colorectal cancer.
The benefits of surgical resection and systemic chemotherapy have
been established. To date, surgical resection remains the only treat -
ment that can ensure long-term survival and cure in some patients.
However, only a minority of patients with liver metastases are amenable
to surgery and after resection of liver metastases, recurrences
are still observed in two thirds of patients. Therefore, efforts have
been made to increase the number of patients that could be candidates
for surgery and to decrease the risk of recurrence after surgical
resection. Shrinkage of tumours after administration of preoperative
chemotherapy and the availability of new surgical techniques,
including portal vein embolization, cryotherapy and radiofrequency
ablation, now allow the treatment, with curative intent, of
metastases initially considered as non-resectable. Chemotherapy
regimens have been developed to decrease the risk of postoperative
recurrence.

But du travail : Après résection d'un cancer du rectum, le taux de récidives locales (RL), essentiellement pelviennes et non résécables, variait de 20 à 50%. L'introduction de l'exérèse totale du mésorectum (ETM) a permis de diminuer ce taux à moins de 10%. Le but de ce travail était d'évaluer l'influence de l'ETM sur la présentation des RL.
Malades et méthodes. De 1998 à 2001, 204 malades ont eu une proctectomie avec ETM dont 32% après radiothérapie. Ils étaient suivis de façon prospective avec un examen clinique tous les 3 mois et une coloscopie à 1 an et 3 ans.
Résultats. Après un suivi minimal de 2 ans, 18 (8,3%) RL étaient diagnostiquées :
Neuf récidives pelviennes, symptomatiques dans 90% des cas, survenaient dans un délai médian de 16 mois (8-42). Le cancer primitif était de stade III ou IV dans 80% des cas. Deux malades ont été réopérés à visée curative et sont vivants, sans RL, à 19 et 31 mois. Sept malades ont été traités par radiothérapie et/ou chimiothérapie et son décédés dans un délai moyen de 9 mois (2-17).
Neuf récidives intra-luminales, symptomatiques dans 10% des cas, survenaient dans un délai médian de 21 mois (5-60). Le cancer primitif était de stade III ou IV dans 33% des cas. Tous les malades ont été réopérés avec un taux de résection R0 de 100% et un taux de conservation sphinctérienne de 67%. Avec un suivi moyen de 25 mois (6-50), les neuf malades sont vivants, dont 8 sans RL.
Conclusion. Après ETM, la proportion des récidives pelviennes a diminué au profit des récidives intra-luminales accessible à une résection curative. Ce nouveau profil des RL nous a conduit à modifier la surveillance post-opératoire en rélisant des endoscopies tous les 6 mois.

But du travail. Pour un cancer colorectal avec MH synchrones non résécables (stade IV), l'intérêt d'une exérèse du cancer primitif reste débattu. Le but de ce travail était de comparer les résultats à long terme des malades ayant une tumeur stade IV traités initialement par chimiothérapie (CT) ou exérèse du cancer primitif.
Méthodes. De 1997 à 2002, 27 malades ayant un cancer colorectal stade IV sans symptôme digestif ont été traité par une CT néoadjuvante (gr CT). Ces 27 malades ont été appariés, à partir d'une base de donnée informatique, selon l'âge, le sexe, l'état général, le siège du cancer primitif, le nombre de MH, la cause de non résécabilité des MH, et le type de CT reçue à 32 malades sans symptôme digestif ayant eu une résection première du cancer primitif stade IV (gr résection).
Résultats. Dans le gr résection, pour l'exérèse du primitif, la mortalité et la morbidité étaient de O% et 19%. Dans le gr résection, 2 malades étaient décédés avant le début la CT qui était débutée en moyenne 44±22 j après la résection. Dans le gr CT, 4 malades (15%) étaient opérés en urgence pour une occlusion et 2 ont eu une simple colostomie. La durée d'hospitalisation pour l'ensemble du traitement était de 11±10 j dans le gr CT et 22±15 j dans le gr résection (p<0.01). La médiane de survie était de 19 mois dans le groupe CT et de 18 mois dans le groupe résection (NS). La survie actuarielle à 2 ans était de 41% dans le gr CT et de 44% dans le groupe résection (NS). Une résection à visée curative des MH a été possible chez 6 malades (22%) dans le gr CT et 6 (19%) dans le gr résection (NS).
Conclusions. En cas de cancer colorectal asymptomatique avec MH synchrones non résécables, la CT néoadjuvante permet d'éviter une intervention dans la majorité des cas, de diminuer la durée d'hospitalisation sans modifier le pronostic à long terme.

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Jean-Yves BLAY (Centre Léon Bérard, Lyon), Influence de l’âge sur les indications chirurgicales en oncologie : Point de vue de l’oncologue, L’évaluation gériatrique est indispensable à la prise en charge du sujet âgé de plus de 70 ans. Elle va guider le choix du traitement, notamment permettre d’apprécier le risques opératoire, post opératoire, ceux liés aux traitements adjuvants, et ceux liés aux traitements alternatifs. L’oncologue participe à la prise de décision multidisciplinaire qui prévaut dans la prise en charge du cancer survenant chez le sujet âgé. Il va pouvoir intervenir à plusieurs niveaux. Tout d’abord dans l’évaluation de la fragilité du patient, et ses conséquences thérapeutiques. Dans la prise en charge du traitement médical, pré et post opératoire, adjuvant toujours adapté au contexte clinique (pathologies associées, traitements, dénutrition, G8…) mais également pondéré dans le recommandations de pratiques, par apport aux sujets plus jeunes. L’oncologue va également apprécier la faisabilité des alternatives thérapeutiques, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapies, adaptées à l’âge et à l’évaluation gériatrique du sujet. Dans cet exposé nous résumerons les données sur la fragilité et son impact sur la prise en charge du cancer survenant chez le sujet âgé, et sur l’adaptation des stratégies thérapeutiques imposée chez 70% des patients par le contexte gériatrique.

Bernard NORDLINGER, Tristan CUDENNEC : Les indications chirurgicales en oncologie et l’âge : le rôle de la prise en charge oncogériatrique (Services de Chirurgie digestive et de Médecine Gériatrique) Ambroise Paré, AP-HP, UVSQ
La prise en charge chirurgicale d’un patient âgé porteur d’un cancer nécessite la coordination des différents intervenants afin de proposer un traitement optimal et limiter le risque de complications opératoires et post-opératoires. Les risques sont autant de sous traiter un patient simplement en raison de son âge d’ou une perte de chance que de le surtraiter si ses comorbidités ne lui permettent pas de supporter une intervention chirurgicale majeure.
En matière de cancérologie digestive par exemple le traitement souhaitable en fonction de la pathologie, est déterminé en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) puis finalisé après les consultations d’anesthésie et d’oncogériatrie. Différent scores permettent d’évaluer objectivement le risque opératoire et post-opératoire.
La prise en charge oncogériatrique a pour but de réduire le risque de complications péri-opératoires et notamment le syndrome confusionnel qui peut survenir quelques heures ou jours après l’intervention. De même, la gestion de la douleur, la réhabilitation précoce, la connaissance et, le cas échéant l’amélioration du statut nutritionnel sont des paramètres indispensables à connaître pour assurer une prise en charge de qualité.