Séances ordinaires

Objectif : discuter la place de la vidéo chirurgie et des bénéfices attendus dans la prise en charge des hernies diaphragmatiques chez l’enfant. Matériel et méthode : 39 enfants ont été opérés par vidéo chirurgie pour hernie diaphragmatique ou éventration dans le service de Chirurgie Pédiatrique de Strasbourg depuis 1997. L’analyse de ces observations et de celles de la littérature permet de progresser dans la réflexion. Résultats : Le traitement des hernies de Larrey par cœlioscopie est codifié et le bénéfice établi. La résection du sac herniaire reste discutée. Une prothèse pariétale est rarement nécessaire. Les hernies para oesophagiennes sont difficiles à traiter notamment chez les nouveaux-nés mais l’avantage de la vidéo chirurgie dans le traitement du reflux gastro-oesophagien est démontré. Les éventrations diaphragmatiques peuvent être traitées par une plicature du diaphragme. L’abord abdominal ou thoracique reste discuté, sans avantage net pour l’un des deux. L’absence d’ouverture pariétale offre la perspective d’un meilleur résultat fonctionnel. Les hernies diaphragmatiques de Bochdalek à révélation tardive sont facilement abordées par vidéo chirurgie en dehors des cas d’étranglement herniaire. La réparation de l’orifice diaphragmatique pose peu de problème. Les résultats observés chez le nouveau-né sont bons quand les facteurs pronostiques périnataux sont favorables (hernie à gauche, hypoplasie pulmonaire modérée, estomac et lobe gauche du foie dans l’abdomen). Le choix de la laparoscopie ou de la thoracoscopie reste débattu pour les formes à révélation tardive alors qu’il se dégage un net avantage pour la thoracoscopie chez le nouveau-né.

Objectif : discuter la place de la vidéo chirurgie et des bénéfices attendus dans la prise en charge des hernies diaphragmatiques chez l’enfant. Matériel et méthode : 39 enfants ont été opérés par vidéo chirurgie pour hernie diaphragmatique ou éventration dans le service de Chirurgie Pédiatrique de Strasbourg depuis 1997. L’analyse de ces observations et de celles de la littérature permet de progresser dans la réflexion. Résultats : Le traitement des hernies de Larrey par cœlioscopie est codifié et le bénéfice établi. La résection du sac herniaire reste discutée. Une prothèse pariétale est rarement nécessaire. Les hernies para oesophagiennes sont difficiles à traiter notamment chez les nouveaux-nés mais l’avantage de la vidéo chirurgie dans le traitement du reflux gastro-oesophagien est démontré. Les éventrations diaphragmatiques peuvent être traitées par une plicature du diaphragme. L’abord abdominal ou thoracique reste discuté, sans avantage net pour l’un des deux. L’absence d’ouverture pariétale offre la perspective d’un meilleur résultat fonctionnel. Les hernies diaphragmatiques de Bochdalek à révélation tardive sont facilement abordées par vidéo chirurgie en dehors des cas d’étranglement herniaire. La réparation de l’orifice diaphragmatique pose peu de problème. Les résultats observés chez le nouveau-né sont bons quand les facteurs pronostiques périnataux sont favorables (hernie à gauche, hypoplasie pulmonaire modérée, estomac et lobe gauche du foie dans l’abdomen). Le choix de la laparoscopie ou de la thoracoscopie reste débattu pour les formes à révélation tardive alors qu’il se dégage un net avantage pour la thoracoscopie chez le nouveau-né.

Les duplications digestives sont de rares entités se manifestant principalement dans la petite enfance. Elles sont regroupées en 2 types, les duplications kystiques les plus fréquentes (95%), et les duplications tubulaires. Les duplications oesophagiennes représentent 15-20% des duplications digestives.
Nous rapportons le cas d’un garçon de 14 ans qui avait progressivement et depuis des années, adapté ses habitudes alimentaires avec éviction des aliments les plus solides et augmentation de la durée des repas en raison d’une dysphagie non explorée. Au cours d’un épisode aigu de dysphagie aux solides et aux liquides avec douleur aiguë rétro sternale, un bilan radiographique (TOGD, TDM et IRM) et une endoscopie œsogastrique ont démontré l’existence d’une duplication œsophagienne kystique. Une thoracoscopie a été proposée pour la résection de cette lésion. Combinée à une nouvelle endoscopie œsophagienne, elle a permis de mettre en évidence le caractère tubulaire et doublement communicant (à ses deux extrémités) de la duplication. Aussi, un traitement conservateur de l’œsophage et par voie endoluminale a été décidé. Une incision longitudinale de la duplication a été réalisée avec succès par voie endoscopique. L’évolution postopératoire était marquée par la reprise d’une alimentation normale sans dysphagie. Il s’agit, à notre connaissance, du 1er cas de traitement endoscopique d’une duplication œsophagienne tubulaire.

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Objectif. Le but de ce travail était de rapporter l’intérêt du traitement cœlioscopique des néphroblastomes chez l’enfant à l’aide d’une étude multicentrique française.
Matériel et méthode. Cette étude multicentrique s’est déroulée d’avril 2006 à février 2013 ; étaient inclus les enfants opérés d’un néphroblastome par cœlioscopie pour petite tumeur avec accès facile au pédicule rénal. Tous ont eu une chimiothérapie préopératoire selon le protocole SIOP 2001 (vincristine et actinomycine D) ; les critères d’opérabilité étaient étudiés sur l’examen tomodensitométrique juste avant l’intervention. Si le pédicule rénal était accessible aisément, l’enfant était inclus. La cœlioscopie était contre-indiquée en cas de thrombose tumorale cave, d’extension extra-rénale, de rupture tumorale initiale, de néphroblastome bilatéral ou encore de métastases ganglionnaires visibles sur le scanner.
Résultats. Dix-huit enfants ont été inclus, provenant de sept centres de chirurgie pédiatrique, avec une moyenne d’âge de 28,1 mois (5 mois – 7 ans 4 mois). Tous sauf un ont pu avoir une néphrectomie élargie sous cœlioscopie ; une conversion a été nécessaire une fois pour la tumeur la plus volumineuse, de huit centimètre de diamètre, dont le bord interne était au niveau de la ligne médiane, contrairement aux autres dont le bord interne ne dépassait pas une ligne passant par le bord externe des corps vertébraux. Aucune rupture tumorale n’est survenue pendant l’intervention ; un enfant a présenté une complication post-opératoire immédiate (péritonite par perforation iléale traitée sous cœlioscopie). La durée moyenne de séjour était de 2,8 jours (2-10). L’examen anatomopathologique a montré 17 néphroblastomes et un sarcome à cellules claires. Avec un recul moyen de 43,6 mois après la cœlioscopie, un seul enfant a eu une récidive tumorale locale alors que l’histologie a confirmé l’absence de toute rupture de la tumeur. Pour les 17 autres, aucune complication oncologique ou chirurgicale n’est apparue : récidive locale, métastase sur orifice de trocart, diffusion péritonéale ou occlusion sur bride notamment.
Conclusion. La néphrectomie élargie sous cœlioscopie est possible chez l’enfant en présence d’un néphroblastome de petite taille. Il faut réserver cette approche pour des tumeurs ne dépassant pas le bord externe des corps vertébraux et permettant un accès facile du pédicule rénal. Une étude prospective est nécessaire pour mieux évaluer ce traitement chirurgical. L’amélioration du confort post-opératoire de ces patients et de l’aspect des cicatrices, et la diminution du nombre d’occlusions sur bride devrait contribuer à réduire les séquelles du traitement des néphroblastomes.

Nephroblastoma and Laparoscopic Surgery: a Heresy ?

Objective. The aim of this work was to report a multicentric study with a long follow-up to evaluate the laparoscopic radical nephrectomy in children with renal cancer.
Material and methods. This was a multicentric study from April 2006 to February 2013 about children who underwent a laparoscopic radical nephrectomy for Wilms’ tumor. The criteria of selection were unilateral small tumors after chemotherapy according the SIOP 2001 protocol, which the medial edge did not cross the lateral edge of the vertebra to allow an easy approach of the renal pedicle; more, the tumor had no extra renal extension, no vena cava thrombosis, no tumoral rupture before treatment and no large lymph nodes metastasis around the great vessels. We reviewed the data of the patients on age, gender, symptoms, size of the tumor before and after chemotherapy, surgical procedure, hospitalization, complications, pathology, and follow-up.
Results. Eighteen children were included in this study, from 7 pediatric surgical departments. All except 1 could be treated by laparoscopy because in 1 case the indication was out of the criteria with a tumor crossing the lateral edge of the vertebra. No tumoral rupture occurred and the postoperative course was uneventful except 1 with ileal perforation treated by laparoscopy. The mean hospital stay was 2,8 days (2-10). The pathologic examination showed 17 Wilms’ tumors and 1 clear cell sarcoma. With a mean follow-up of 43.6 months after laparoscopic radical nephrectomy, 17 children had no oncologic complications (local recurrence, port-site metastasis or secondary pulmonary metastasis) and 1 had a local recurrence without intraoperative tumoral rupture. No small bowel obstruction occurred.
Conclusion. The laparoscopic radical nephrectomy in children for Wilms’ tumor or other renal cancer can be safely performed in case of small tumor and in the hand of trained laparoscopic surgeons, but prospective studies and controls are absolutely necessary. The main motivations are to diminish the risk of small bowel obstruction and to improve the cosmetic results on the abdominal wall, thus contributing to diminish the sequels of Wilms’ tumor treatment.