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L'hypertrophie bénigne de prostate (HBP) est une entité physio-pathologique fréquente chez l'homme de plus de 60 ans. Avec le vieillissement de la population, la prévalence de cette pathologie va augmenter dans les prochaines années. De ce fait, l'HBP représente un marché potentiel intéressant, aussi bien pour l'industrie pharmaceutique que pour les sociétés développant des nouvelles techniques chirurgicales. Ce marché peut-être évalué en France actuellement à 460 millions d'euros par an, se répartissant pour moitié en médicaments et pour moitié en interventions chirurgicales. Ce chiffre est important pour l'urologie : les interventions chirurgicales pour HBP restent parmi les interventions les plus fréquemment réalisées par les urologues. Cependant, ce chiffre est une goutte d'eau dans le coût global de la santé en France aujourd'hui. La question qu'il est légitime de se poser est de savoir si ces dépenses sont justifiées. L'observation, sur plusieurs années, de l'évolution des traitements de l'HBP en France montre que le nombre d'interventions chirurgicales pratiquées en France reste stable alors que le nombre d'années de traitement vendu annuellement augmente considérablement. L'analyse macroscopique des ventes de médicaments montre qu'à chaque fois qu'un nouveau médicament arrive sur le marché, il crée une nouvelle part de marché sans pour autant vraiment diminuer la part de marché des médicaments existants. Si l'on compare avec les autres pays européens, on observe que la France est en tête des pays pour la prescription de traitements médicaux pour l'HBP. Ces remarques ne laissent pas indifférents : elles confirment la force du marketing de l'industrie pharmaceutique et nous amènent à nous poser la question de savoir si tous les traitements prescrits sont vraiment justifiés.
UROLOGIE I. Radiofréquence dans le traitement des tumeurs uro-génitales. TUNA : Transuretral needle ablation. Traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate par radiofréquence
Le TUNA est une technique de thermothérapie prostatique à haute énergie utilisant la radiofréquence. Cette technique a été développée dans les années 1990. Les premières études ont été publiées en Europe en 1993, puis au USA en 1996. Cette technique a été approuvée par la FDA en 1996. Aujourd’hui dans le monde, probablement plus de 80.000 patients ont bénéficié de ce traitement. En France cette technique n’est pas encore autorisée en pratique courante. L’HAS a publié en Avril 2006 un avis favorable et nous attendons très prochainement son inscription définitive à la CCAM. Le TUNA est composé de deux éléments : un générateur de radio fréquence et une aiguille rétractable en « dent de cobra » associée à un endoscope à usage unique. Cette intervention est réservée aux prostates de petits et moyens volumes (inf ou égal à 60cc). Cette intervention endoscopique consiste à piquer les lobes prostatiques à l’aide de ces aiguilles. L’énergie délivrée par le générateur est transportée au niveau du tissu prostatique par ces aiguilles et est transformée en chaleur qui va monter rapidement jusqu’à 110°. L’extrémité proximale de ces aiguilles est recouverte de téflon afin de protéger l’urètre. Les séquences de traitements durent près de 3 minutes par ponction. Le nombre de ponctions est défini par la longueur entre le col vésical et le veru montanum. Cette élévation locale de température va entraîner une nécrose de coagulation et une destruction des récepteurs alpha levant ainsi le tonus autour de l’urètre qui lui est conservé. Cette intervention peut se faire en ambulatoire, Elle nécessite une anesthésie locale par bloc prostatique ou une très courte anesthésie générale sans intubation. En fonction de l’état de patient, du volume de la prostate, de l’habitude du chirurgien, une sonde urétrale est souvent mise en fin d’intervention : dans ce cas cette sonde est gardée généralement 48h. Les complications per et post opératoires sont minimes : rétention aiguë d’urine et hématuries sont les complications les plus fréquentes. Cette intervention ne provoque pas d’éjaculation rétrograde ou d’autres troubles sexuels. Les résultats cliniques, évalués sur les critères habituels (sévérité des symptômes, gêne induite par ces symptômes, débit mictionnel, résidu post mictionnel) sont légèrement supérieurs aux résultats moyens obtenus avec les médicaments et inférieurs à ceux obtenus avec la chirurgie habituelle (REP). La stabilité dans le temps des résultats clinique est aujourd’hui un sujet de discussion : malheureusement il existe trop peu d’études de longues durées pour pouvoir conclure. Cependant, à 5 ans, les résultats semblent stables avec un taux d’échec nécessitant un autre traitement pour HBP de 20% : ce taux est similaire aux taux d’échec des traitements médicaux. En conclusion, le rapport de l’HAS précise « que le TUNA est une intervention dont le rapport efficacité / sécurité est satisfaisant ». Compte tenu de sa faible iatrogénie, son indication devrait être proposée aux patients ayant une « HBP symptomatique non compliquée en cas d’échec ou d’intolérance du traitement médical bien conduit, cette situation devant être posée en accord entre le médecin et le patient ». Cette intervention est particulièrement indiquée chez les patients ayant une activité sexuelle et ne voulant pas prendre le risque d’une éjaculation rétrograde post opératoire, fréquente avec toutes les autres techniques chirurgicales.
La base de données SNIIRAM - PMSI est particulièrement performantes pour analyser l’efficience des prises en charge en chirurgie. Pourtant il existe une anomalie majeure empêchant totalement d’étudier l’efficience des nouveaux actes en chirurgie. La raison est simple : quand un nouvel acte chirurgical apparait en France après avoir reçu le marquage CE, il faut attendre plusieurs années, quelque fois plus de 10 ans !, avant de disposer d’un code descriptif spécifique de cette intervention. Prenons pour exemple la chirurgie robot assistée : aujourd’hui plus de 70.000 patients ont été opérés en France avec cette technique et pourtant il n’existe toujours aucun code descriptif spécifique permettant de distinguer cette technique de la coeliochirurgie classique. Si, dès l’arrivée de cette technique en France, un code descriptif avait été créé, nous aurions à notre disposition toutes les données du parcours de soins de cette cohorte de 70.000 patients, avec pour certains avec un recul de plus de 10 ans, permettant d’analyser les complications opératoires à court moyen et long termes et les résultats thérapeutiques de cette technique et de la comparer avec ceux de la coeliochirurgie classique. Mais au-delà de cette perte d’information extrêmement utile et absolument nécessaire pour justement mieux évaluer l’efficience en pratique courante de ces nouveaux actes chirurgicaux, ce qui est le plus choquant est l’impossibilité d’organiser la traçabilité de la diffusion de ces nouvelles techniques. Précisément parce qu’elles sont nouvelles, elle devrait au contraire faire l’objet d’une traçabilité renforcée car personne ne peut exclure la survenue, un jour, d’un drame type Mediator avec un nouvel acte chirurgical. Accepterait-on un instant qu’un nouveau médicament soit mis sur le marché et vendu à des milliers d’exemplaires sans qu’il soit repérable par un code CIP spécifique ? La réponse est évidemment non. Pour quoi l’accepte ton pour les actes chirurgicaux ? Pour remédier à cette situation, la solution a pourtant été bien identifiée, dès 1987, par Monsieur Prieur et le Professeur Portos dans leur rapport demandé par le Premier Ministre. Ce rapport avait comme objectif d’identifier les raisons de l’obsolescence de la nomenclature d’acte de l’époque, la NGAP, et de préciser les bases devant conduite à la création d’une nouvelle nomenclature d’acte. Ce rapport insistait sur la nécessité de découpler la maintenant descriptive de la nouvelle nomenclature chirurgicale, devant être rapide et suivre les progrès technique, de la maintenant tarifaire qui répond à un processus plus long : « La distinction nette entre les fonctions d’actualisation des libellés et la tarification, semble être une condition de la bonne actualisation de la nouvelle nomenclature. L’actualisation et la hiérarchisation des libellés de la NGAP, ont souffert de la primauté accordée aux considérations financières par rapport aux enjeux techniques et scientifiques. …. » Il est aujourd’hui techniquement possible de créer des codes descriptifs précis, non tarifant, dès l’arrivée d’une nouvelle technique chirurgicale en France. Pour vaincre les blocages et mettre fin à cette situation tout à fait anomale et préjudiciable pour tous, il faut qu’une autorité légitime la dénonce et s’insurge. Cette autorité pourrait être les Académies de Médecine et de Chirurgie.