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Le traitement chirurgical du mésothéliome malin de la plèvre est plus que jamais controversé. Généralement considéré comme une maladie incurable et non chirurgicale jusqu'au début des années 1990, cette pathologie désespérante, mais en plein accroissement a fait depuis l'objet de nouvelles approches incluant la résection chirurgicale, ayant comme objectif l'amélioration du contrôle local. Les premières séries consistantes publiées, rétrospectives et historiques, ont encouragé de nombreuses équipes à travers le monde à se lancer dans cette chirurgie très agressive, avec des résultats qui restent plutôt décevants, tant en ce qui concerne la morbi-mortalité liée au traitement, et les données de survie, que la qualité de vie des patients. L'expérience multicentrique du groupe Mésothéliome Ile-de-France, qui porte sur 83 patients opérés avec des indications et des techniques communes, confirme un taux élevé de complications et de mortalité post-opératoires. L'analyse des résultats permet de définir des critères pronostiques, destinés à sélectionner les patients pour de futurs essais cliniques incluant la chirurgie. En particulier l'état général (Index de Karnovsky) est un facteur pronostic indépendant. Les taux observés très élevés de morbidité et de mortalité, et la survie décevante doivent faire réserver la chirurgie du mésothéliome malin de la plèvre à la recherche clinique, indispensable au progrès, mais entourée de toutes les précautions éthiques nécessaires, et incluant une évaluation sans complaisance des critères de qualité de vie.
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Objectif : Seulement 15% des poumons de donneurs décédés de mort cérébrale sont prélevés en vue de transplantation pulmonaire (TP). La technique de perfusion pulmonaire ex-vivo permet d’optimiser la fonction pulmonaire des greffons à haut risque. Nous rapportons l’expérience clinique française de TP utilisant des greffons initialement rejetés et réhabilités en ex-vivo.
Méthodes : D’avril 2011 à juillet 2012, dans le cadre d’une étude prospective bi-centrique sous l’égide de l’Agence de Biomédecine, 21 greffons de donneurs à critères élargis, initialement rejetés par les onze équipes françaises de TP, ont été réhabilités en ex vivo selon la technique de Toronto. Au terme de la procédure, les poumons ayant récupéré une fonction satisfaisante ont été transplantés. Durant cette même période, 48 transplantations bi-pulmonaires (TBP) faites avec des greffons conventionnels ont été utilisées comme contrôle. Les patients transplantés en Super Urgence ont été exclus de cette étude.
Résultats : Sur les 21 greffons réhabilités, 20 ont retrouvé une fonction satisfaisante, avec une médiane du rapport de PaO2/FiO2 passant de 256 mmHg à 485 mmHg en fin de procédure (p<0.0001). Ces greffons ont permis d’effectuer 20 TB. L’incidence de défaillance primaire du greffon de grade 3 à 72 heures était de 10% dans le groupe ex-vivo et de 8% dans le groupe contrôle (p=1). Les durées moyennes d’intubation, de séjour en réanimation et de séjour hospitalier étaient respectivement de 2, 10 et 37jours dans le groupe ex-vivo et de 1, 5 et 28 jours dans le groupe contrôle (p=0,055). La mortalité à 30 jours était de 5% dans le groupe ex-vivo et de 4,2% dans le groupe contrôle (p=1). La survie à 1 an est de 95% dans le groupe ex-vivo et de 90% dans le groupe contrôle.
Conclusion : La réhabilitation ex-vivo des greffons pulmonaires est une technique fiable et reproductible qui a permis d’augmenter de façon significative le nombre de greffons utilisables. Les TP faites avec des greffons réhabilités ont des résultats identiques à ceux obtenus avec des TP utilisant des greffons conventionnels.