Séances ordinaires

La perfusion de membre isolé sous circulation extra-corporelle (PIM) avec du TNF (facteur de nécrose tumorale) a révolutionné la prise en charge des sarcomes des membres localement évolués, mais la dose optimale de TNF est encore inconnue et des doses plus faibles sont susceptibles d'être aussi efficaces avec moins d'effets secondaires et un prix plus accessible. Le but de notre étude était de comparer, chez des patients dont l'indication chirurgicale initiale était une amputation, les taux de réponses cliniques, de toxicité et d'amputations, de doses " faibles " de TNF à la dose " forte " qui a eu l'autorisation de mise sur le marché. Méthode : PIM en hyperthermie modérée avec l'une des 4 doses de TNF suivantes : 0,5mg, 1mg, 2mg, 3mg (membre supérieur), 4mg (membre inférieur) et du melphalan (10mg/L membre perfusé). Dépistage des fuites de TNF de la CEC vers la circulation générale par méthode isotopique. Evaluation de la réponse clinique par une IRM à 1 et 2 mois. La réponse complète (RC) était définie comme la disparition ou la nécrose complète de la tumeur, la réponse partielle (RP) comme une diminution de plus de 50%. Les réponses objectives (RO) sont la somme des RC et RP. Résection chirurgicale de la tumeur résiduelle 2 mois après la PIM. La qualité de la chirurgie secondaire était évaluée avec la " R " classification de l'UICC. Résultats : De juin 2000 à juin 2003, 100 patients (25 par groupe) ont été inclus, âge moyen : 52 ans, taille médiane de la tumeur membre supérieur/inférieur : 100/70mm, 63 récidives, dont 27 en territoire irradié, 43 lésions multifocales, 12 métastases synchrones. Les grades I, II, III représentaient 15, 39 et 43 patients (3 non définis). Treize pour cent des patients ont eu une fuite de TNF avec une toxicité cardiaque grade 3 corrélée à la dose de TNF. Les taux de RO (%) ont été 68, 56, 72, 64 dans les groupes 0,5, 1, 2, 3 ou 4mg respectivement sans différence statistique. Seize patients n'ont pas été opérés (métastases, angiosarcomes), 13 ont été amputés, 71 ont eu une chirurgie conservatrice sans différence entre les groupes. La qualité de la chirurgie chez les patients qui ont bénéficié d'une chirurgie conservatrice était RO : 35 patients, R : 32 patients, R2 : 4 patients. Vingt quatre lambeaux de reconstruction et 4 pontages vasculaires ont été nécessaires. Avec un recul médian de 24 mois, la survie globale à 2 ans est de 82 % et le taux de récidives locales 27 %. Les récidives sont corrélées à la qualité de la chirurgie secondaire. Conclusion : La PIM avec du TNF est un traitement médico-chirurgical d'induction efficace avec des taux de réponses élevés qui permettent d'éviter le plus souvent une amputation. Les doses faibles de TNF donnent les mêmes taux de réponses et de conservation des membres avec une toxicité moindre.

La table d’opérations est constituée de deux parties : le pilier ou
socle, et le plateau.
Trois types de table d’opérations existent : à pilier fixe, à pilier
déplaçable et à pilier mobile.
Le choix des tables d’opérations est basé sur des critères précis :
confort et sécurité du patient et de l’équipe chirurgicale, stabilité du
pilier, stabilité des plateaux, possibilité de grandes translations,
poids autorisé du patient, facilité de désinfection, maintenance. Les
budgets d’achat, d’installation sont très voisins selon le type de
table, et il s’agit d’un équipement à fort potentiel évolutif. Nous
préconisons l’équipement homogène du bloc opératoire en piliers
de même type. Le choix de ceux-ci dépend de la spécialisation
chirurgicale du bloc opératoire.

The operating tables. Historical perspective. Evolution of the choice.

Operating tables evolved rapidly from 1860 through 1920. Today,
our operating tables resemble those developed in the early 20th
century.
The operating table is made of two parts: the column and the top.
Anaesthesia and asepsis (Pasteur) were introduced, allowing the
surgeons to open body cavities with success. By 1920, the operating
tables were well designed for a wide variety of operations.
Construction materials have certainly changed, positioning is much
more concise, and electrical control has made positioning easier,
but a flat surface at the height of the surgeon’s waist is still an integral
part of the basic design.

L'intérêt récent suscité par les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) est lié à la découverte quasi simultanée d'une anomalie moléculaire (mutation du gène c-KIT), et d'un traitement médical spécifique indiqué dans les récidives, le Glivec. Les réponses cliniques "inespérées" obtenues avec le Glivec ont soulevé la question d'une chirurgie "secondaire". L'objectif de notre étude était d'éclaircir les indications opératoires et d'en évaluer les résultats préliminaires. Patients et méthode : Cent quatre vingt patients atteints de GIST métastatiques ou localement évolués ont été inclus dans 3 protocoles successifs évaluant le Glivec. Vingt d'entre eux ont été opérés. Les indications chirurgicales, le timing opératoire et la survie ont été revus. Résultats: Trois patients ont été opérés en urgence (ruptures de volumineuses masses nécrosées) et 17 en chirurgie réglée. La durée moyenne de traitement pré-opératoire était de 12 mois (1-30). Radiologiquement, 16 patients (80 %) étaient en réponse partielle, 1 patient (5%) en réponse complète, 1 patient (5%) en maladie stable et 2 patients (10%) en progressions localisées. Histologiquement, la réponse était complète chez 2 patients (10 %), partielle chez 14 patients (70 %), et sans réponse observée chez 4 patients (20 %). La corrélation entre la réponse radiologique et la réponse pathologique est de 70%. La survie globale 2 ans après la chirurgie est de 62%. La médiane de survie sans progression des patients opérés à dater de la mise sous Glivec est de 18,7 mois. Conclusion : La chirurgie doit être discutée lorsque la réponse au Glivec est maximale (autour de 1 an de traitement) afin d'essayer de mettre le patient en rémission complète. Environ 10% de la population étudiée a pu bénéficier d'une chirurgie secondaire. Trois sous-groupes de patients semblent bénéficier de cette chirurgie secondaire : les tumeurs primitives rendues résécables ou lorsqu'un bénéfice fonctionnel est attendu, les grosses masses nécrotiques si possible de façon programmée, certaines re-progressions localisées. L'intérêt de la chirurgie secondaire sur les reliquats solides des métastases péritonéales et hépatiques reste en évaluation chez les autres patients répondeurs.

Les traumatismes de la rate au cours des coloscopies sont une complication rare et grave. Patients : Nous rapportons un cas de plaie de la rate après coloscopie ayant bénéficié d’une splénectomie suivie de guérison. Nous avons revu 39 cas rapportés dans la littérature. Trois critères peuvent guider le diagnostic : la douleur, l’anémie aiguë, l’hyperleucocytose.
Les mécanismes invoqués dans la rupture de la rate sont : le traumatisme direct de la rate, la traction excessive sur le ligament splénocolique, l’accolement anormal de la rate au côlon. Le scanner abdominal est l’examen de choix permettant de justifier le traitement : simple surveillance ou splénectomie. Résultats : Parmi les 40 cas étudiés, la splénectomie a été nécessaire 22 fois. Un patient est décédé après laparotomie. Pour un patient, une plaie du foie était associée. La position en décubitus latéral gauche limite au maximum le risque de lésion de la rate au cours de coloscopie. Cet accident, bien qu’exceptionnel, doit être connu des endoscopistes, des chirurgiens et des anesthésistes, en raison de sa gravité.

Objectifs : Créer un outil pédagogique exploitant des enregistrements vidéo d’interventions chirurgicales afin de rendre compte des difficultés, incidents et erreurs rencontrés lors de la période d’apprentissage de la prostatectomie radicale laparoscopique.
Méthodes : Nous avons enregistré prospectivement 49 prostatectomies laparoscopiques réalisées par 6 chirurgiens durant leur période d’apprentissage. Trois protocoles chirurgicaux ont été utilisés. Chaque protocole opératoire a été segmenté en une suite de temps opératoires définis. Six prostatectomies radicales laparoscopiques ont été réalisées sur sujet anatomique pour définir les protocoles chirurgicaux et les différents temps opératoires qui devront être identifiés ainsi que les principaux repères anatomiques à chaque temps de l’intervention. L’analyse de la banque vidéo a été réalisée selon trois procédés : - analyse d’une fiche de recueil de données par chaque chirurgien après la fin de l’intervention, - lecture rétrospective des séquences indiquée par les fiches, -analyse comparative des séquences indiquées avec le reste de la banque vidéo et recueil des durées d’exécution de chaque temps opératoire.
On recherche pour chaque situation difficile identifiée, les conditions techniques, anatomiques et stratégiques présentes. La banque vidéo est numérisée afin de faciliter la comparaison des situations identifiées avec l’ensemble de la banque vidéo restante. On compare ces conditions à celles qui sont présentes lors des autres dissections de la banque vidéo. On identifie ainsi pour chaque situation difficile les différentes options techniques, ou stratégiques possibles. La digitalisation de la banque vidéo a été réalisée par capture du contenu des séquences identifiées sur disque dur à l’aide du logiciel E Movie 3.0. Le traitement des images numériques a été réalisé à l’aide du logiciel Adobe Photoshop. Les caractéristiques d’un simulateur vidéo-interactif qui autorise une navigation interactive à l’intérieur de ce contenu vidéo ont été définies.
Résultats : Trente quatre enregistrements sont disponibles pour l’analyse vidéo : - 24 par voie transpéritonéale avec dissection première et postérieure des vésicules séminales (VSAR), - 3 par voie transpéritonéale avec dissection antérieure des vésicules séminales (VSAV), - 7 par voie rétropéritonéale (RP).
L’analyse a permis d’identifier plus de 40 questions techniques anatomiques, erreurs et incidents, et les solutions correspondantes rencontrées dans la banque vidéo. Les enregistrements vidéo qui correspondent aux séquences difficiles et aux solutions trouvées dans la banque vidéo ont été identifiés. Les questions qui peuvent être représentées sur une image au cours d’une séquence vidéo ont été élaborées. La durée de chaque temps de l’intervention des prostatectomies VSAR a été calculée. Les caractéristiques de fonctionnement d’un navigateur vidéo-interactif ont été définies. Les premiers films du simulateur ont été élaborés et intégrés dans un DVD sous deux formes : - un contenu interactif qui mime la navigation du simulateur, - un film qui présente le premier contenu de la banque vidéo prêt pour la navigation.
Conclusion : La prostatectomie radicale est une intervention difficile dont l’apprentissage est long. Le navigateur ainsi créé semble constituer un outil inédit et intéressant pour faciliter l’apprentissage de cette intervention.

La perfusion de membre isolé sous circulation extra-corporelle avec du TNF (facteur de nécrose tumorale) a révolutionné la prise en charge des sarcomes des membres localement évolués (séance de l’Académie du 8/12/2004), mais le niveau du pôle supérieur de la tumeur reste un facteur limitant majeur. Or, c’est justement à la racine du membre que les amputations sont les plus mutilantes. La technique du STOP FLOW pelvien consiste à canuler l’aorte et la veine cave mais donne un taux élevé de fuites du pelvis vers la circulation générale par les collatérales vasculaires. Nous avons émis l’hypothèse que ces fuites étaient majoritairement liées au gradient de pression veineuse entre les deux circulations. Dans une étude expérimentale sur le veau, nous avons montré que l’adjonction d’une combinaison anti-G au dessus des canulations aortico-cave permettait de ramener le taux de fuites de la CEC vers la circulation générale à moins de 10%, ce qui est proche de ce que l’on observe avec les « perfusions de membres ». Dans le cadre d’un essai de phase II, nous avons transféré à l’homme cette technique dans des indications de sarcomes localement évolués de la racine de la cuisse et du pelvis. La dose de TNF utilisée correspond à la dose « faible » préalablement déterminée dans l’essai « perfusion de membre », ce qui limite les effets systémiques liés à des fuites forcément plus importantes en raison d’une isolation moins efficace.

But de l’étude: Notre but est de définir un sous groupe de patientes pour lesquelles une mammectomie avec reconstruction immédiate conservant l’enveloppe cutanée et la région aréolo-mamelonnaire est techniquement et carcinologiquement faisable sans augmenter le risque de complications et de récidive locale. Patientes et méthodes : Entre septembre 1999 et décembre 2003, 46 patientes présentant un carcinome in situ et/ou invasif mammaire justifiant d’une mastectomie ont bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate avec conservation de la peau mammaire et du complexe aréolo-mamelonnaire. Résultats : Avec un suivi médian de 31 mois, une conservation définitive du complexe aréolo-mamelonnaire a pu être obtenue avec des résultats esthétiques jugés très satisfaisants dans 77% des cas. Conclusion: Cette étude préliminaire apporte des résultats encourageants sur une population sélectionnée de patientes mais impose un suivi à long terme pour tirer des conclusions sur la sécurité carcinologique de la conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire

Les patients opérés pour cancer hypopharyngé évolué (T3 ou T4) ont un mauvais pronostic (40 % de survie à 3 ans) et une reprise médiocre de l’élocution. Le but de ce travail est de présenter une technique originale permettant d’améliorer le résultat fonctionnel : déglutition et élocution, c'est-à-dire une meilleure qualité de vie. Patients et méthodes : L’auteur a réalisé 412 transplants de jéjunum depuis 1976. Quatre malades ayant un cancer évolué de l’hypopharynx ont été sélectionnés pour bénéficier d’une pharyngolaryngectomie quasi-totale reconstruite par un transplant de jéjunum associé à un shunt trachéo-pharyngé (opération de Pearson). Ils ont reçu une chimiothérapie préopératoire et une radiothérapie postopératoire. Les résultats fonctionnels sur la déglutition et l’élocution sont précisés par IRM-cinéma.
Résultats : Sur les quatre patients, aucune complication grave n’est survenue. Un an après la fin de la radiothérapie, tous les malades étaient capables d’alimentation solide. Deux malades avaient une bonne élocution dès la fin du traitement. Après rééducation de la parole, une excellente qualité de voix était obtenue chez les quatre patients. Le statut des patients pour les cancers cervico-faciaux (PSSHN) obtenait un score de 81/100 à 1 an. Conclusion : Chez les malades sélectionnés, la pharyngolaryngectomie subtotale associée à une réparation par shunt trachéo-pharyngien et un transplant libre de jéjunum donne une bonne réhabilitation de la voix associée à une bonne déglutition.

But de l’étude : La mastectomie prophylactique a fait l’objet de publications majeures par des équipes internationales. Son bénéfice carcinologique est indiscutable chez les patientes porteuses de mutation génétique. Toutefois son impact sur la qualité de vie, son retentissement psychologique, esthétique, sexuel, fonctionnel, douloureux est tel que sa programmation ne peut et ne doit jamais être réalisée en urgence. Nous rapportons notre expérience à propos de patientes à très haut risque génétique, ayant subi une mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction mammaire immédiate. Patientes et méthodes : Du 1er Mars 2001 au 31 Juillet 2005, 10 patientes à très haut risque génétique, dont 5 avec antécédent de cancer du sein ont bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate avec conservation de la peau mammaire et du complexe aréolo-mamelonnaire. Résultats : Toutes nos patientes expriment un haut degré de satisfaction tant sur le plan psychologique, avec une notion de « renaissance », qu’esthétique. Dans 9 cas sur 10, une conservation du complexe aréolo-mamelonnaire a pu être obtenue avec des résultats esthétiques jugés très satisfaisants. Conclusion : La reconstruction mammaire immédiate bilatérale par implant prothétique provisoire ou définitif avec conservation de l’étui cutané et du complexe aréolo-mamelonnaire peut constituer une issue radicale positive chez des patientes demandeuses et motivées, à haut risque génétique, encadrées par une équipe pluridisciplinaire.

Le but est d’illustrer notre évolution dans la reconstruction des os
longs chez l’enfant par transplant libre de fibula vascularisée après
résection tumorale.
Entre 1990 et 2004, 78 enfants ont été opérés pour sarcome des os
longs, et une fille pour pseudarthrose congénitale. Trois applications
sont illustrées : transplant de fibula en U, transfert en bloc de
l’épiphyse, avec plaque de croissance et diaphyse, transplant fibulaire
avec allogreffe massive. Le suivi des enfants est réalisé par
l’examen clinique et les radiographies. Aucun décès n’a été observé.
Beaucoup de complications bénignes sont survenues pour la
reconstruction du fémur. Notre évolution récente est d’associer une
allogreffe osseuse massive au transplant vascularisé de fibula ; mais
après 3 ans d’évolution, une résorption de l’allogreffe est observée.
Le transplant vascularisé de fibula pour la reconstruction des os
longs est le matériel idéal. Le résultat est définitif.

Free vascularized fibula and reconstruction of long bones in the child: our evolution.

The aim is to show our evolution for reconstruction of long bones in
the child with free vascularized fibula after tumoral resection.
Between 1990 and 2004, 78 children were operated on for sarcoma
of long bones and one girl with congenital pseudarthrosis. The main
applications are illustrated: U shaped fibular transplant, fibular
epiphysis with growth plate and diaphysis transfer, fibular graft
associated to massive allograft.
Follow-up of the children was performed by clinical examination
and standard X Ray. No post operative death occurred. Many benign
complications for femoral reconstruction were observed. So
our recent evolution is to use vascularized fibula associated with
massive allograft; but resorption of allograft was observed three
years later. Vascularized fibula for reconstruction of long bones is
the ideal material. The result is permanent.

L’objectif de notre étude rétrospective était d’évaluer l’impact de la
chirurgie sur les fibromatoses.
Méthode : étude rétrospective portant sur cent douze patients (pts)
dont le suivi était complet et qui ont été traités à l’IGR entre 1988 et
2003. Deux stratégies thérapeutiques ont été définies afin d’évaluer
leur impact sur le contrôle local de la tumeur primitive: (1) chirurgie
avec ou sans traitement adjuvant, (2) traitements non chirurgicaux
(médicaux ou surveillance seule). Les courbes de survie sans
évènement ont été effectuées par la méthode de Kaplan Meier
(l’évènement est la récidive après chirurgie ou la progression après
traitement non chirurgical ou surveillance).
Résultats: Sexe ratio 39hommes/73 femmes, age médian 30 ans,
taille moyenne de la tumeur initiale 6 cm. 80% des pts ont eu une
stratégie « chirurgicale », 20% ont eu une stratégie non chirurgicale.
Le recul moyen est de 80 mois. La survie sans évènement à 3 ans
est de 49% (IC 95%, 40 à 58%). Le sexe, l’âge, la taille tumorale, la
date de traitement et la stratégie thérapeutique n’ont pas d’impact
significatif sur le contrôle local. Une chirurgie R0 (marges saines)
apporte la même survie sans évènement que l’abstention chirurgicale,
alors qu’une chirurgie R1 (exérèse marginale) est délétère.
Dans l’analyse multivariée, Seul le site tumoral a un impact sur le
contrôle local.
Conclusion : La moitié des patients ont une maladie non évolutive
après une « poussée » initiale et peuvent donc éviter une chirurgie
agressive. A l’avenir, les patients « progressifs » pourraient être
dépistés dés le début sur des critères génomiques afin d’adapter
d’emblée la thérapeutique.

Extra abdominal fibromatosis: should we change ?

The objective of this study on patients with primary aggressive
fibromatosis was to evaluate the impact of surgery as first-line treatment
on event -free survival (EFS). 3-year EFS after non surgical
strategies, including medical treatment or a watch and wait policy,
was similar to that of R0 resection (68% and 65% respectively). In
contrast, marginal resection had a statistically significant deleterious
impact compared to non surgical strategies or R0 resection. In
the multivariate analysis, the location remained the most important
predictor of relapsing locally. There is however, a strong direct
relationship between the location and the quality of surgery. These
results suggest that a less aggressive local strategy may be considered
first, and is an alternative in situations where surgery would
result in major functional or cosmetic defects. When surgery is
finally necessary, it should be performed with the aim of achieving
negative margins. It might be possible that biological markers for
aggressive tumors could be identified and patients with a poor outcome
could be selected in the future through biological analysis. A
prospective clinical trial with bio-clinical correlations is ongoing.

René Leriche (1879, 1955) n’est pas ignoré, certes, mais il n‘est pas assez reconnu à la vraie place qu’il mérite. Il a été une des gloires les plus aimées de la chirurgie contemporaine. La vie de René Leriche sera précisée : jeunesse, études mouvementées, Lyon, la carrière médicale , le service militaire , le mariage, la Campagne de France 1914-1919, Strasbourg, la carrière médicale, le Collège de France, sa seconde guerre mondiale 1939-1945, la retraite, l’adieu… L’œuvre scientifique : chirurgie de la douleur, chirurgie du sympathique, chirurgie vasculaire, les membres fantômes, les causalgies, les névralgies du trijumeau, l’angine de poitrine, la chirurgie expérimentale, l’enseignement… Quel précurseur, quel créateur quel talent était René Leriche !

Le but : est de souligner l'intérêt toujours actuel du transplant libre de crête scapulaire, associé aux palettes cutanées para et ortho scapulaires et de latissimus dorsi. L'auteur souligne l'indépendance spatiale de l'os et des palettes cutanées, avec un pédicule vasculaire commun ainsi que la possibilité de prélèvement en décubitus dorsal, adapté aux interventions ORL. Patients méthodes : de 1991 à 2005, les auteurs ont utilisé le transplant libre de crête scapulaire chez 58 patients, pour la reconstruction de l'étage moyen de la face (n=49), ou de la mandibule (n=9). L'âge était compris entre 10 et 81 ans. Le prélèvement se réalise en décubitus dorsal avec un billot latéro-rachidien permettant une intervention à double équipe et sans changer la position du patient. Pour faciliter l'adjonction d'implants ostéo-intégrés (n=l2), une orientation préalable de la crête osseuse du côté endobuccal est recommandée. Ce transplant peut-être prélevé avec le muscle latissimus dorsi et sa palette cutanée, en utilisant le même pédicule vasculaire sous scapulaire. Résultats: aucune mortalité per ou post-opératoire. Les échecs (n=3), ont été immédiatement rattrapés par le transplant identique controlatéral. Les complication bénignes sont : hématomes (n=7), fistules salivaires (n=4). La durée moyenne d'hospitalisation est de 20 jours. La limite principale d'indication est la dimension de la perte de substance osseuse : elle doit être inférieure à 12 cm. Au-delà, un transplant de fibula est plus adapté. Les séquelles importantes du prélèvement initialement observées sont prévenues par la réinsertion soigneuse des muscles sur le reste de la scapula. Les ostéotomies sont réalisables (n=51), permettant l’adaptation de forme à la perte de substance. L'intérêt de ce transplant est de n’utiliser qu'un seul pédicule vasculaire (artère et veine sous scapulaires) tout en disposant d'une indépendance spatiale totale entre les palettes cutanées et l'os scapulaire, permettant des configurations de reconstruction diverses. Ce transplant ostéo-cutané nous apparaît particulièrement adapté à la reconstruction de l'étage moyen de la face. Conclusions: Le transplant microchirurgical sous-scapulaire est toujours d'actualité, L'intérêt est d'avoir des palettes cutanées constantes et indépendantes spatialement de l'os. Les limites sont celles de la longueur de l'os disponible : 12 cm maximum.

Deux chirurgiens, Alexis Carrel et Jacobson, ont développé les micro-sutures vasculaires et les micro-transplants. Depuis 1970, plusieurs équipes en Europe se sont intéressées à la microchirurgie et ont contribué à son essor. Gilbert a développé une série de microclamps vasculaires et Acland a mis au point un double clamp facilitant le positionnement des points de sutures. La suture manuelle au fil demeure toutefois la technique de base des anastomoses. D’autres méthodes ont vu le jour, utilisant la colle, le laser ou les microagraffes non transfixiantes.
Le développement de la microchirurgie a été possible grâce à l’invention du microscope fabriqué par le savant hollandais Zacharia Janssen. Cette invention servit initialement pour des recherches para cliniques, jusqu’en 1921, puis le chirurgien suédois Carl Olof Nylen l’utilisa expérimentalement pour opérer des fistules labyrinthiques chez les lapins. Quelques mois plus tard, un microscope binoculaire fut construit et utilisé chez l’homme pour la première fois pour une otite chronique. Mais c’est Cobbett en Angleterre qui appliqua en 1969 l’usage du microscope à la transplantation, lors d’une transplantation d’un gros orteil pour reconstruire un pouce amputé. Ce fut un succès et l’histoire de la microchirurgie vasculaire venait de prendre son essor et un irrésistible avènement survint en Europe. Elle sera reprécisée pour la reconstruction de l’extrémité cervico-faciale, des membres, du tronc, l’utilisation des lambeaux, des transplants osseux, et les indications.

Les résultats esthétiques en reconstruction mammaire ont été nettement améliorés grâce à l'utilisation conjointe de plusieurs éléments: introduction d'implants siliconés adaptés à la courbure thoracique, possibilité de conservation de la peau, voire de la plaque aréolo-mamelonnaire, utilisation de lambeaux myocutanés.
Néanmoins, de nombreuses imperfections persistaient.
L'injection de graisse autologue purifiée a permis de pallier à ces défauts en chirurgie de reconstruction partielle ou totale d'un sein depuis 2001.
La technique chirurgicale est détaillée. Nous rapportons nos indications, nos résultats.

Reconstruire l’œsophage thoracique par un transplant libre de jéjunum représente un challenge. C’est l’objet de ce travail.
Matériel et méthodes : Une expérimentation chez le chien (n=12) était nécessaire pour montrer la faisabilité de la technique : le transplant de jéjunum était revascularisé sur l’artère thoracique interne et la veine intercostale supérieure droite, par thoracotomie droite, et les anastomoses digestives étaient réalisées.. Il remplaçait un segment d’œsophage thoracique réséqué.
Trois patients ont alors été opérés pour des indications différentes : atrésie de l’œsophage (n=1), échecs d’œsophagoplastie classique (n=2).
Résultats : Expérimentalement, deux chiens ont eu des complications (fistule thoracique ou sténose anastomotique). Cliniquement, les trois patients ont eu des suites normales.
Conclusion : Le transplant libre de jéjunum pour reconstruire l’œsophage thoracique permet de résoudre des difficultés jusque là insolubles.

But. L’utilisation du microscope opératoire dans la chirurgie du foie chez l’animal permet de mettre au point de nouveaux modèles expérimentaux. La Petite Roussette (ordre des Sélaciens) a la particularité d’avoir un métabolisme des protides particulier, et d’avoir des branchies très musclées et très vascularisées, ce qui lui permet d’être opérée à l’air libre pendant 60 minutes. Le but de ce travail est de préciser chez ce requin l’influence de l’anastomose porto cave sur le métabolisme du foie et la fiabilité ce cette opération.
Méthode. Dix-neuf poissons Petite Roussette (Dogfish) ont eu une microanastomose porto cave. Ces poissons pèsent entre 250 et 350 g avec un âge de 2,5 mois. L’anesthésie se fait par immersion (Tricaine methanesulfonate : MS-222, Sandoz®). Les conditions de vie de ces poissons sont précises : la température de l’eau doit être de 17°C, la salinité de l’eau est déterminée : 1 016 à 1 018. Après dissection des vaisseaux, l’anastomose porto cave termino latérale est réalisée avec du fil 11-0. Le diamètre des vaisseaux et la durée des anastomoses sont précisés. Les bilans hépatiques ont été réalisés grâce aux transaminases (SGO et SGP). La fragilité des vaisseaux est extrême. La perméabilité des anastomoses a été étudiée au moment de l’anastomose et trois puis six mois après. La douleur postopératoire est prévenue par du Butorphanol : 0,4 mg/kg, en dose unique en intramusculaire. Une supplémentation en iode doit être faite en postopératoire avec 3 ml d’iode par jour pour éviter le goitre (injecté dans l’éperlan décongelé).
Résultats. Le modèle présenté est sûr pour la microchirurgie. L’anesthésie par immersion est simple. Aucun décès postopératoire n’est survenu. Le diamètre moyen des vaisseaux est de 2,5 +/- 0,2 mm. La durée moyenne de réalisation des microanastomoses est de 14 +/- 2,5 min. La perméabilité des anastomoses est de 100 % au moment de la chirurgie. Le contrôle postopératoire réalisé à trois et six mois montre une sténose partielle chez trois poissons. Le dosage des transaminases a été réalisé par la méthode colorimétrique de Reitnam-Frankel. Le taux moyen de SGOT (Sérum Glutamooxaloacétate Transférase) avant et après la chirurgie est : 96 unités, 97 unités, 119 unités soit quatre fois la valeur des mammifères. Le taux de SGP (Sérum Glutamopyruvate Transférase) est nul à chaque dosage.
Conclusion. Le poisson Dogfish est un modèle expérimental sûr, car sans mortalité opératoire, en recherche hépatique. Cette technique peut être utilisée en perfectionnement microchirurgical.

Dogfish portacaval microanastomosis

Background. The use of an operating microscope in animal liver surgery has made it possible to obtain new experimental models. The goal of this prospective animal study is to present our experience with dogfish portacaval microanastomosis, and hepatic function.
Methods. Nineteen portacaval microanastomoses were performed in dogfish. The end-to-side anastomoses were accomplished using continuous 11-0 sutures. The diameter of the vessels and time required for the anastomoses were measured. A patency test and its outcome were also prospectively evaluated at the time of anastomoses and then 3 and 6 months after the operation.
Results. The mean vessel diameter was 2,5 +/- 0, 2 mm. The mean anastomosis time was 14 +/- 2, 5 min. The anastomoses patency rate was 100 % at the time of surgery. A postoperative control performed after 3 and 6 months showed a partial stenosis in three animals.
Conclusion. The dogfish appears to be a reliable experimental model in liver research. Moreover, this technique could be used for microsurgical training.

Introduction : Depuis la première macroreplantation de membre supérieur, effectuée par Ronald Malt à Boston en 1962, la technique chirurgicale n’a cessé de s’affiner. Pour les pionniers de la microchirurgie, la survie de l’extrémité replantée était en soi considérée comme un succès. Actuellement bien plus que la survie, c’est la fonction qui est activement recherchée. Cet article revient sur notre expérience universitaire à propos de la macroreplantation.
Matériel et technique chirurgicaux : Depuis les années 1980, deux séries de patients présentant une amputation proximale au poignet ont été replantées dans notre service universitaire. La technique chirurgicale est présentée étape par étape.
Résultats : Les résultats fonctionnels et subjectifs sont discutés. Une attention particulière est accordée à la phase pré-chirurgicale de la replantation et à la gestion de l’accueil du patient. Nous discutons les étapes techniques de la macroreplantation et la nécessité d’arbres de décisions claires. Nous revenons sur les progrès de la recherche pour minimiser le temps d'ischémie et réduire le risque de lésions d’ischémie-reperfusion.
Conclusion : Grâce au raffinement de la technique chirurgicale, les résultats fonctionnels ont pu être largement améliorés. Cependant les macroreplantations de l’extrémité supérieure, du fait de leur rareté, doivent être prises en charge par des équipes spécialisées dans des centres de replantations.

Macroreplantations of the upper extremity : Surgical technique and research progress

Introduction: Since the first macroreplantation of upper limb, conducted in 1962 by Ronald Malt in Boston, the surgical technique has refined. For pioneers in microsurgery, tissue survival with functional failure was acceptable. Today, functional recovery after replantation has become the ultimate goal. This article presents our university experience about macroreplantation.
Material and Methods: Since the 1980s, two series of patients with amputation proximal to the wrist were replanted in our university. The surgical technique is presented step by step.
Results: The functional and subjective results are discussed. Particular attention is given to the pre-surgical phasis of replantation and management of the patient’s arrival. We discuss the technical steps of macroreplantation and the need for clear guidelines. We review the progress of research to minimize ischemic time and reduce the risk of ischemia-reperfusion.
Conclusion: With the refinement of the surgical technique, the functional results could be greatly improved. However due to the rarity of the macroreplantations, it must be assessed and treated by specialized teams.

L’évolution de la chirurgie impose une adaptation de la formation initiale des futurs chirurgiens. Actuellement un enseignement de qualité est dispensé dans les différents centres hospitalo-universitaires mais il n’est pas identique d’un lieu à l’autre.
Pour pallier cette disparité il est proposé la création d’une École Française de Chirurgie. Réunissant tous les acteurs, elle serait constituée d’une Instance nationale de coordination et d’Écoles régionales (ou interrégionales) d’application.

Initial training of surgeons. For the creation of a French High School of Surgery

The evolution of surgery requires a change of emphasis in the initial training of future surgeons. Presently, a high quality of education is provided in various university hospital centers but it not an identical one throughout.
To remedy these disparities it is proposed to create a French High School of Surgery involving all stakeholders which would consist of a National Coordination Body and Regional (or interregional) Surgery Schools.

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Le but de ce travail est de présenter notre série personnelle de thyroïdectomie robot-assistée par voie axillaire. La faisabilité de la voie d’abord trans-axillaire et les critères de sélections sont analysés.
Il s’agit d’une étude rétrospective des patients opérés avec le robot da Vinci SI HD de 2010 à 2012. Durant cette période 88 patients ont été opérés. Il s’agit de 46 cas de thyroïdectomie partielle et de 42 cas de thyroïdectomie totale. Tous les patients ont bénéficiés d’une échographie de la thyroïde, d’une ponction cytologique, d‘un bilan biologique et d’un examen histologique extemporané.
Pour ces 88 patients, plusieurs critères sont analysés, en particulier les indications, la durée opératoire, la durée d’hospitalisation, et les complications.
En conclusion, la chirurgie thyroïdienne robot assistée par voie axillaire est une technique réalisable et fiable. Elle nécessite des indications précises. D’autres études sont néanmoins nécessaires afin d’évaluer le rapport bénéfices/risques de la technique.

Robotic Transaxillary Thyroidectomy. About 88 cases

The aim of this work is to evaluate our personal series of robot assisted thyroidectomy with an axillary way. The feasibility of this way and the selection are analyzed.
We retrospectively studied the benefits of this technique.
Between 2010 and 2012, we have operated 88 patients with this technique. There were 46 partial thyroidectomies and 42 cases of total thyroidectomies. Every patient received echography, cytology, biologic samples, and preoperative cytology.
For these patients, indications, hospitalization, complications were studied.
In conclusion, thyroid robot assisted seems to be achieved by axillary way. This technique necessitates to be compared with the classical operations.

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La lymphocèle est une collection lymphatique kystique, apparaissant après traumatisme des vaisseaux ou des ganglions lymphatiques. Le but de ce travail est de préciser une nouvelle technique de traitement des lymphocèles inguinales et axillaires. Elle est basée sur le lambeau pédiculé de ganglions lymphatiques circonflexes iliaques superficiels (n=12), ou le lambeau thoracique (n=2).
La découverte intra-ganglionnaire du facteur de croissance VEGF-c (vascular endothelial growth factor) nous incite à utiliser cette technique. Ce facteur permet une néo lympho-angiogenèse et assure spontanément les anastomoses entre les ganglions greffés et les canaux lymphatiques de voisinage.
Patients et Méthodes. Notre série comporte 14 cas de lymphocèle iatrogène. Elles sont anciennes et récidivantes, invalidantes, évoluant depuis plus de deux ans et habituellement associées à un lymphœdème du membre correspondant (n=10). L’âge moyen des patients est de 62 ans (35 à 82 ans). L’étiologie était : abord vasculaire (n=5), tumeur inguinale (n=3), adénectomie (n=5), herniorraphie (n=1). La durée d’évolution de la lymphocèle est en moyenne de trois ans (2 à 6 ans). La lymphographie (lympho-IRM) est indispensable pour comprendre cette pathologie qui associe lymphocèle et lymphœdème, par compression des canaux lymphatiques. Des ponctions évacuatrices de la collection ont été réalisées au préalable dans tous les cas sans succès (50 ponctions dans un cas). Le traitement a comporté une dissection de la poche de la lymphocèle. Les vaisseaux lymphatiques communicants visibles, de part et d’autre de la lymphocèle ont été liés. La pseudo-capsule de la collection a été réséquée complètement. Un lambeau ganglionnaire et graisseux homolatéral contenant quatre à cinq ganglions et basé sur les vaisseaux circonflexes iliaques superficiels, (ou les vaisseaux thoraciques externes) a été disséqué. Ces ganglions drainent la paroi abdominale antérieure (ou la paroi thoracique). Le lambeau est pédiculé, retourné de 180° puis placé dans l’ancienne cavité de la lymphocèle qu’il vient combler.
Résultats. Une résolution complète, immédiate et à long terme a été obtenue dans tous les cas. L’hospitalisation a été de 48 heures, correspondant à la durée du drainage aspiratif. Une compression locale est nécessaire pendant huit jours pour éviter toute collection. Le recul moyen est de quatre ans (3 à 8 ans). Les patients ont été revus tous les ans depuis l’intervention et les résultats sont définitifs.
Discussion. Les techniques décrites dans la littérature étaient décevantes : simple ligature, sclérothérapie, transfert de muscle, épiplooplastie, radiothérapie (cette dernière technique a sa propre morbidité). En comblant l’ancienne cavité par un nouveau lambeau ganglionnaire sain, le facteur de croissance lymphatique alors présent va s’exprimer in situ et recréer une néo vascularisation lymphatique locale. Le lymphœdème du membre correspondant souvent associé est alors également traité.
Conclusion. La technique proposée est simple et offre un traitement logique aux lymphocèles anciennes récidivantes et invalidantes.
Le lambeau ganglionnaire est riche en facteurs de croissance lymphatique (VEGF-c) et en cytokines qui assurent la lympho-angiogenèse.

Treatment of Long-Term Inguinal or Axillary Recurrent Lymphoceles with Pediculated Lymphnodes Flap

This article is studying a new technique for treatment of lymphocele based on the lymphnodes fatty flap.
The lymphocele is a cystic lymphatic collection appearing after injury of lymphatic vessels or nodes following vascular surgery in the inguinal region or lymphadenectomy for carcinologic reasons. This article is reporting a new technique of surgical treatment based on a lymph node fatty flap. The MRI is mandatory. After resection of the lymphocele and identification of the leaking and damaged nodes and lymph vessels, the residual defect was filled by a vascularized fatty flap containing lymph nodes harvested from the region of the iliac crest, or thoracic region, thus allowing establishment of new connections between the damaged lymphatic vessels and those of the flap, owing to the lymphotrophic hormones (VEGF.c). This article is reporting 14 patients with such long-term recurrent lymphocele (3 years mean duration), who were treated by this flap and underwent complete resolution of the disease.
After dissection of the collection and identification of the leaking and damaged nodes and vessels, the vascularized fatty flap containing lymphnodes (coming from the region of the iliac crest, or of the thoracic region) will fill the defect. New connections between the damaged lymphatic vessels with those of the flap will be established. In the literature, simple ligature, sclerotherapy, muscle or epiploon transfer, radiotherapy were very disappointing.
This article is presenting 14 cases with long term existing of lymphocele (3 years average), treated by this inguinal flap, with complete resolution of the problem. Mean follow-up is 4 years (3-8 years).The technique is logic.

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Objectifs de l'étude : L’injection de graisse autologue purifiée est proposée de façon systématique dans notre équipe depuis 2001 pour parfaire les résultats de reconstruction mammaire. Cette étude a évalué le suivi carcinologique à trois ans de 110 patientes opérées et suivies par deux chirurgiens.
Patientes et Méthode : De janvier 2001 à décembre 2011, 116 injections de graisse réalisées chez 110 patientes en reconstruction mammaire, ont été inclues dans cette étude avec analyse du suivi carcinologique. La durée moyenne de suivi par rapport au geste carcinologique initial a été de 6,3 ans (9 mois à 17 ans) et par rapport à la dernière injection de graisse de trois ans (6 mois à 9,5 ans).
Résultats : La majorité des patientes (91,8 %) sont indemnes de maladie. 8,2 % des patientes ont développé des métastases à distance, une patiente a développé une récidive locale et systémique, une patiente a développé une récidive locale, régionale et systémique.
Conclusion : Nos premiers résultats suggèrent que l’injection de graisse autologue purifiée n’a pas d’impact délétère sur la probabilité de survenue de récidive locorégionale en pathologie mammaire.

Reconstructive Breast Surgery and Lipofilling: Safe or Risk? Oncologic Outcome of 116 Procedures

Aims of the study: Autologous fat graft injection has been systematically used by our team since 2001 in order to enhance the esthetic outcomes of breast reconstructions. This study evaluated the oncologic follow-up at 3 years of 110 patients operated on and monitored by two surgeons.
Patients and Method: Between January 2001 and December 2011, 116 fat graft injections done in 110 patients requiring reconstructive breast surgery were included in the study with analysis of the oncologic follow-up. The mean follow-up after the initial breast cancer procedure was 6.3 years (9 months to 17 years) and, after the last lipofilling, 3 years (6 months to 9.5 years).
Results: The majority of patients are alive and recurrence-free (91,8%). 8.2% of patients developed remote metastases: 1 patient had local and systemic recurrence, 1 patient had local, regional and systemic recurrence.
Conclusion: 0ur results support the hypothesis that lipofilling has no or only marginal effects on probablility of locoregional recurrence of breast cancer.