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Comités et Recommandations onco-urologiques en France et en Europe. Du Scientifique au Politique.
Committees and Guidelines in Onco-urology. From science to
politics.
La chirurgie est une discipline doublement exigeante qui, à côté de la rigueur du geste technique, impose une rigueur intellectuelle pour assurer le diagnostic et proposer au patient les explorations et l’indication opératoire optimale. Toute formation, qu’elle soit initiale ou continue, se fonde sur la transmission d’un savoir dont la pertinence repose sur l’évaluation. Comment maîtriser aujourd’hui formation et information quand l’évolution des connaissances, des moyens et des techniques est permanente, profonde et multiple. ? L’urologie française face à ce dilemme, dès 1989, fonde un comité de cancérologie. Ce comité a pour mission d’étudier toute question ayant trait à la recherche, la pratique ou l’enseignement des affections uro oncologiques, notamment dans le but d’améliorer la prise en charge des patients. Le comité rassemble 40 à 60 urologues répartis sur le territoire national, choisis parmi les personnalités universitaires ou du secteur libéral réputés pour leur intérêt dans le .domaine (publications et participations aux congrès) Ce comité sera amené à se scinder en sous comités par organes (Prostate, vessie, rein, testis). Les premières publications dites « Recommandations de bonnes pratiques cliniques » sont éditées en 1992 et seront suivies par d’autres, recouvrant l’ensemble de la discipline oncologique avec les mises à jour qui s’imposent. Au guide de bonnes pratiques cliniques sont associées des fiches d’information patients et une veille scientifique et professionnelle, liées ou non à l’innovation, afin d’anticiper et de mettre en place les actions utiles à la profession. Le brassage des idées au sein de la communauté urologique va modifier profondément la façon de penser des professionnels qui vont progressivement se référer aux recommandations nationales, plutôt qu’aux pratiques locales lorsqu’elles s’écartent des grands principes évalués. La rencontre des urologues de différentes équipes nationales participe à l’unification de l’urologie au sein de l’Association Française d’Urologie. Claude Abbou et Bernard Lobel, premiers responsables de ces comités d’uro oncologie en France, vont étendre en 1998 l’idée des comités au niveau européen avec le soutien de l’Association Européenne d’Urologie. L’organisation est proche de celle réalisée en France. Les recommandations supra nationales sont destinées aux pays où l’urologie est soumise à des structures antagonistes (Association Italienne d’Urologie du Nord et du Sud…) ou lorsque manquent les structures nationales. La rencontre des urologues de toute l’Europe a permis des échanges, une compréhension et l’uniformisation des pratiques, tenant compte des moyens technologiques propres à chaque pays européen.
Committees and Guidelines in Onco-urology. From science to
politics.
Surgery is a demanding discipline requiring rigorous technique and sound theoretical knowledge to ensure precise diagnosis and appropriate surgical management. Good training involves continuous rigorous evaluation. How can we manage training and information when knowledge and surgical techniques are undergoing a permanent deep evolution? Confronted with this dilemma French Urologists created in 1989 an oncology committee, to evaluate and discuss research, teaching and practical management of urooncological pathology with the aim to improve patient management. The committee is composed of 40 to 60 urologists known for their commitment in this field from all over France both from teaching hospitals and from private clinics. The committee is organised in subcommittees in relation to the pathology of individual organs (Prostate, bladder, kidney, testis). In 1992 some «recommendations of sound clinical practice» were published to be followed by other recommendations on the different oncological disciplines with regular updates. Patient information booklets are also being regularly published and updated. Confronted with the permanent evolution of urological thinking and practice the involved specialists are progressively «tuning» their practice with national guidelines rather than with local management habits which may not always abide by generally accepted principles. Regular meetings of urologists from all over France help to unify urology within the French Urological Association. Claude Abbou and Bernard Lobel, in charge of this uro-oncology committee widened in 1998 the principle of a unifying committee at a European level with the help of the European Urological Association. The European Committee is organised along the lines of the French committee. Supra-national guidelines are particularly suited to countries where either urologists are split in different organisations (e.g. North and South Italian Urological Associations) or where such organisations do not exist. Regular meetings of urologist from all over Europe have allowed better understanding and harmonisation of different clinical practices taking into account the technological means of each individual country.
L’hypertrophie bénigne de prostate ou comment expliquer l’hypertrophie des dépenses de santé ?
Le vieillissement de la population pourrait faire exploser les comptes publics avec l’augmentation des dépenses de retraite et de santé qu’il implique. Au plan mondial, la population augmente et vieillit en même temps. En France, l’âge moyen s’inscrira à 45 ans en 2050 contre 39 actuellement. Les plus de 60 ans représenteront 46% de la population en 2050 alors qu’ils sont 25% en 2005. Les médicaments ont coûté 20,2 milliards d’euros à la Sécurité Sociale en 2005 et selon la caisse nationale d’assurance maladie, c’est surtout la prise élevée des nouveaux médicaments qui surcharge le budget. Pourtant, les antalgiques (Doliprane, Efferalgan, Dafalgan) sont les produits les plus prescrits en France avec le Lévothyrox et le Kardégic. L’hypertrophie bénigne de la prostate est un bon modèle en terme de pathologie bénigne du vieillissement pour expliquer l’augmentation des dépenses de santé. En 2005 en France, 10 millions d’hommes ont plus de 50 ans et 31% ont des troubles urinaires évidents, voire sévères. 1,1 millions seulement sont traités médicalement et 72 000 opérés. Le vieillissement prévisible et l’augmentation des hommes en âge de présenter des troubles mictionnels augurent mal d’économie en terme de traitement médical, sauf à découvrir le traitement préventif de la dégénérescence prostatique liée à l’âge. Peut-on revenir sur les prescriptions médicales, alors que le marché représente un chiffre d’affaires annuel de 250 millions d’euros pour 400 millions de comprimés et que le nombre de patients à traiter va augmenter. ? En conséquence, parallèlement au développement des génériques, l’Assurance maladie souhaite favoriser la prescription des médicaments au plus faible coût, à efficacité comparable et un nouveau « plan médicament » (600 millions d’euros d’économie) est proposé. En fait, la France doit accepter que pour maintenir la qualité des soins au niveau où elle est, quelles que soient les mesures justifiées d’économie, les dépenses de santé ne pourront que s’accroître. Et ce ne sont pas les tentatives infructueuses passées des différents ministres de santé en terme de réduction des dépenses qui contrediront ces prévisions.
La chirurgie conservatrice dans le traitement du cancer du rein, nouveaux concepts
Le développement de l'échographie dans les années 1980-1990 a conduit à la découverte croissante de tumeurs incidentales du rein (10% en 1970, 70% en 2005). Le dogme de la néphrectomie élargie pour toute tumeur du rein, lorsque le rein contro-latéral était sain, a alors été remis en question. Dans le même temps, la multiplication des chirurgies partielles de nécessité (en cas de rein unique, de rein contro-latéral insuffisant), aussi bien en Europe qu'aux Etats-Unis, a permis de constater la qualité de la survie spécifique à 5 ans dans 85% des cas et à 10 ans dans 82% des cas, ainsi que la bonne qualité de la préservation de la fonction rénale à long terme. Le concept de la chirurgie conservatrice (ou partielle) a alors été étendu à la chirurgie élective (lorsque le rein contro-latéral est sain) à partir des années 1996 où plusieurs séries dans la littérature ont montré une survie de meilleure qualité et de durée équivalente à la néphrectomie élargie dans les tumeurs de moins de 4 cm. Avec l'expérience et la multiplication des publications (J.J. Patard et B. Lobel, Journal of Urology 2004), les séries étudiées confirment la validité de l'extension des indications de la chirurgie partielle au-delà de 4 cm, chaque fois qu'elle est techniquement possible (tumeurs polaires et périphériques), avec des taux sans récidive de 89 % à 5 ans. Les progrès techniques en cas de chirurgie conservatrice (chirurgie ouverte et laparoscopie) ont permis de contrôler la morbidité péri opératoire et notamment hémorragies et fistules urinaires (clampages vasculaires et parenchymateux per-opératoires, colles biologiques et tissus hémostatiques, drainages urinaires...), marges saines qui s'imposaient à 1 cm en 1996, ont pu être réduites avec le temps au seul caractère négatif de la marge opératoire sans tenir compte de son épaisseur. Pourtant en 2006 les grandes séries de néphrectomies pour cancer montrent toujours la prééminence de la chirurgie élargie (90,4 % des patients) sur la chirurgie conservatrice (9,6 %) (Miller, J. Urology, 2006). Pour expliquer ce retard à l'utilisation de la chirurgie conservatrice élective, il faut évoquer le manque d'information des urologues, leur crainte de la morbidité de ce type de chirurgie et la vogue actuelle de la néphrectomie élargie laparoscopique beaucoup mieux réglée que la néphrectomie partielle. Devant la multiplication des techniques mini invasives pour les petites tumeurs : cryoablation et radio-fréquence, il importe d'étendre les indications de la chirurgie partielle et de proposer des stratégies individualisées au patient et à la tumeur.
Cette chirurgie s’adresse à des patients souffrant de la brièveté ou de la gracilité d’un pénis par ailleurs d’aspect normal morphologiquement. La longueur en érection est inférieur à 8 cms tout comme le périmètre caverneux. Ces « mini-pénis » se différencient du « syndrome du vestiaire » par leurs conséquences fonctionnelles et psychologiques impactant leur vie sexuelle. De fait le plus souvent l’aspect anatomique empêche toute vie sexuelle ou l’a interrompu. A l’aide d’une courte série personnelle (10 patients) et d’une revue de la littérature, nous souhaitons présenter un état des lieux de cette forme intermédiaire entre le micropénis et la chirurgie purement cosmétique. On peut en distinguer trois formes distinctes : les pénis courts et trapus, les pénis graciles et les pénis enfouis.. Dans tous les cas une évaluation physique et psychologique est indispensable pour évaluer le bénéfice-risque d’une intervention chirurgicale réclamée avec insistance par le patient. L’examen clinique de l’organe flaccide et en érection pharmacologiquement induite avec mensurations précises vise à valider la pertinence de la demande. Dans notre expérience, plus de 85% des demandeurs ont un pénis ayant une dimension dans les normes moyennes de la population. Notre rôle est alors pédagogique : expliquer sans rejeter formellement la demande mais en démontrer l’absence de fondement, en se souvenant que toute chirurgie fonctionnelle et/ou morphologique, et tout spécialement au niveau d’un organe comme le pénis est une prise de risque. Lorsque l’option chirurgicale est admise, en conformité avec les données anatomiques, elle ne sera pratiquée qu’après consultation du psychiatre qui évalue soigneusement la capacité du patient à gérer l’après chirurgie et les possibilités d’un échec. Sur le plan technique : trois types d’interventions ont été utilisés : l’allongement sur implant souple intracaverneux et couverture du manchon pénien ainsi dégagé par une greffe de peau totale selon Austoni; l’élargissement des corps caverneux par autogreffe de veine grande saphène et dans le cas d’enfouissement, le désenfouissement avec plastie de couverture avec la peau scrotale. Les trois gestes peuvent être utilisés ou associés. On peut les compléter dans certains cas d’une lipoaspiration de la graisse sus pubienne. Dans tous les cas une pompe à vide et recommandée dans les suites opératoires. Dans notre courte série huit patients ont bénéficié de l’allongement dont 4 avec section du ligament suspenseur du pénis abandonné depuis car suspect d’induire des insuffisances de maintien de l’érection. Dans 4 cas, deux associés à un allongement et deux isolés un élargissement par greffon saphène a été pratiqué. Les gains en longueur sont de 3 à 4 cms et en périmètre de 2,5 à 5 cms. Sept de ses opérés sont satisfaits du résultat et ont une activité sexuelle. Pour 4 d’entre eux la morphologie était responsable d’une totale absence d’activité. Les complications ne sont pas rares notamment au niveau sensitif, douleurs résiduelles et insensibilité passagère le plus souvent sont présentes dans 30% des cas. Dans 3 cas une insuffisance de maintien entraine une dysfonction érectile. En conclusion, cette chirurgie doit être pesée avec soins. Aucune intervention n’est actuellement validée. Elle souffre de l’absence d’un programme expérimental ciblé et de l’absence de recommandations qui s’appuieraient sur des séries multicentriques avec des indications univoques.
Nouveau traitement de la maladie de Lapeyronie par injection de plasma autologue enrichi en plaquettes (PRP) et acide hyaluronique. Résultats préliminaires A New Treatment of Lapeyronie’s Disease by Local Injections of Plasma Rich Platelets (PRP) and Hyaluronic Acid. Preliminary Results
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Objectifs. Evaluer la faisabilité et l’efficacité d’un traitement semi invasif de la maladie de Lapeyronie (LAP) par injections des plaques avec un plasma autologue enrichi en plaquettes et facteurs de croissance (PRP) associé à l’acide hyaluronique (HA). Patients et méthodes. Treize patients (moyenne d’âge 57.5 ans), porteurs d’une LAP, huit avec une angulation en érection > 50° et cinq avec une déformation constrictive et une angulation <30° ont été soumis durant deux mois à une séance tous les 15 jours d’injections intra lésionnelles sous contrôle échographique (sonde de 12MhZ). Huit millilitres de sang total prélevés dans deux tubes contenant le HLA sont centrifugés durant 5mn à 1 500g. C’est le sérum+HA homogénéisés (8ml) qui sont injectés après anesthésie locale dans les plaques. Les contrôles sont effectués, un, trois et six mois puis annuellement après la dernière séance, en mesurant l’évolution des déformations (photos et échographies) et en évaluant la version courte de l’indice international de la fonction érectile (IIEF-5) ainsi que la satisfaction globale du patient. Résultats. Au terme d’un recul moyen de 9.3 mois, 10 (77 %) des 13 patients sont améliorés avec un gain de 30° sur l’angle de la courbure, une diminution de la densité et de de la surface des plaques à l’échographie dans sept cas (53 %). L’IIEF-5 est conservé ou amélioré dans tous les cas sauf un en raison d’une importante fuite caverno-veineuse. Il n’y a eu qu’une seule complication notable sous la forme d’un important hématome sans conséquence néfaste secondaire. Conclusions. Les résultats positifs de cette courte série de traitement de la maladie de Lapeyronie par injection de l’albuginée pathologique par le PRP+HA sont encourageants tant sur le plan méthodologique (simplicité) que clinique (innocuité et efficacité). Ils attestent la faisabilité et l’efficacité potentielle d’une thérapie cellulaire autologue. Ils demandent cependant à être validés par une étude internationale multicentrique qui fera suite à cette étude préliminaire.
A New Treatment of Lapeyronie’s Disease by Local Injections of Plasma Rich Platelets (PRP) and Hyaluronic Acid. Preliminary Results
Objectives. Evaluate the feasibility and the efficacy of a minimally invasive treatment of LaPeyronie’s disease (PD) using intralesional injections of autologous serum rich in platelets and growth factors (PRP) with hyaluronic acid (HLA). Patients and methods. Thirteen patients (mean age 57.5y) suffering Peyronie’s disease including 8 with curvatures angles >50° and 5 with deformities (strictures and/or deviation <30° were treated during two months with 4 sessions of injections. A total of 8 ml of whole blood is collected and transferred directly to 2 tubes which content a special gel and HLA. Tubes are centrifuged 5mn at 1500g force and slowly homogenized before being injected, under local anesthesia, in all diseased part of the albuginea. Controls are done one, three and six months (then annually) after completion of the four sessions. Data collected were angle of curvature, size and echographic density of the plaques, International Index of the erectile function-5items (IIEF-5).and the global satisfaction of the patient. Results. Upon a 9.3 months mean follow up, 10 (77%) of the 13 patients are improved with a mean 30% decrease of the curvature and a diminished density and size of the plaques in 7 cases (53%). IIEF-5 is unchanged or improved in all the cases but one for who it was detected a major caverno-venous leak. The only complication was an important hematoma which disappeared with local ointment. Conclusions. Positive results of this short preliminary series of patients treated by intralesional injections of PRP+HLA in LaPeyronie’s disease are encouraging for the methodology (simplicity) and the practice (inocuity and efficacy). They validate the faisability ad potential efficacy of the autologous cellular therapy. We recommend and shall lead a forthcoming international study to validate this first report.
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Les progrès concomitants de la chirurgie et de l’anesthésie- réanimation, ont abouti à la simplification de l’acte opératoire qui a gagné en efficacité et en sécurité. La mortalité per-opératoire a quasiment disparu, par contre c’est la mortalité post-opératoire qui persiste. Parmi les difficultés identifiées : -La raréfaction des médecins-anesthésistes -La répartition des responsabilités dans la surveillance de l’opéré entre les différents acteurs L’objet de cette séance est d’en analyser les causes et de proposer les améliorations possibles.
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Les grands principes appliqués au cancer du rein ont été bouleversés ces dernières années.
1) Le diagnostic de la maladie, souvent tardif devant une hématurie ou une masse du flanc est maintenant précoce. Aujourd’hui plus de 70 % des cancers sont découverts par l’imagerie, alors qu’ils sont asymptomatiques. Cela fait discuter le dépistage de masse par échographie. Un tel screening serait pourtant coûteux et le risque de dépister des tumeurs non significatives trop élevé. 2) Le cancer du rein était considéré multifocal dans 20% des cas justifiant l’exérèse complète du rein tumoral. Le traitement actuel se limite à l’exérèse de la tumeur (néphrectomie partielle) et la survie à 5 ans sans récidive s’élève à plus de 95% remettant en cause le sens de la multifocalité. 3) La sanction thérapeutique pour tout cancer diagnostiqué était la néphrectomie élargie, enlevant le rein, sa graisse et la surrénale. La chirurgie partielle, limitée à la tumeur, a supplanté l’exérèse large protégeant le capital néphronique. 4) La tumeur rénale, seulement accessible à la chirurgie ouverte, est aujourd’hui traitable en laparoscopie ou en percutané par hyperthermie (High Intensity Focused Ultrason) ou congélation. 5) L’adénocarcinome du rein était seulement chirurgical car insensible à la radiothérapie ou à la chimiothérapie. Les formes évoluées ou à risque bénéficient maintenant des thérapeutiques anti-angiogéniques et de l’immunothérapie avec des taux de réponse de 30 à 35%.