Séances ordinaires

Les lésions fémoro-poplitées symptomatiques relèvent d’un traitement invasif en cas d’ischémie sévère avec risque d’amputation ou de claudication invalidante rebelle au traitement médical. Le choix entre technique endovasculaire et chirurgie conventionnelle repose avant tout sur l’aspect lésionnel défini en artériographie. Les lésions courtes (occlusives ou sténosantes) relèvent de l’angioplastie avec ou sans stent, les lésions longues d’un pontage. La perméabilité immédiate et tardive des deux techniques est comparable dès lors que ces critères sont respectés.

Notre expérience de 64 patients montre l’intérêt de cette association dans de nombreuses indications : lésions obstructives multiples, nécessité d’améliorer l’amont ou l’aval d’un pontage, obstructions iliaques chez des patients à haut risque chirurgical, échec unilatéral d’un projet de dilatations iliaques bilatérales, pontage veineux trop court, contre-indication locale à l’abord chirurgical d’une artère, lésions de clamp... Dans des indications bien sélectionnées, les résultats sont excellents, le geste endovasculaire diminuant la longueur de l’opération et le risque opératoire.

De janvier 1989 à décembre 1998, 670 patients ayant une sténose serrée de la carotide interne ont été opérés dans le même centre et ont été classés en deux groupes suivant le mode d’anesthésie : groupe I, anesthésie générale (n = 312) et groupe II, anesthésie loco-régionale (n = 358). Les caractéristiques des deux groupes étaient voisines hormis un taux plus élevé de cardiopathies instables dans le groupe II et de pontages dans le groupe I. Un shunt a été utilisé dans 16,3 % des cas dans le groupe I et dans 8,4 % dans le groupe II. Les complications liées à l’utilisation du shunt et les incidents peropératoires observés sous anesthésie loco-régionale ont été détaillés. Il y a eu 6 cas de conversion d’anesthésie loco-régionale en anesthésie générale. La durée médiane de clampage a été plus longue dans le groupe II (30 min vs 25 min). Le taux de complications cardiaques a été similaire dans les deux groupes, notamment le taux de décès d’origine cardiaque (0,6 %). Il y a eu davantage de complications pulmonaires ou diverses dans le groupe I. Les complications neurologiques ont été plus fréquentes dans le groupe I, notamment les accidents vasculaires cérébraux mortels (1 % vs 0 %). Les taux cumulés de mortalité/morbidité neurologique ont été 3,1 % et 1,5 % respectivement mais la rareté de ces complications fait que la différence reste au-dessous du seuil de significativité. Ces résultats, en accord avec ceux de la littérature, confirment la supériorité de l'anesthésie loco-régionale sur l’anesthésie générale en chirurgie carotidienne. Le taux de mortalité/morbidité neurologique ne dépasse pas 2 %. La chirurgie sous anesthésie loco-régionale reste la technique de choix tant que les autres techniques et notamment le traitement endovasculaire n’ont pas démontré leur supériorité.

Objectifs. Les cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire (CTD) ne sont pas toujours bien opérés ou bien surveillés. L’une des raisons tient à l’absence de classification fiable quant aux risques évolutifs et simple d’utilisation. Sur la dizaine de classifications, aucune ne répond parfaitement à ces exigences faute de prendre en compte le taux de Thyroglobuline (Tg) malgré sa valeur pronostique universellement reconnue. L’objectif de cette étude est de montrer l’intérêt - pour guider tant le traitement que la durée et les modalités de la surveillance et de l’hormonothérapie frénatrice - d’une classification originale, nommée EXT-TG qui tient compte de l’extension lors de l’opération puis du taux de Tg au terme du traitement initial, c’est à dire après totalisation par l’Iode¹³¹ lorsque ce complément a été jugé nécessaire. Malades et méthodes. Une cohorte de 850 CTD opérés a été classée avec EXT-TG . La plupart ont eu une thyroïdectomie totale, une totalisation par l’iode radioactif, une surveillance et une hormonothérapie frénatrice dont les modalités et la durée ont été adaptées à la classe. Les patients dont la Tg en sevrage était inférieure à 10 µg/l au terme du traitement initial ont été classés en : classe 1 (microcancers, n=268), classe 2 (cancers intra-thyroïdiens, n=310) et classe 3 (CTD avec extension uniquement ganglionnaire, n=142). La classe 4 (n=130) a réuni les CTD avec du tissu tumoral cervical inextirpable et/ou des métastases à distance et/ou une Tg supérieure à 10 µg/l après la destruction des reliquats. Résultats. A 25 ans, les taux actuariels de décès cancer-dépendants dans les classes 1, 2, 3, et 4 ont été respectivement de 0%, 1,4%, 0% et 46,9% ; ceux de récidives (incluant celles qui, décelées devant l’élévation isolée de la Tg ou une fixation en scintigraphie, n’étaient pas décelables sur les imageries traditionnelles) de 3,6%, 3,8%, 5,3% et 44,5% ; et ceux de réopérations pour récidives cervicales de 3,8%, 2,4%, 3,4% et 23,7%. Ces différences font que les classes 1, 2 et 3 forment indiscutablement un groupe de « patients à faible risque (PFR)». Des récidives ont été observées jusqu’à 11 ans dans ce groupe et jusqu’à 18 ans en classe 4.
Discussion. EXT-TG correspond mieux aux risques évolutifs que TNM/UICC dans sa version actuelle et est facile à utiliser. Elle nécessite un classement temporaire après l’opération et un classement définitif à la fin du traitement initial pour tenir compte du taux de Tg - sans stimulation en cas de thyroïdectomie incomplète et en stimulation en cas de thyroïdectomie totale avec ou sans totalisation par l’iode¹³¹. Elle permet d’ajuster les modalités et la durée de la surveillance et de la freination : 15 ans pour le groupe PFR, 20 ans pour les CTD de classe 4 dont les paramètres sont normalisés et à vie pour les autres.
Conclusion. La classification EXT-TG étant fiable et d’utilisation facile, nous en recommandons l’utilisation devant tout CTD.

Michel SIRVEN
Directeur général délégué de la Fondation de l'Avenir

Dominique LETOURNEAU
Président du directoire Fondation de l’Avenir

Professeur Eric ALLAIRE, chirurgien-chercheur, responsable du master 2 pour Paris Est-Créteil

Professeur Georges MANTION, président Académie de Chirurgie

Le Professeur Eric Allaire, chirurgien vasculaire, responsable du parcours cancérologie, évoque le contenu du parcours.

Mme Annabel Dunbavand, conseillère aux affaires médicales auprès du directoire, évoque le mode de choix du lauréat,

Proclamation des nominés et du lauréat 2015 :
Dr NAJAH Haythem
Doctorant 1ère année de Thèse de Sciences
INSERM U 965 CART (Carcinose Angiogenèse Recherche Translationnelle) Hôpital Lariboisière
Chef de Service Pr Marc Pocard
Tuteur Dr Clarisse Eveno

pour son travail :
La détection précoce de la carcinose péritonéale

Résumé du travail
La détection précoce de la carcinose péritonéale (CP) garante d’une prise en charge rapide et d’un meilleur pronostic reste difficile.
L’objectif de ce travail était d’évaluer l’intérêt de la chronoendoscopie virtuelle dans l’exploration de la cavité péritonéale et la détection précoce des nodules de CP. Le système FICE utilisé dans cette étude contient 10 réglages différents permettant d’obtenir 10 images virtuelles construites à partir d’image spectrales ayant des longueurs d’ondes différentes.
L’utilisation du système FICE a montré sa capacité faire la distinction entre les nodules de CP et le péritoine adjacent

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Le but est de passer en revue les points essentiels qui ont marqué l'élargissement des techniques de traitement des anévrismes de l'aorte à l'endovasculaire :
-la voie d'abord qui a été le primum moyens ;
-les études cliniques qui ont été déterminantes dans le virage endovasculaire ;
-l'ingénierie véritable socle de cette "évolution créatrice" ;
-l'imagerie et le geste, un ensemble tout à fait nouveau qui est né en 30 ans ;
-la poursuite de l'excellence opératoire et en recherche qui laisse toute sa place à la chirurgie ouverte.

Depuis la diffusion des traitements pharmacologiques de la dysfonction érectile (DE) qui augmentent l’apport sanguin dans les corps caverneux, il apparaît que 30 % des patients sont en échec de traitement, soit par inefficacité, intolérance  ou par réticence à les poursuivre au long terme. L’incapacité à retenir le sang dans les corps caverneux constitue la cause la plus fréquente de résistance aux médicaments. La rétention du volume sanguin dans les corps caverneux est assurée par un système complexe, sollicité lors du remplissage par les artères honteuses. L’efficacité de ce système veino-occlusif conditionne la montée et le maintien de la pression intra-caverneuse, et donc de l’érection, en réponse aux stimulations neuro-psychologiques, dans un environnement vasculaire et hormonal satisfaisant. En cas de dysfonctionnement, ces fuites caverno-veineuses sont drainées de la veine dorsale profonde vers le plexus de Santorini, et/ou de veines superficielles vers les veines fémorales, souvent par l’intermédiaire de réseaux complexes (classification Virag et col. 2011). Les mécanismes qui gouvernent le développement de ces réseaux de fuite sont inconnus. Il en existe probablement des congénitaux, associés à des DE primaires, et d’autres de développement plus tardif, observés chez des patients porteurs de DE secondaires. Le diagnostic de DE par fuites caverno-veineuses fait aujourd’hui appel à des examens sensibilisés par des agents pharmacologiques injectés dans les corps caverneux, qui induisent un afflux sanguin par vaso-relaxation artérielle, court-circuitant les stimuli neuro-psychologiques. Ces tests permettent à la fois de quantifier l’érection (examen clinique), le degré d’inefficacité du système veino-occlusif (hémodynamique par écho-graphie-doppler), et d’établir la cartographie des veines de drainage (caverno-scanner). L’échographie-doppler vérifie par ailleurs l’intégrité de la fonction artérielle de remplissage. Cette évaluation fonctionnelle et morphologique permet de faire le diagnostic de DE d’origine somatique, vasculaire, veineuse, mais également d’objectiver l’inefficacité des traitements pharmacologiques.  De multiples techniques chirurgicales, en réalité complémentaires, ont été proposées, visant chacune à diminuer le retour veineux des corps caverneux. Elles font appel à la ligature et l’exérèse veineuses, et à l’occlusion veineuse par embolisation. Elles ciblent les éléments profonds et/ou superficiels du drainage veineux. L’évaluation de l’efficacité de cette chirurgie est sujette à controverse, en particulier parce que les techniques d’évaluation pré-opératoire, et donc de sélection des patients, ont considérablement varié avec le temps, et parce que les techniques opératoires sont très variables d’une série à l’autre. Les séries contemporaines rapportent des résultats à la fois très bons et durables, chez des patients résistants aux traitements pharmacologiques de la DE. Ces résultats sont obtenus avec des protocoles chirurgicaux volontiers complexes et adaptés aux patients. Le traitement chirurgical des fuites veineuses a l’avantage théorique de cibler de manière spécifique un mécanisme physiopathologique de DE. La reproductibilité des meilleures séries cliniques reste à confirmer, après une évaluation pré-opératoire et une technique chirurgicale adaptées. De même, les indications opératoires et la définition des succès et échecs doivent être reprécisées à l’ère des traitements pharmacologiques de la DE. De nombreuses recherches restent à conduire, pour mieux comprendre le rôle de chaque élément anatomique participant à la chaîne veino-occlusive, identifier les déterminants du développement des circuits de drainage veineux aberrants, et poursuivre l’amélioration des techniques opératoires. En conclusion, les patients résistants aux traitements pharmacologiques de la DE, doivent être évalués pour rechercher une incompétence de la fonction veino-occlusive, car une chirurgie adaptée peut leur être proposée, avec des chances importantes de les faire sortir d’une situation d’échec thérapeutique.