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Communications de BOUFI M
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Le traitement conventionnel des lésions occlusives ilio-caves fait appel à des procédures chirurgicales lourdes et invasives. Le développement des techniques endovasculaires offre une option moins invasive dont les résultats à distance doivent être évalués. Matériel et méthodes : De novembre 1995 à août 2006, 95 patients consécutifs ont été admis pour le traitement de lésions occlusives ilio-caves non malignes par angioplasties et stenting. Les indications sont : - Groupe I (n= 70, 59 femmes, âge médian : 44 ans): lésions chroniques symptomatiques invalidantes, comprenant 20 thromboses. Les stades CEAP (Clinique-Etiologie-Anatomie-Physio-pathologie) et les scores VDS (handicap) et VCSS (score clinique) médians préopératoires étaient respectivement 3, 2 et 9. - Groupe II (n= 25, 17 femmes, âge médian : 36 ans) : une thrombose veineuse profonde ilio-fémoro-poplitée récente (moins de 7 jours) traitée par thrombectomie veineuse chirurgicale (avec création d’une fistule artério-veineuse) et traitement endovasculaire concomitant d’une obstruction veineuse iliaque causale. L’étiologie était un syndrome de Cockett dans 70 cas, des lésions obstructives séquellaires dans 18 cas, une fibrose rétropéritonéale dans 5 cas et une hypoplasie de la veine cave inférieure dans 2 cas. Toutes les procédures ont été réalisées au bloc opératoire, majoritairement sous anesthésie générale. Les endoprothèses implantées étaient des stents auto-expansibles métalliques Wallstents de 16 mm de diamètre, le plus souvent. Résultats : Le taux de succès technique a été de 98 % du fait de 2 échecs de recanalisation. Aucune embolie pulmonaire n’est survenue, il n’y a eu aucun décès péri-opératoire. Six complications per-opératoires ont été notées : 2 migrations de stent et 4 thromboses post-opératoires, dont une traitée avec succès par thrombectomie veineuse. La durée médiane de séjour était de 2 jours dans le Groupe I et de 8 jours dans le groupe II. Le suivi moyen est de 44,7 mois (4-130 mois). Deux occlusions tardives ont été traitées par une intervention de Palma. Le taux de perméabilité primaire et secondaire en intention de traiter est respectivement de 83,5 % et de 93,5 % dans le Groupe I et de 76 % et 84 % dans le groupe II à 60 et 120 mois. Le score VDS médian au terme du suivi était de 0 dans le Groupe I et de 1 dans le Groupe II. Conclusion : Le traitement endovasculaire des lésions occlusives ilio-caves est sûr et efficace. Il permet d’obtenir une bonne perméabilité à long terme, après d’une procédure peu invasive. De plus, en cas d’échec, cette technique ne limite pas les possibilités de reconstruction chirurgicale ultérieure.
Endovascular treatment of ilio-caval obstructive disease
Ilio-caval obstructive disease is currently treated by surgical techniques which can be very invasive. Endovascular procedures represent a new and less invasive way to treat such lesions but long term results must be evaluated. Material and methods: From November 1995 to August 2006, 95 consecutive patients were admitted in our department for treatment of non-malignant ilio-caval obstructive disease by angioplasty and stenting. Indications were: - Group I (n= 70, 59 women, median age: 44 years): symptomatic and invalidating chronic lesions including 20 thromboses. Median CEAP, VDS and VCSS scores were preoperatively respectively of 3, 2 and 9. - Group II (n= 25, 17 women, median age: 36 years): acute (less than 7 days old) femoro-iliac deep venous thrombosis treated by surgical venous thrombectomy, creation of an arterio-venous fistula and endovascular treatment of underlying venous obstructive disease. The etiology was May-Thurner syndrome in 70 cases, post-thrombotic occlusive disease in 18 cases, retroperitoneal fibrosis in 5 cases and inferior vena cava hypoplasia in 2 cases. All procedures were performed in the operating room mostly under general anesthesia. Stenting was performed using self-expanding metallic stents (Wallstent) of 16 mm of diameter in most cases. Results: Technical success rate was 98% (2 recanalization failure). No perioperative death or pulmonary embolism occurred. Six complications occurred: 2 perprocedural stent migrations and 4 postpoperative thromboses (1 was successfully treated by surgical venous thrombectomy). Median length of stay was 2 days in group I and 8 days in group II. Median follow-up was 44.7 months (4-130). Two late occlusions were treated by a Palma procedure. Primary and secondary patency rates in intention to treat were respectively of 83,5 % and 93,5 % in group I and of 76 % and 84 % in group II at 60 and 120 months. Median VDS score was at the end of the follow-up of 0 in group I and of 1 in group II. Conclusion: Endovascular treatment of ilio-caval obstructive disease is safe and efficient. It gave good long term patency rates with a poorly invasive procedure compared to conventional surgical techniques. Moreover in case of failure it does not preclude surgical therapy.
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Introduction : Liées à des mécanismes parfois intriqués (trauma chirurgicale, infection, fistules digestives et/ou radiothérapie), les complications hémorragiques après chirurgie carcinologique majeure abdomino-pelvienne (CMCAP) sont rares (3 à 6 %) mais associées à une mortalité élevée après chirurgie (24 à 80 %). Lors du traitement endovasculaire, quels sont les rôles respectifs de l’embolisation et du stent couvert ? Matériels et méthodes : de mars 2004 à juillet 2008, 20 patients consécutifs (16 hommes, âge moyen :65 ans, de 46 à 76 ans) ont présenté une hémorragie sévère (rupture artérielle ou faux anévrysme) après CMCAP, traitée de première intention par voie endovasculaire. Résultats : Le saignement est survenu après un délai moyen de 25 jours (5 à 75) après une chirurgie pancréatico-biliaire (n=15), colorectale (n=2) ou chirurgie de résection extensive (n=3). Tous les patients ont été transfusés (6 culots globulaires en moyenne, de 2 à 16) et 12 (60%) étaient en état de choc hémorragique, lors de la prise en charge. Le siège de la lésion intéressait une (n= 18) ou plusieurs artères (n= 2): artère hépatique ou ses branches (n= 13), artère splénique (n=2), branches de l’artère mésentérique supérieure (n=3), artère iliaque primitive ou hypogastrique (n=2) et artère lombaire (n=2). Un échec de cathétérisme a conduit à une re-laparotomie suivie du décès. Chez tous les autres patients sauf 3 (2 embolisations sur des branches de l’AMS et un stent couvert pour rupture d’une artère iliaque primitive), l’alternative entre embolisation et stent couvert a été laissée au choix du praticien. Après une durée d’hospitalisation moyenne de 32j (14 à 136), et au terme d’un suivi moyen de 25 mois (6 à 57 mois), l’analyse des 16 dossiers restants montre que : - parmi les 10 patients traités par embolisation, quatre récidives de saignement (à J 1,6,7 12, dont un décès à J 22) et une reprise chirurgicale pour perforation gastrique à J 9 sont survenues (50 %), - chez les 6 patients traités par stent couvert, aucune complication n’a été observée. L’analyse statistique (test de Fisher) est proche de la significativité (p= 0.057). Conclusion : l’embolisation et le stenting ont leur place respective dans la prise en charge de l’hémorragie après CMCAP. Le stent couvert semble assurer une hémostase définitive, en préservant la vascularisation, et avec un risque moindre de complications.
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Objectif : évaluer la faisabilité et l’efficacité d’un nouveau système d’anastomose aortique « clampless » sans clampage et sans suture sur un modèle porcin. Matériel et méthode : nous avons réalisés chez 8 porcs un pontage aorto-iliaque gauche en utilisant une approche transpéritonéale conventionnelle avec une anastomose proximale aorto-prothétique latéro-terminale par le système « clampless » et une anastomose distale entre la prothèse et l’iliaque réalisée en termino-terminale selon la technique d’anastomose conventionnelle. Résultats : le porc N°1 est décédé durant la procédure suite à une déchirure de l’aorte liée à un défaut d’implantation de la prothèse. Les 7 autres interventions se sont déroulées avec succès. La durée moyenne d’anastomose est de 3,35 mn (2,25-4,25) avec une durée moyenne d’intervention de 101 mn (81-115) et des pertes sanguines en moyenne de 152 ml (30-235 ml). Le porc N°4 est décédé à j4 post-opératoire d’une pneumopathie avec un pontage qui était perméable. Une angiographie a été systématiquement réalisée à la fin de chaque procédure et avant le sacrifice de l’animal à 2 (n=2), 4 (n=2) et 6 (n=2) semaines, n’a pas objectivée de sténose ni thrombose du pontage. L’analyse histologique n’a pas retrouvée de prolifération endothéliale ni de réaction inflammatoire aigüe au niveau des zones anastomotiques. Conclusion : la réalisation d’une anastomose aorto-prothétique latéro-terminale avec le système « clampless » est faisable chez l’animal et efficace. La prochaine étape sera d’étudier la faisabilité d’une implantation laparoscopique du « clampless ».
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