Séances ordinaires

De janvier 1986 à septembre 1998, 130 blessés d'un âge moyen de 31,6 ans (extrêmes : 7-74 ans) présentant un traumatisme fermé du foie (TFF) ont été suivis par notre équipe au CHU de Grenoble. Il s'agissait principalement d'un accident de la voie publique (56 %), et d'un accident de sport (32 %). Un tiers des blessés (38 patients) avaient été adressés d'un autre Centre Hospitalier. 80 blessés (gr. I : 61 %) ont eu un traitement conservateur initial et 50 blessés (gr. II : 39 %) ont dû être laparotomisés en urgence (24 tamponnements péri-hépatiques (TPH)). Dans 102 cas il existait des lésions associées, purement abdominales (12 cas), extra-abdominales (55 cas), ou combinées (35 cas). La mortalité globale était de 17 cas (13,1 %). Elle diffère largement selon l'option thérapeutique initiale (gr.I : 4 % ; gr. II : 28 %), selon les lésions associées et selon les types de l'atteinte hépatique. La place du TPH (50 % du groupe II) et les modalités de la gestion de la laparotomie écourtée méritent d'être particulièrement développées.

Première cause de décès des sujets de moins de 40 ans, le traumatisme grave est un problème majeur de santé publique. Cette mortalité en lien avec le traumatisme est secondaire au choc hémorragique et au traumatisme crânien. La majorité des décès survient dans les premières heures de la prise en charge de ces patients. L’organisation de la prise en charge de ces patients diminue la mortalité. Cette prise en charge est multidisciplinaire. Les équipes chirurgicales de toutes les spécialités jouent un rôle central dans la gestion de ces patients en partenariat avec les médecins urgentistes, anesthésistes réanimateurs et radiologues. En salle de déchocage, les équipes chirurgicales concernées doivent être présentes au sein de cette équipe multidisciplinaire pour discuter et réaliser une intervention urgente : levée d’une compression intra thoracique, décision de thoraco et/ou de laparotomie d’hémostase, contention externe d’une fracture grave du bassin, réalignement et immobilisation des fractures des membres, embolisation d’une fracture hémorragique du bassin. A l’issue de ce bilan initial et de la réalisation éventuelle d’un traitement urgent, le bilan lésionnel complet est réalisé à l’aide du scanner corps entier injecté. Après cet examen, plusieurs options sont discutées par l’équipe multidisciplinaire : un traitement non opératoire ; un traitement chirurgical combiné ou non à un geste d’embolisation ; un traitement de radiologie interventionnelle. Après le scanner, des examens complémentaires peuvent être nécessaires. Les différents moments de cette prise en charge initiale du traumatisé grave sont détaillés dans ce texte.

Le traitement non opératoire a connu un essor important dans la gestion des traumatismes de l’abdomen, permettant une meilleure survie et un meilleur taux de sauvetage d’organe. Il évite de surcroît aux patients les complications d’une laparotomie inutile. Mais cette approche non opératoire n’est pas non chirurgicale : à tout moment, le blessé initialement stable peut présenter des signes évoquant la poursuite d’une hémorragie, une atteinte d’organe creux ou du pancréas, un syndrome du compartiment abdominal… qu’il faudra savoir traiter selon le concept de laparotomie ou de cœlioscopie différée. Nous insistons sur la nécessité d’une surveillance clinique «armée » du blessé initialement non opéré, comportant la disponibilité d’équipes chirurgicales, d’anesthésistes et de radiologues 24h/24. Dans les centres équipés de type Trauma Center la tomodensitométrie abdominale injectée joue maintenant un rôle essentiel, et est réalisée en pratique chez tout traumatisé de l’abdomen stable hémodynamiquement, mais les centres de pays moins dotés ont développé des algorithmes de prise en charge intéressants et efficaces basés sur l’échographie abdominale pratiquée par des radiologues experts. Actuellement les indications de traitement non opératoire augmentent grâce à l’apport de l’embolisation artérielle, initialement développée pour les patients atteints d’un traumatisme rétropéritonéal hémorragique et qui est maintenant réalisable chez des patients présentant des traumatismes hépatiques et, plus récemment, spléniques. Mais cette technique prometteuse n’est pas dépourvue de complications, et ses indications demandent à être prise en charge de manière collégiale et mutidisciplinaire.

Les fractures du bassin ne représentent que 5 % environ de l’ensemble des fractures. Cependant, seulement 30 % de ces fractures sont isolées. Elles sont présentes chez 20 % des patients polytraumatisés avec une corrélation de leur survenue et du score de gravité du traumatisme (ISS) : score moyen 23,3 si présence d’une fracture du bassin. Les lésions associées sont pour 40 % un trauma crânien, 40 % un trauma thoracique, 20 % un trauma abdominal. Le décès survient par choc hémorragique le plus souvent rétro péritonéal. Ces chiffres font prendre conscience de la position centrale que ces fractures occupent au sein du dispositif multidisciplinaire du centre de traumatologie. Notre situation au pied des Alpes Française nous procure un recrutement annuel de 20 à 30 cas traités chirurgicalement, avec 55 % des cas consécutif à des chutes de lieux élevés.
La prise en charge débute dès l’étape pré hospitalière par le diagnostic de suspicion devant le type de traumatisme et la manœuvre de Larrey positive (pression des épines iliaques antéro supérieures). Le patient est alors systématiquement immobilisé dans un drapage ou une ceinture spéciale en fermeture de l’anneau pelvien. A l’arrivée en salle de déchoquage les clichés radiologiques thorax et bassin de face vont confirmer le diagnostic. Une échographie diagnostique rapide dépiste une hémorragie intra péritonéale. De manière contemporaine à la mise en place d’un drainage thoracique, une traction fémorale condylienne à 15 % du poids du corps est posée du côté de la lésion postérieure de l’anneau pelvien. Un clamp de Ganz est posé si le patient reste instable sur le plan hémodynamique et s’il n’y a pas de contre-indication (fracture de l’aile iliaque). En cas de persistance de l’instabilité le patient est emmené en salle d’artériographie pour être exploré et embolisé. La situation in extremis du choc peut amené le radiologue à stopper le saignement par un ballon intra aortique. La liberté des voies urinaires basses est assurée par sondage doux en l’absence de signe d’appel de rupture ou par cathéter sus pubien en cas d’hémorragie uréthrale. Un uréthrogramme rétrograde peut être réalisé en urgence. Les fractures ouvertes du bassin sont protégées par une colostomie haute, transverse, systématique. Une fois le patient stabilisé le bilan complet peut être finalisé. Un scanner injecté est systématique réalisé. Sur le plan ostéo ligamentaire, le traitement des lésions ouvertes des membres et des lésions rachidiennes avec atteinte médullaire incomplète peut ensuite être effectué.

Secondairement les lésions pelviennes seront prises en charge pour une fixation de la lésion postérieure par vissage ilio-sacré en décubitus dorsal plus ou moins associé à une synthèse de l’arc antérieur (symphyse). Dans l’atteinte des conditions générales favorable, le patient est maintenu en réanimation en traction transcondylienne, clamp en place. La curarisation joue un rôle dans l’efficacité des moyens orthopédiques externes pour maintenir la réduction et empêcher l’ascension verticale de l’hémi pelvis séparé. Le geste d’ostéosynthèse percutanée différée sur bassin réduit est ainsi simplifié. Cette prise en charge en 2 temps a permis de faire passer la mortalité globale des fractures du bassin de 17 % dans les années 70 à 8 % en 1998. Les complications infectieuses post-chirurgicales ont pu être quasiment éradiquées avec moins de 1 % de complications.

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INTRODUCTION
Le concept de chirurgie de « damage control » ou laparotomie écourtée (LAPEC) est désormais bien établi dans la gestion des traumatismes abdominaux sévères 1,2,3]. La même approche s’est développée en cas de choc hémorragique non traumatique [4,5] et dans la prise en charge des urgences viscérales non traumatiques, principalement pour des pathologies septiques et/ou ischémiques. L’objectif est le contrôle de l’hémorragie et/ou de la contamination fécale : résection limitée aux zones nécrotiques, résections intestinales sans rétablissement de continuité et sans stomie, fermeture pariétale temporaire atraumatique ou laparostomie aspirative, réintervention systématique après réanimation optimale.
OBJECTIF : Le but de ce travail était d’analyser une série des patients ayant eu une stratégie damage control pour une urgence viscérale non traumatique et de comparer la mortalité réelle à la mortalité prédite calculée à partir du score IGS II 
MATERIEL & METHODES
Les dossiers des patients ayant bénéficié d’une laparotomie damage control (LAPEC) réalisée au CHU de Grenoble de 2005 à 2012 ont été revus de façon rétrospective La mortalité observée était comparé à la mortalité prédite par le score IGSII.
RESULTATS
Il y avait 152 LAPEC pour des indications non traumatiques sur un total de 200. La série comportait 59% d’hommes d’âge moyen de 65 ans. La LAPEC était réalisée dans 66 cas pour une ischémie mésentérique (43%), dans 36 cas pour une péritonite aiguë (24%), dans 14 cas pour une occlusion intestinale (9%), dans 20 cas pour un choc hémorragique non traumatique (13%), et dans 16 cas pour une pancréatite aiguë (11%). Trente-quatre patients (22,4%), toutes étiologies confondues présentaient un syndrome du compartiment abdominal (SCA). Le nombre moyen de ré-interventions était de 1.7 (0-11). La mortalité globale à 28 jours était significativement moins élevée que la mortalité prédite par le score IGS II, respectivement 35% (53 décès) vs 54% (p<0,0001).
CONCLUSION
Le principe du damage control pour les urgences viscérales non traumatiques abouti à une stratégie chirurgicale qui sacrifie la « perfection anatomique » de la réparation immédiate au profit de mesures temporaires, strictement nécessaires à la survie du malade et prévenant le SCA, afin d’éviter l’évolution vers un état physiologique irrécupérable.
BIBLIOGRAPHIE
1. Loveland JA, Boffard KD. Damage control in the abdomen and beyond. Br J Surg 2004;91: 1095 – 1101.
2. Arvieux C, Létoublon C, Reche F. Le damage control en traumatologie abdominale sévère. Réanimation 2007;16:678-86
3. Burch JM, Denton JR, Noble RD: Physiologic rationale for abbreviated laparotomy. Surg Clin North Am 1997, 77(4):779-82.
4. Jansen JO, Loudon MA: Damage control surgery in a non-trauma setting. Br J Surg 2007, 94(7):789-90.
5. Stawicki SP, Brooks A, Bilski T, Scaff D, Gupta R, Schwab CW, Gracias VH: The concept of damage control: extending the paradigm to emergency general surgery. Injury 2008, 39(1):93-101.
Discussant : Fabrice MENEGAUX (Paris)

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La place de la radiologie interventionnelle des traumatisés de l'abdomen et du pelvis est actuellement incontournable, essentiellement grâce à l'embolisation qui permet une hémostase endovasculaire rapide, efficace et peu morbide. Parmi les principales indications on retiendra l'hémostase des hémorragies artérielles hépatiques, spléniques, rénales ou de toute autres localisations détectées par scanner chez un patient hémodynamiquement stable, l'embolisation artérielle splénique préventive des grades traumatiques élevés (selon la classification de l'American Association for Surgery of Trauma) et l'embolisation de toute hémorragie pelvienne quel que soit l'état hémodynamique du patient. La mise en place d'un ballon d'occlusion aortique est une autre technique efficace qui permet le sauvetage de patients présentant une hémorragie pelvienne gravissime. Cette place de la radiologie interventionnelle en pathologie traumatique ne se conçoit qu'au sein d'une équipe multidisciplinaire et d'un réseau de traumatologie où les stratégies de prise en charge doivent être bien établies, revues et adaptées pour être en accord avec les recommandations professionnelles et les spécificités locales de chaque centre de traumatologie.

The Place of Vascular Interventional Radiology in the Management of Abdominal Traumas

Interventional radiology is a key factor in the management of abdominal traumas, thanks to embolization which allows rapid and efficient endovascular haemostasis, with a low morbidity rate. The main indications for endovascular treatment are hepatic, splenic, renal or other site of ongoing bleeding detected on CT scans of patients with stable hemodynamic condition, prophylactic embolization of high grade splenic traumas and embolization of any haemorrhagic pelvic traumas regardless of the patient's hemodynamic status. Endo-aortic balloon occlusion is another efficient technique for lifesaving treatment of catastrophic pelvic haemorrhages. The place of interventional radiology in the management of pelvic and abdominal traumas should only be considered within a multidisciplinary trauma team and a trauma network where flowcharts for patient care are established, reviewed and adapted according to professional guidelines and depending on the specific local conditions of each trauma centre.

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Après une période « d’agressivité chirurgicale » dans les années 60-70 , avec l’hépatectomie pour les lésions sévères, et une mortalité qui atteignait 65%, la prise en charge des trauma fermés du foie TFF a été marquée par des attitudes « conservatrices », avec le traitement non opératoire (et le concept d’opération différée OD), le développement de l’embolisation artérielle EA, la maîtrise du tamponnement péri-hépatique (TPH) , ce qui a fait diminuer de moitié la mortalité des lésions les plus sévères.
Pour autant, la résection hépatique a une place que nous aimerions préciser. Dans notre expérience de dix années d’application de standards de prise en charge au sein de notre « Alpes Trauma Centre », 174 TFF ont été soit opérés en urgence (37 OP) soit initialement non opérés (137 NONOP). Dans le groupe OP (dont 27 TPH et 11 EA post-opératoires) aucune hépatectomie n’a été faite en urgence, avec néanmoins deux résections secondaires, anatomiques. Dans le groupe NONOP (137 cas dont 24 EA) 44 patients ont subi une operation différée, concept indispensable à la stratégie nonopératoire initiale. Au cours de ces OD on compte trois hépatectomies. On souligne que, au total, quatre des cinq résections ainsi pratiquées étaient motivées par une ischémie hépatique probablement aggravée par l’embolisation qui avait été faite.
En conclusion, l’hépatectomie garde une petite place dans l’arsenal chirurgical des TFF :
Le moins possible en urgence car le TPH, l’embolisation et le transfert sont à privilégier, mais plutôt en secondaire (entre J4 et J7) pour les suites ischémiques de l’option conservatrice (TPH+ embolisation ou NONOP+embolisation).
Privilégier alors la résection anatomique, large, faite dans un centre expert.
Les patients les plus graves peuvent être sauvés initialement par le TPH, secondé dans certains cas par l’EA. L’hépatectomie secondaire est parfois nécessaire pour les guérir définitivement.

Discussant : Renato Lupinacci (Paris)

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Commentateur : Catherine ARVIEUX (Grenoble)

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La Société Européenne de Chirurgie Herniaire (European Hernia Society - EHS) a publié en 2009 une série de recommandations concernant le traitement des hernies inguinales de l'adulte. Parmi les recommandations de grade A, on note :
-que les récidives herniaires après chirurgie ouverte devraient bénéficier d'une réparation coelioscopique ;
-que pour les patients en activité professionnelle, un traitement coelioscopique devrait être proposé en particulier pour les hernies bilatérales ;
-que la chirurgie laparoscopique donne de meilleurs résultats que la chirurgie ouverte en termes de douleurs séquellaires chroniques ;
-que dans les situations où une réhabilitation rapide serait particulièrement souhaitable, la cœlioscopie est recommandée.
Il est impossible de ne pas relever tout le côté paradoxal de ces recommandations, en particulier en ce qui concerne les récidives et les hernies bilatérales. En effet, ces hernies sont bien évidemment plus difficiles à traiter que des hernies primitives unilatérales. Or, la TEP est considérée comme une procédure délicate. On voit donc mal comment un opérateur, pas particulièrement rompu à cette technique, pourrait s'attaquer à des situations complexes, alors qu'il n'a pas l'habitude de prendre en charge les cas les plus simples.
Par ailleurs, en réponse à la saisine de février 2011 concernant la durée de l'arrêt de travail après chirurgie herniaire, l'HAS a conclu que globalement, l'arrêt de travail devait varier du simple au double selon qu'il s'agissait d'un traitement à ciel ouvert ou coelioscopique, en faveur de la cœlioscopie bien sûr, cette différence n'étant par la suite pas suivie par la CNAM !
Au total, il apparaît que des analyses faites par des organismes pas particulièrement favorables à la cœlioscopie, avec des argumentaires étoffés, montrent clairement les avantages de cette chirurgie trop souvent injustement critiquée, car effectivement elle est de réalisation plus délicate que la chirurgie ouverte.
On peut donc logiquement se poser la question suivante : puisque la cœlioscopie est recommandée dans des situations difficiles ou exigeantes, pourquoi ne pas en faire bénéficier d'emblée tous les patients ?
Comment peut-on recommander de prendre en charge par coelioscopie des situations difficiles à des opérateurs qui n'auraient pas la maîtrise de la technique sur des cas simples ?
Cela soulève la question de l'intérêt de chirurgiens hyperspécialisés, ou de centres dédiés, mais c'est un autre débat...
Pourquoi parler de situations particulières ? Simplement pour montrer que la coeliohernioplastie en général et la TEP en particulier permettent de prendre en charge quasiment toutes les situations que l'on peut rencontrer lorsque l'on opère une hernie.
-La TEP dans une hernie bilatérale fait gagner du temps dans la mesure où on ne réalise qu'un seul abord, et ce geste devient ainsi réellement une opération de Stoppa coelioscopique.
-Dans les récidives après abord direct, la TEP permet d'éviter une dissection parfois difficile de tissus cicatriciels pouvant compromettre l'intégrité des nerfs inguinaux et du cordon.
-après prostatectomie radicale, la laparoscopie est presque toujours possible, parfois au prix d'une conversion de la TEP vers la TAPP.
-Dans les hernies étranglées, la cœlioscopie facilite la réduction du viscère concerné et son contrôle dans son milieu naturel. Rien dans la littérature ne permet de contre-indiquer l'emploi de matériel prothétique, dans les limites du raisonnable (situations septiques exclues).
Les films montrés au cours de la présentation illustrent bien toutes ces situations. Les chiffres fournis seront facilement vérifiables grâce au registre du Club Hernie.
Pour conclure, un opérateur entraîné peut à juste titre considérer la TEP comme un Gold Standard dans le traitement des hernies.

Special Situations in Operations for Groin Hernias by Total Extraperitoneale coelioscopique Approach (TEP)

The posterior approach to the entire myopectineal orifice of Fruchaud via an abdominal incision with the insertion of a large prosthesis completely overlapping all orifices has been popularised by Stoppa since 1980. Since 1990, the Stoppa technique has been performed endoscopically, by means of both the transperitoneal (TAPP) and preperitoneal (TEP) approaches.
In 2009, the European Hernia Society published evidence-based guidelines for the treatment of inguinal hernias. Grade A recommendations: for the repair of recurrent hernias after conventional open repair, endoscopic inguinal hernia techniques are recommended. When only considering chronic pain, endoscopic surgery is superior to open mesh. It is recommended that an endoscopic technique is considered if a quick postoperative recovery is particularly important. From a socio-economic perspective, an endoscopic procedure is proposed for the active working population, especially for bilateral hernias.
These recommendations may seem paradoxical because it is illogical to recommend the use of this technique to surgeons not particularly pulled in this procedure. Nevertheless, as the advantages of the laparoscopic approach are recognized as being the best, why shouldn’t we recommend it for all patients?
Thus, for an experimented surgeon, TEP could be a Gold Standard for any cases, easy or difficult.

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Le Diplôme Inter Universitaire (DIU) de Traumatologie Viscérale (TV) est un enseignement universitaire destiné aux chirurgiens en formation ou en activité, venant en complément du cursus de formation chirurgicale. Il a pour but de fournir les éléments pour permettre aux chirurgiens d’affronter l’activité de garde de traumatologie au sein des unités d’urgence, en focalisant notamment sur la prise en charges des polytraumatisés et d’un afflux massif de blessés.

Formation The Diplôme Inter Universitaire de Traumatologie Viscérale : Training Course

The Diplôme Inter Universitaire (DIU) de Traumatologie Viscérale (TV) is a university education program intended for surgeons in training or in activity, complementing the surgical training curriculum. Its aim is to provide the necessary elements to enable surgeons to deal with trauma care activities within emergency units, focusing in particular on the management of polytrauma patients and massive casualties.

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Le concept de « trauma centre » et de réseau en traumatologie dénommé « trauma system » a émergé dans les années soixante aux États-Unis.
Les réseaux de soins sont basés sur le triage des blessés et l’orientation vers des hôpitaux spécialisés dans le domaine de la traumatologie.
Le triage des victimes de traumatisme sur le terrain repose sur l’évaluation de la gravité afin d’orienter les patients dans des trauma centres adaptés.
La désignation et la classification des centres hospitaliers en niveau en fonction de leurs ressources constituent le socle de ces organisations.
La valeur ajoutée d’un trauma system est de permettre l’accès à ressources hautement spécialisées pour les patients les plus graves.
Les réseaux de soins en traumatologie ont fait la preuve de leur efficacité en réduisant la mortalité consécutive aux traumatismes depuis trente ans.

Network for Severe Trauma Patients

The concept of trauma system was born in the sixties in the USA.
These systems are based upon adequate triage and direct admission of severe trauma patients to labeled trauma centers.
Triage depends on initial severity in the field to facilitate direct admission in the correct trauma center.
Classification of trauma center is the cornerstone of a trauma system.
Trauma system allows the most severe patients to be treated appropriately in dedicated trauma center to decrease in-hospital mortality.