Séances ordinaires

Introduction : Le statut ganglionnaire est un facteur pronostic majeur et un critère déterminant dans la décision d’un traitement adjuvant dans les cancers utérins. Alors que la détection des micrométastases par les techniques d’ultrastadification est corrélée au pronostic pour d’autres cancers, la question est actuellement activement débattue pour les cancers de l’utérus. L’objectif de cette revue sur le ganglion sentinelle dans les cancers utérins est de déterminer l’intérêt de détecter par ultrastadification la présence de micrométastases.
Matériels et méthodes : Revue de la littérature sur la procédure du ganglion sentinelle dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre incluant les techniques d’hématéine éosine safran ( HES) , les coupes sériées, d’immunohistochimie (IHC) et les techniques moléculaires afin de détecter les micrométastases.
Résultats : A la fois dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre, les techniques d’histologie standart sont insuffisantes pour détecter la présence de micrométastases ganglionnaires. Dans les cancers du col de l’utérus, en associant l’étude en HES, les coupes sériées et l’étude en IHC, le taux de détection des macrométastases varie entre 7,1% et 36,3% avec une valeur moyenne de 25,8%. Le pourcentage de micrométastases détectées varie entre 0% et 47,4% avec une valeur moyenne de 28,3%. Dans le cancer de l’endomètre, le taux de macrométastases varie entre 0% et 22% et celui des micrométastases entre 0% et 15% avec une valeur moyenne de 5,8%. De nombreux travaux plaident en faveur de la valeur pronostique de la détection des micrométastases pouvant conduire à une modification des thérapeutiques adjuvantes. Pour ces deux types de cancers, les données de la littérature concernant la contribution des techniques moléculaires utilisées pour détecter la présence de micrométastases sont insuffisantes pour statuer sur leur rôle dans l’ultrastadification.
Conclusion : Dans les cancers utérins, l’association des techniques en HES, les coupes sériées et l’IHC semblent la meilleure stratégie pour détecter les micrométastases. Il reste à définir le bénéfice thérapeutique de la détection des micrométastases sur la survie.

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Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme avec plus de 50 000 nouveaux cas par an en France. Grâce au dépistage organisé, les lésions infra-cliniques représentent la majorité des tumeurs avec 25% de carcinome in situ et une majorité de tumeurs de stade I pour lesquelles se pose le problème de technique mini-invasives permettant à la fois un résultat esthétique satisfaisant tout en diminuant la morbidité et en offrant une survie équivalente à celle obtenue par les techniques de chirurgie conventionnelle. Face à ce challenge, se sont développés des techniques interventionnelles mini-invasives proposées pour le diagnostic pré opératoire (micro et macroboiopsies) puis dans le traitement (système Intact). Le système Intact représente une technique de choix permettant l’exérèse monobloc de lésions de moins de 2 cm sous contrôle radiologique. Cette technique peut être associée sous anesthésie locale à la procédure du ganglion sentinelle quand celle-ci est justifiée. D’autres techniques interventionnelles peuvent être proposées pour les tumeurs ne pouvant bénéficié de l’Intact telles de l’exérèse sous contrôle échographique permettant de réduit la taille de la tumorectomie et le recours à des recoupes ainsi que la technique du SNOLL consistant en la détection per opératoire de lésion infra-cliniques à l’aide d’un traceur radio-actif.
Concernant la pathologie gynécologique, les techniques d’embolisation ont une place de choix notamment dans la prise en charge de l’hémorragie de la délivrance mais surtout dans le cadre de la pathologie bénigne particulièrement la prise en charge des fibromes utérins que nous allons évoquer. Cette technique comporte deux variantes d’une part une technique utilisant des particules résorbables dont le but est de diminuer le saignement opératoire et les techniques utilisant des particules non résorbables dont le but est le traitement des fibromes symptomatiques chez les patientes non désireuses d’une chirurgie. Cette dernière technique est réservée exclusivement à des patientes non désireuses de grossesse du fait des lésions endométriales impactant sur le taux d’implantation embryonnaire. L’association d’un traitement médical pré embolisation permet d’optimiser les résultats. L’apport récent des SPRM dans le traitement des hémorragies associées aux fibromes permet également d’optimiser la technique d’embolisation en cours d ‘évaluation. Outre l’embolisation, des alternatives utilisant les ultra-sons sont préconisées mais la diffusion de la procédure se heurte à des difficultés liées d’une part au coût, à la disponibilité du matériel de radiologie et aux risques de complications.

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En 2012, dans le monde, près de 320 000 nouveaux cas de cancers de l’endomètre ont été recensés ce qui représente environ 5 % des nouveaux cas de cancer chez la femme.
Les traitements (chirurgie, radiothérapie externe, curiethérapie et chimiothérapie) sont actuellement délivrés selon un risque théorique de récidive, de métastase ganglionnaire ou sur la base d’un pronostic (probabilité de survie). Ce risque est déterminé à partir de facteurs pronostiques ou prédictifs (cliniques, histologiques, imageries, biologiques) qui isolés ou regroupés sous la forme de système de classification ou de stratification sont à l’origine des recommandations de pratiques cliniques. Cependant, mêmes combinés, ces facteurs, ou ces classifications sont actuellement limitées et insuffisantes pour rendre compte de l’hétérogénéité évolutive et pronostique du cancer de l’endomètre.
Pour le cancer de l’endomètre, des méthodes de modélisation, de prédiction et de stratification du risque basées sur des modèles mathématiques se sont développées ces dernières années. Ces outils biomathématiques ont entrouvert une nouvelle ère de prise en charge orientée vers la promotion de thérapies ciblées et de traitements personnalisés.
Le principal défi est l’intégration de ces diverses méthodes pour optimiser nos stratégies de prévention, d’information et de traitement. De nombreux modèles prédictifs ont été publié pour estimer le risque de récidive et de métastase ganglionnaire, cependant une infime part d’entre eux est suffisamment pertinente et d’utilité clinique.
Les pistes d’optimisation sont multiples et variées laissant entrevoir la possibilité dans un avenir proche une place à ces modèles mathématiques. L’essor de la génomique à haut débit est susceptible d’offrir une caractérisation moléculaire plus détaillée de la maladie et de son hétérogénéité.

Endometrial Cancer: Predictive Models and Clinical Impact

In 2012, worldwide, nearly 320,000 new cases of endometrial cancer were identified which represent approximately 5% of new cancer cases in women.
The treatments (surgery, external beam radiotherapy, brachytherapy and chemotherapy) are currently issued by a theoretical risk of recurrence or lymph node metastasis on the basis of a prognosis.
The risk is obtained from prognostic or predictive factors (clinical, histological, imaging, biological). However, even combined, these factors or these classifications are currently limited and insufficient to account for the endometrial cancer heterogeneity.
For endometrial cancer, modeling methods, prediction and risk stratification based on mathematical models have been developed in recent years. These tools aim to promote personalized treatments. The main challenge is the integration of these various methods to optimize our preventive strategies, information and treatment. Many predictive models have been published to estimate the risk of recurrence and lymph node metastasis, however, a small part of them is sufficiently relevant and clinical utility.
The optimization runs are multiple and varied raising the possibility in the near future a place for these mathematical models. The rise of genomics is likely to provide a more detailed molecular characterization of the disease and its heterogeneity.