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Les lésions fémoro-poplitées symptomatiques relèvent d’un traitement invasif en cas d’ischémie sévère avec risque d’amputation ou de claudication invalidante rebelle au traitement médical. Le choix entre technique endovasculaire et chirurgie conventionnelle repose avant tout sur l’aspect lésionnel défini en artériographie. Les lésions courtes (occlusives ou sténosantes) relèvent de l’angioplastie avec ou sans stent, les lésions longues d’un pontage. La perméabilité immédiate et tardive des deux techniques est comparable dès lors que ces critères sont respectés.
Chirurgie endovasculaire et conventionnelle simultanées.
Notre expérience de 64 patients montre l’intérêt de cette association dans de nombreuses indications : lésions obstructives multiples, nécessité d’améliorer l’amont ou l’aval d’un pontage, obstructions iliaques chez des patients à haut risque chirurgical, échec unilatéral d’un projet de dilatations iliaques bilatérales, pontage veineux trop court, contre-indication locale à l’abord chirurgical d’une artère, lésions de clamp... Dans des indications bien sélectionnées, les résultats sont excellents, le geste endovasculaire diminuant la longueur de l’opération et le risque opératoire.
Cancers anaplasiques de la thyroïde. La guérison est-elle possible ?
Les cancers anaplasiques de la thyroïde ayant un pronostic habituellement catastrophique, cette étude a été entreprise pour essayer de déterminer les facteurs qui ont permis d'obtenir la guérison de trois patients. Les dossiers de 22 cancers anaplasiques de la thyroïde confirmés par immunohistochimie ont été revus rétrospectivement. Cinq patients ont été considérés comme inopérables et 17 comme opérables. L'intervention projetée était une thyroïdectomie totale avec étude histologique extemporanée de la thyroïde et des deux tiers inférieurs des chaînes ganglionnaires jugulo-carotidiennes. Dès cicatrisation, le traitement a été complété par une radiothérapie à la dose de 6000 cGy délivrée sur l'aire thyroïdienne et les sites envahis et 4500 cGy sur les chaînes latérales et le médiastin supérieur lorsqu'ils semblaient indemnes. Les trois patients sans métastase ayant subi une résection tumorale apparemment complète ont survécu sans récidive connue, 10, 12 et 13 ans après le traitement. Les autres patients, 13 pour lesquels la résection fut incomplète et 1 porteur de métastases pulmonaires sont décédés 1 à 3 ans après l'intervention, la médiane de survie étant de 7 mois. Nos résultats semblent montrer qu'en l'absence d'infiltration tumorale réalisant un blindage cervical ou de métastase à distance, une exérèse complète de la tumeur doit être tentée dès que possible et suivie par une radiothérapie externe à forte dose car il peut en résulter des survies à long terme.
Chirurgie de la carotide interne : anesthésie locorégionale ou générale ?
De janvier 1989 à décembre 1998, 670 patients ayant une sténose serrée de la carotide interne ont été opérés dans le même centre et ont été classés en deux groupes suivant le mode d’anesthésie : groupe I, anesthésie générale (n = 312) et groupe II, anesthésie loco-régionale (n = 358). Les caractéristiques des deux groupes étaient voisines hormis un taux plus élevé de cardiopathies instables dans le groupe II et de pontages dans le groupe I. Un shunt a été utilisé dans 16,3 % des cas dans le groupe I et dans 8,4 % dans le groupe II. Les complications liées à l’utilisation du shunt et les incidents peropératoires observés sous anesthésie loco-régionale ont été détaillés. Il y a eu 6 cas de conversion d’anesthésie loco-régionale en anesthésie générale. La durée médiane de clampage a été plus longue dans le groupe II (30 min vs 25 min). Le taux de complications cardiaques a été similaire dans les deux groupes, notamment le taux de décès d’origine cardiaque (0,6 %). Il y a eu davantage de complications pulmonaires ou diverses dans le groupe I. Les complications neurologiques ont été plus fréquentes dans le groupe I, notamment les accidents vasculaires cérébraux mortels (1 % vs 0 %). Les taux cumulés de mortalité/morbidité neurologique ont été 3,1 % et 1,5 % respectivement mais la rareté de ces complications fait que la différence reste au-dessous du seuil de significativité. Ces résultats, en accord avec ceux de la littérature, confirment la supériorité de l'anesthésie loco-régionale sur l’anesthésie générale en chirurgie carotidienne. Le taux de mortalité/morbidité neurologique ne dépasse pas 2 %. La chirurgie sous anesthésie loco-régionale reste la technique de choix tant que les autres techniques et notamment le traitement endovasculaire n’ont pas démontré leur supériorité.
Endoprothèses pour la pathologie de l'aorte thoracique : aspects techniques et résultats.
La chirurgie des anévrysmes et dissections de l'aorte thoracique est associée à une mortalité/morbidité élevée, surtout en urgence. Le traitement endovasculaire représente une alternative particulièrement attractive. Nous rapportons 12 cas traités par endoprothèse manufacturée (Excluder n= 9, Stentor n=2,Talent n=1) pour présenter la technique opératoire, les difficultés rencontrées et les résultats. La pathologie traitée était : -une dissection aiguë ou évolutive de type III ( n= 3), -un anévrysme athéromateux (n= 6), -une rupture traumatique ( n= 3 ). Le siège des lésions était la partie distale de la crosse aortique et/ou, l'isthme (n=3), l'aorte thoracique descendante (n= 8 ), et l'aorte thoraco-abdominale (n=1). Huit patients ont été opérés en urgence et quatre à froid. Toutes les interventions ont été effectuées sous anesthésie générale au bloc opératoire. Les endoprothèses ont été introduites par voie fémorale ou iliaque ou aortique. Le positionnement correct des prothèses a été déterminé par échographie transoesophagienne et radioscopie. Des gestes complémentaires ont été effectués : réimplantation carotido-sous-clavière ( n= 1), cure d'anévrysme de l'aorte abdominale (n= 2), fénestration et stent rénal (n=1). La durée moyenne des interventions a été de 120 min, 80% des malades n'ont pas été transfusés. Il n'y a eu aucun décès opératoire, aucune paraplégie. Un patient est décédé après 30 jours à la suite d'une fausse route, un autre à deux mois de pancréatite aiguë. La durée moyenne d'hospitalisation en chirurgie vasculaire a été de 4 jours. Les contrôles d'imagerie ont montré une exclusion d'emblée complète de l'anévrysme dans 10 cas. Chez un patient une endofuite a été traitée avec succès par nouvelle approche endovasculaire. Chez un autre, l'endofuite n'a pas été diagnostiquée d'emblée et le patient a rompu l'anévrysme après trois mois. Tous les autres opérés sont vivants En conclusion, le traitement endovasculaire de la pathologie de l'aorte thoracique est réalisable avec une faible mortalité/morbidité. Un suivi à long terme est nécessaire pour évaluer la durabilité de cette nouvelle approche thérapeutique.
Cancers Thyroïdiens Différenciés : Intérêt de la classification « Extension – Thyroglobuline » pour guider le traitement et la surveillance ultérieure
Objectifs. Les cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire (CTD) ne sont pas toujours bien opérés ou bien surveillés. L’une des raisons tient à l’absence de classification fiable quant aux risques évolutifs et simple d’utilisation. Sur la dizaine de classifications, aucune ne répond parfaitement à ces exigences faute de prendre en compte le taux de Thyroglobuline (Tg) malgré sa valeur pronostique universellement reconnue. L’objectif de cette étude est de montrer l’intérêt - pour guider tant le traitement que la durée et les modalités de la surveillance et de l’hormonothérapie frénatrice - d’une classification originale, nommée EXT-TG qui tient compte de l’extension lors de l’opération puis du taux de Tg au terme du traitement initial, c’est à dire après totalisation par l’Iode¹³¹ lorsque ce complément a été jugé nécessaire. Malades et méthodes. Une cohorte de 850 CTD opérés a été classée avec EXT-TG . La plupart ont eu une thyroïdectomie totale, une totalisation par l’iode radioactif, une surveillance et une hormonothérapie frénatrice dont les modalités et la durée ont été adaptées à la classe. Les patients dont la Tg en sevrage était inférieure à 10 µg/l au terme du traitement initial ont été classés en : classe 1 (microcancers, n=268), classe 2 (cancers intra-thyroïdiens, n=310) et classe 3 (CTD avec extension uniquement ganglionnaire, n=142). La classe 4 (n=130) a réuni les CTD avec du tissu tumoral cervical inextirpable et/ou des métastases à distance et/ou une Tg supérieure à 10 µg/l après la destruction des reliquats. Résultats. A 25 ans, les taux actuariels de décès cancer-dépendants dans les classes 1, 2, 3, et 4 ont été respectivement de 0%, 1,4%, 0% et 46,9% ; ceux de récidives (incluant celles qui, décelées devant l’élévation isolée de la Tg ou une fixation en scintigraphie, n’étaient pas décelables sur les imageries traditionnelles) de 3,6%, 3,8%, 5,3% et 44,5% ; et ceux de réopérations pour récidives cervicales de 3,8%, 2,4%, 3,4% et 23,7%. Ces différences font que les classes 1, 2 et 3 forment indiscutablement un groupe de « patients à faible risque (PFR)». Des récidives ont été observées jusqu’à 11 ans dans ce groupe et jusqu’à 18 ans en classe 4. Discussion. EXT-TG correspond mieux aux risques évolutifs que TNM/UICC dans sa version actuelle et est facile à utiliser. Elle nécessite un classement temporaire après l’opération et un classement définitif à la fin du traitement initial pour tenir compte du taux de Tg - sans stimulation en cas de thyroïdectomie incomplète et en stimulation en cas de thyroïdectomie totale avec ou sans totalisation par l’iode¹³¹. Elle permet d’ajuster les modalités et la durée de la surveillance et de la freination : 15 ans pour le groupe PFR, 20 ans pour les CTD de classe 4 dont les paramètres sont normalisés et à vie pour les autres. Conclusion. La classification EXT-TG étant fiable et d’utilisation facile, nous en recommandons l’utilisation devant tout CTD.
Les endoprothèses pour le traitement de la pathologie de l’aorte descendante
Les techniques endovasculaires représentent un progrès majeur dans le traitement de la pathologie de l’aorte thoracique descendante. La chirurgie classique requiert une voie d’abord thoracique ou thoraco-abdominale source de séquelles fonctionnelles parfois invalidantes, un remplacement de l’aorte pathologique avec ses risques cardiaque, pulmonaire, rénal et médullaire. L’industrie a mis au point une grande variété d’endoprothèses qui permet de répondre à la majorité des situations cliniques. La mise en place peut être faite sous anesthésie locale et par voie percutanée diminuant d’autant l’agression chirurgicale. L’analyse des travaux publiés entre 1995 et 2005 par l’HAS a montré que les endoprothèses pour les anévrysmes, dissections et les ruptures de l’isthme présentaient un bénéfice en terme de mortalité opératoire et de morbidité sévère. L’incidence de paraplégie était de 2.1% (0%-7%) pour les endoprothèses contre vs 5% (3%-15%) pour la chirurgie. Les endoprothèses fenêtrées et branchées permettent maintenant le traitement des anévrysmes thoraco-abdominaux. Ces techniques considérées comme expérimentales il y a quelques années font actuellement partie des traitements de première intention. Un suivi régulier des patients traités est nécessaire pour valider les résultats à long terme.
Traitement endo vasculaire des anévrismes thoraco abdominaux: fusion d'image et nouvelles endoprothèses
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En 1992, Parodi, aux Etats Unis et Volodos en Russie Soviétique ont été a l’origine d’une révolution pour le traitement des anévrysmes aortiques en imaginant la mise en place dans l’ aorte pathologique à partir de l’ artère fémorale, d’un stent couvert excluant l’ anévrysme de la circulation artérielle. Les travaux expérimentaux de ces pionniers ayant été concluants, une première phase clinique sur des patients considérés inopérables par les techniques classiques a confirmée la faisabilité et la sécurité de cette approche. L’industrie qui s’est rapidement appropriée le concept, propose 25 ans plus tard une grande variété d’endoprothèses pour répondent à la majorité des anatomies y compris les plus complexes. En pratique courante, et même, s’il y a quelques réserves sur la durabilité des endoprothèses, aux Etats unis et en France respectivement 75 % et 60 % des anévrysmes sont traités par endoprothèses. Pour les anévrysmes traités à froid quatre études randomisées ont été réalisées, EVAR en Grande Bretagne, Dream en Hollande, Over aux Etats Unis et ACE en France. La méta analyse de ces essais (1) à partir des bases de données patients inclut 2783 malades randomisés suivis entre 8 ans et 15 ans La mortalité immédiate et les complications sont significativement moindres après endoprothèses mais après 3 ans les courbes de survie se rejoignent et après 15 ans la survie est en faveur de la chirurgie ouverte. Les causes de la surmortalité tardive sont les complications cardiovasculaires, les cancers et dans une moindre proportion les ruptures d’anévrysmes. Ces études qui ont été effectué avec les endoprothèses disponibles dans les années 1998/ 2000, apportent des points importants concernant le suivi des patients et la nécessité d’une meilleure prise en charge des facteurs de risque et du dépistage et traitement des endofuites de type I et III. Les endoprothèses de dernière génération apportent une réponse fiable aux insuffisances constatées du matériel et réduisent la probabilité des complications liées a l’ endoprothèse. Parallèlement le traitement devenu totalement percutané, réalisable sous anesthésie locale voir sous hypnose, avec une réduction de la consommation des moyens hospitaliers, des séjours en soins intensifs, et de l’hospitalisation. Nul doute que les endoprothèses représentent désormais le gold standard du traitement des AAA.
Pr Jean Pierre Becquemin , Chirurgien Vasculaire, Institut Vasculaire, Hôpital Privé Paul D Egine Champigny sur marne 94210, Ancien Chef de Service et Chef de Pôle hôpital Henri Mondor Créteil www.becquemin-vasculaire.com
1 ) Endovascular or open repair for intact abdominal aortic aneurysm: an individual patient data meta analysis of the randomised trials. EVAR-1, DREAM, OVER and ACE trialists* Michael J Sweeting PhD1, Pinar Ulug PhD2, Janet T Powell MD2, Jan Blankensteijn MD3, Frank Lederle MD4, Jean-Pierre Becquemin MD5, Roger M Greenhalgh MD2 British journal of Surgery