Séances ordinaires

Introduction : La courbe exponentielle du nombre d’implantation des robots chirurgicaux Da Vinci qu’ont connue les Etats Unis s’exporte en Europe et en France, posant comme toutes les nouvelles technologies la question de l’apprentissage et de l’évaluation des compétences.
Le compagnonnage au bloc opératoire expose les patients aux aléas de la courbe d’apprentissage, ce d’autant que sa forme traditionnelle halstedienne, à deux chirurgiens autour d’un patient, n’est pas possible ; l’entrainement sur modèle animal est coûteux. Les simulateurs sont des outils de formation reconnus pour la laparoscopie et en cours de développement pour la robotique.
Objectif : Déterminer la place du simulateur dV-Trainer (MIMIC®) dans un programme d’entraînement et dans l’évaluation des compétences en chirurgie robotique.
Matériel et méthode : La courbe d’apprentissage de 75 sujets répartis en 5 groupes de compétences différentes a été évaluée sur 3 dV-Trainer installés à l’Ecole de Chirurgie de Nancy lors d’une étude prospective, de décembre 2009 à avril 2010. L’impact de la formation a été évalué sur les deux sous-groupes de chirurgiens novices : groupe A (n=11), formation sur simulateur uniquement ; groupe B (n= 10), formation multimodale utilisant le simulateur puis le robot Da Vinci S.
Résultats : Les scores initiaux pour l’ensemble des sujets testés étaient indépendants de l’âge, du sexe, de la latéralisation, de l’expérience en laparoscopie, mais liés à une expérience préalable en microchirurgie et en jeux vidéo (p=0.05).
Pour les sous-groupes A et B, âge, expérience en cœlioscopie, en jeux vidéo, nombre d’heures global de formation sur simulateur étaient comparables (p=0.39), de même que les scores avant formation : 60,2% versus 57,8 % (p = 0,67).
En fin de formation, le groupe B obtenait des scores supérieurs 81,3 % versus 74,1 % (p=0.05). 90% des chirurgiens du groupe B obtenaient en fin de formation des résultats supérieurs au niveau expert pour ces exercices de base alors que ceux du groupe A n’atteignaient pas ce niveau.
Conclusion: Le simulateur de chirurgie robotique dV-Trainer® permet un apprentissage réaliste, à moindre coût, des gestes de base en chirurgie robotique mais ne peut, à l’heure actuelle, constituer à lui seul un programme complet de formation.
Il peut être la première étape d’une formation complétée par de la pratique du robot sur modèles inanimés puis sur l’animal, et en parallèle le visionnage de techniques chirurgicales avant de passer à une chirurgie humaine sous contrôle d’un expert.
La simulation est probablement l’avenir de la formation en chirurgie robotique ; son utilisation pour une future certification doit également être évaluée.

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Avec l’explosion de la chirurgie robotique (2500 robots Da Vinci installés dans le monde, 65 en France, une courbe de croissance exponentielle et près de 2 millions d’interventions robotisées en 2012), dans de nombreuses spécialités (Urologique, Digestive, Gynéco, Cardiovasculaire, Thoracique, Pédiatrique, ORL…), de nouvelles questions se posent concernant la qualité de la formation à cette téléchirurgie, très différente à la fois de la chirurgie ouverte et de la cœliochirurgie.

Situation actuelle : La société Intuitive®, seul fabriquant actuel d’un robot chirurgical, assure une formation de 1 (aux USA) à 2 jours (en Europe) dans un de ses centres, pour les chirurgiens dont l’établissement a acquis un robot. La courbe d’apprentissage avec cette formation est maintenant connue et nécessite 20 à 30 cas, au cours desquels existe une augmentation du risque lié aux soins. Il n’y a par ailleurs pas d’évaluation des compétences au terme de cette formation.

Expérience nancéienne : Créé en 2008, le Diplôme Inter-Universitaire vise à faire réaliser cette courbe d’apprentissage au laboratoire préalablement à la pratique clinique. Il a progressé grâce à une recherche pédagogique et propose actuellement une formation de base diplômante, ouverte aux chirurgiens de toutes spécialités et aux Ibodes. Elle est progressive, basée sur l’utilisation de simulateurs (dV-Trainer® et DVSS®), du robot da Vinci Si sur sujets inanimés puis sur cochon, et comporte également de la microchirurgie, des cours en e-learning et du team-training. L’équipe pédagogique collabore avec les équipes américaines chargées de l’élaboration des FRS (Fundamentals in Robotic Surgery) qui pourraient servir de base à une réflexion multidisciplinaire et internationale.

Conclusion : L’expérience de la cœliochirurgie, introduite au cours des années 1990 et qui avait vu réapparaitre des complications disparues en chirurgie ouverte n’est plus acceptable. Il est de la responsabilité des universités et des sociétés savantes de participer à l’élaboration de critères de formation et d’évaluation des compétences des chirurgiens aux nouvelles technologies comme la robotique. L’ANC, société savante par essence transversale a probablement un rôle fédérateur à jouer, entre les spécialités utilisatrices
de cette technologie, au niveau national mais également international.

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Avec l’explosion de la chirurgie robotique (3000 robots Da Vinci installés dans le monde, 71 en France, une courbe de croissance exponentielle et près de 2 millions d’interventions robotisées en 2012 toutes spécialités confondues urologique, digestive, gynécologique, cardiovasculaire, thoracique, pédiatrique, ORL…), de nouvelles questions se posent concernant la qualité de la formation à cette « téléchirurgie », si différente de la formation à la fois de la chirurgie ouverte mais aussi de la cœliochirurgie.
Situation actuelle : La société Intuitive®, seul fabriquant actuel d’un robot chirurgical, assure une formation de 1 (aux USA) à 2 jours (en Europe) dans un de ses centres, pour les chirurgiens dont l’établissement a acquis un robot. La courbe d’apprentissage avec cette formation est maintenant connue et nécessite 10 à 20 cas, au cours desquels existe une augmentation du risque lié aux soins. Il n’y a par ailleurs pas d’évaluation des compétences au terme de cette formation.
Expérience nancéienne & niçoise : Créé en 2008 à Nancy, le Diplôme Inter-Universitaire vise à faire réaliser cette courbe d’apprentissage au laboratoire préalablement à la pratique clinique. Il a progressé grâce à une recherche pédagogique et propose actuellement une formation de base « diplômante », ouverte aux chirurgiens de toutes spécialités et aux IBODE. Elle est progressive, basée sur l’utilisation de simulateurs (dV-Trainer® et DVSS®), du robot da Vinci Si sur sujets inanimés puis sur cochon, et comporte également de la microchirurgie, des cours en e-learning et du team-training. L’équipe pédagogique collabore avec les équipes américaines chargées de l’élaboration des FRS (Fundamentals in Robotic Surgery) qui pourraient servir de base à une réflexion multidisciplinaire et internationale.
Crée également en 2008 le Centre de Simulation de la Faculté de Médecine de Nice possède une solide expérience dans la Formation à la Chirurgie de ses étudiants en intégrant la Simulation. Son programme pédagogique initié voici 10 ans outre atlantique a reçu la prestigieuse labellisation de la Division Education de l’American College of Surgeons (ACS-EI). Cette labellisation, seul exemple en France (4éme en Europe), lui permet des échanges d’Enseignants et d'Etudiants doctorants américains pour le développement de programmes d’enseignement et de recherche en simulation chirurgicale.
Conclusion : L’expérience de la cœliochirurgie, introduite au cours des années 1990 et qui avait vu réapparaitre des complications disparues en chirurgie ouverte n’est plus acceptable. Il est de la responsabilité des universités et des sociétés savantes de participer à l’élaboration de critères de formation et d’évaluation des compétences des chirurgiens aux nouvelles technologies comme la robotique. L’ANC, société savante par essence transversale doit jouer un rôle fédérateur, entre les spécialités utilisatrices de cette technologie, au niveau national mais également international. Le passage au sein de l’Académie du Pr. Rick SATAVA, personne clé dans le « programme FRS » américain sera l’occasion d’une réflexion sur les méthodes pédagogiques à développer en France dans le cadre de cette formation et sur la création d’un groupe national puis international, transdisciplinaire, chargé de l’élaboration de Critères Européens pour ce programme « European FRS ». Le groupe sera composé de Membres de l’Académie, de Spécialistes de la chirurgie robotique, de Spécialistes de la simulation et d’Enseignants impliqués en pédagogie. Dans cette démarche des sociétés partenaires seront invitées : fabricants de robots chirurgicaux, de simulateurs, ainsi que les compagnies d’assurance médicale.

Intervenant : Daniel LOISANCE (Paris)

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Objectif : Exposer le futur procédé de certification en chirurgie robotique développé aux USA.
Background : Le nombre de robots installés de par le monde augmentant de manière exponentielle, se pose la question de l’apprentissage de la chirurgie robotique. L’absence de consensus national ou international dans ce domaine, a poussé les sociétés sa-vantes de chirurgie et le Ministère de la défense aux USA à développer un curriculum de certification en chirurgie robotique, à partir de 3 conférences de consensus : les « Fundamentals of Robotic Surgery ». Ils se composent d’un « online curriculum », visant à valider les connaissances théoriques (incluant un module de team training) et d’un modèle physique permettant de tester l’habileté chirurgicale: le Dôme.
Méthode : La trame des connaissances basiques en chirurgie robotique a été déterminée par un panel d’experts internationaux. Vingt-cinq gestes jugés basiques en chirurgie robotique ont été identifiés. De ces 25 items, 7 exercices ont été créés afin de tester la dextérité chirurgicale: « Docking », « Ring Tower Transfer », « Knot Tying », « Suturing », « 4th Arm Cutting », « Puzzle Piece Dissection », et « Energy Dissection ». Ces exercices sont réunis autour d’un même dispositif appelé « Dôme ».
Résultats: Basé sur un « Computer Aided Design » (CAD), différents prototypes de réalisme croissant ont été créés. Les modifications apportées visaient à améliorer la standardisation de l’outil et à diminuer les coûts. Une première étude de validation a ensuite été conduite.
Conclusion : Nous présentons le processus de création des FRS, ainsi qu’une première étude conduite de manière concomitante, visant à valider la « face content et construct validity » du Dôme.

Fundamentals of Robotic Surgery

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La greffe est le seul traitement curatif de l’insuffisance rénale terminale, et elle apporte de plus une qualité de vie supérieure à celle des patients traités par dialyse.
Le nombre total de greffes rénales en France n’étant actuellement pas suffisant pour répondre aux besoins des patients en attente et l’agence de Biomédecine cherche à développer de nouvelles sources de greffons, dont le don apparenté. Les nouvelles lois de bioéthiques de 2007 et de 2011 ont ainsi élargi les conditions de ce don.
Ce don de rein implique une étape de chirurgie de prélèvement du greffon sur un patient « sain » selon des techniques qui varient selon les centres : voie ouverte par lombotomie, coeliochirurgie pure, coeliochirurgie hand assisted et plus récemment coeliochirurgie assistée par robot.
L’étude Dovirein, étude prospective multicentrique nationale, financée dans le cadre d’un STIC (Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative ), a comparé ces quatre techniques chirurgicales de prélèvement.

Matériel et méthode : De juillet 2010 à avril 2013, 264 prélèvements de rein ont été inclus de façon prospective dans cette étude regroupant 20 centres français de transplantation et 30 chirurgiens, répartis en 4 groupes selon la technique de prélèvement. Les données socio-démographiques des patients, les données liées au prélèvement et à la greffe, les données de suivi et de qualité de vie ont été enregistrées (recueil des données à J0, J2, J4, J8 et J90).
Résultats : L’âge moyen (49,8 ans), l’IMC (24,8) ne présentaient pas de différence significative. Les femmes représentaient 60,3% des donneurs et 37,3% des receveurs. 97% de prélèvements concernaient le rein gauche en cœlio pure (73-81-84% respectivement en open, cœlioHA & robot). Les reins comportaient une artère dans 90-69-66-69 % des cas respectivement en open-cœlio pure-cœlioHA-robot Les durées opératoires (de 176-174-151-203 min respectivement), celles d’ischémie chaude (3,7-4,8-4,7-6,3 min) étaient significativement plus longues pour le groupe robot. La technique n’avait pas d’impact sur la reprise de la fonction rénale du receveur. Une conversion en chirurgie ouverte a eu lieu dans les groupes cœlio et cœlio HA.
Le nombre de patients avec au minimum une complication, le nombre de complications Clavien 1 étaient moins importantes dans le groupe robot (pas de différence pour Clavien II & IVB). Les douleurs post-opératoires étaient plus importantes dans le groupe cœlio HA. Les douleurs (EVA J2 & J4), les consommations d’antalgiques étaient moins importantes dans le groupe robot.
Les durées d’hospitalisation étaient plus longues pour le groupe chirurgie ouverte, mais les délais avant reprise des activités, du sport, de l’activité professionnelle n’étaient pas significativement différents.
Conclusion : Au fil de l’étude, l’évolution des techniques s’est faite vers une approche cœlioscopique (selon ses différentes modalités), au détriment de la chirurgie ouverte. La technique de référence est passée de la chirurgie ouverte vers la chirurgie mini-invasive.
Le premier bilan ne montre pas de différence majeure entre les quatre bras. On note cependant concernant les données opératoires qu’en cœlio pure le rein prélevé était plus souvent le gauche, en lombotomie plus souvent avec une seule artère. Le robot semble apporter un avantage en terme de complications, de douleur et de consommation d’antalgiques.
Un biais de l’étude est peut-être d’avoir comparé des interventions rodées, pratiquées par des chirurgiens expérimentés (open, cœlio pure et cœlio HA) à une technique où la plupart des opérateurs étaient dans leur courbe d’apprentissage (cœlio robot).
Les données médico-économiques, de qualité de vie et de coût-efficacité sont en cours d’exploitation.

Commentateur : Paul MERIA

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Introduction : La prise en charge de la lithiase urinaire s’est modifiée de façon radicale au cours des trois dernières décennies avec l’apparition des techniques mini-invasives de lithotritie extracorporelle (LEC), de néphrolithotripsie percutanée (NLPC), d’urétérorénoscopie (URS) rigide puis souple, réduisant considérablement les indications de la chirurgie ouverte. Plus récemment (fin des années 1990), les développements technologiques ont permis l’apparition de robots (ou plus exactement télémanipulateurs) visant à faciliter les gestes chirurgicaux. Leur place dans la prise en charge uro-chirurgicale de la lithiase est à préciser.Les robots actuels : Le robot da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CAL, USA) améliore de façon majeure la gestuelle en chirurgie laparoscopique. Développé fin des années 1990, plus de 4000 systèmes ont été implantés, utilisés majoritairement en urologie. D’autres industriels ont conçu des machines concurrentes sur le même principe maître / esclave, mais ne sont pas encore sur le marché. Un robot visant à faciliter l’URS souple est apparu récemment (Avicenna Roboflex, Elmed, Ankara, Turquie), permettant une meilleure ergonomie et moindre exposition aux rayons X pour le chirurgien. En LEC, des systèmes de suivi automatique du calcul, d’asservissement des tirs aux mouvements respiratoires en améliorent l’efficacité. Résultats : Différentes interventions ont été réalisées avec le robot da Vinci : pyélolithotomie (en particulier en cas de malposition rénale ou de syndrome de la JPU associé), néphrolithotomie sur diverticule caliciel, urétérolithotomie pour calculs volumineux. Mais aucune série comparative n’a été publiée. L’URS souple assistée par robot a montré sa faisabilité, mais sa place par rapport à la technique classique reste à déterminer. Conclusion : Le robot du type maitre-esclave (da Vinci) peut remplacer avantageusement sur le plan technique la cœlioscopie ou la chirurgie ouverte quand ce type d’abord est indiqué. Le rapport coût-efficacité reste cependant défavorable. Pour l’URS souple, la robotique ne connaît qu’une diffusion très limitée depuis sa mise sur le marché.Malgré ses presque 20 ans d’existence, la robotique n’a acquis qu’une place anecdotique par rapport aux techniques mini-invasives devenues classiques, et n’est proposée que dans des cas très particuliers.