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Le but de cette étude rétrospective a été d'évaluer les indications et les résultats des résections oesophagiennes pratiquées pour endobrachyoesophage (EBO). De 1992 à 1997, 28 patients présentant un EBO prouvé histologiquement ont subi une résection : 27 hommes, 1 femme, âgés en moyenne de 65 ans. Durant la même période, 131 résections oesophagiennes ont été réalisées pour d'autres raisons et 6 patients avec un endobrachyoesophage ont bénéficié d'un montage anti-reflux. L'oesophagectomie a été réalisée par la technique de Santy-Lewis dans 15 cas, par oesophagectomie sans thoracotomie dans 9 cas et par voie thoracique gauche exclusive dans 4 cas. L'anatomie pathologique a montré qu'il s'agissait de 27 adénocarcinomes et d'une dysplasie sévère. Cinq patients avaient un EBO connu et, parmi ceux-ci, 3 étaient soumis à une surveillance endoscopique ; ces 3 patients ont présenté une dysplasie sévère et 2 tumeurs classées T1 alors que les 2 autres présentaient des tumeurs classées T3 N1. Les suites opératoires ont été marquées par 3 décès (mortalité 10 %), tous d'origine respiratoire. La survie actuarielle à 3 ans était de 48 %. Les résections oesophagiennes sont rarement indiquées pour EBO et, dans la majorité des cas, pour dégénérescence sous forme d'adénocarcinome invasif. Les résultats immédiats rejoignent ceux des résections oesophagiennes réalisées pour les indications habituelles. Les résultats à long terme peuvent être améliorés par une indication précoce d'oesophagectomie pour dysplasie de haut grade ou tumeur débutante. Ces diagnostics peuvent être posés à condition de soumettre les patients porteurs d'EBO à un programme de surveillance endoscopique.
Le but de cette étude rétrospective a été d'évaluer les indications et les résultats des résections oesophagiennes pratiquées pour endobrachyoesophage (EBO). De 1992 à 1997, 28 patients présentant un EBO prouvé histologiquement ont subi une résection : 27 hommes, 1 femme, âgés en moyenne de 65 ans. Durant la même période, 131 résections oesophagiennes ont été réalisées pour d'autres raisons et 6 patients avec un endobrachy|sophage ont bénéficié d'un montage anti-reflux. L'oesophagectomie a été réalisée par la technique de Santy-Lewis dans 15 cas, par oesophagectomie sans thoracotomie dans 9 cas et par voie thoracique gauche exclusive dans 4 cas. L'anatomie pathologique a montré qu'il s'agissait de 27 adénocarcinomes et d'une dysplasie sévère. Cinq patients avaient un EBO connu et, parmi ceux-ci, 3 étaient soumis à une surveillance endoscopique ; ces 3 patients ont présenté une dysplasie sévère et 2 tumeurs classées T1 alors que les 2 autres présentaient des tumeurs classées T3 N1. Les suites opératoires ont été marquées par 3 décès (mortalité 10 %), tous d'origine respiratoire. La survie actuarielle à 3 ans était de 48 %. Les résections oesophagiennes sont rarement indiquées pour EBO et, dans la majorité des cas, pour dégénérescence sous forme d'adénocarcinome invasif. Les résultats immédiats rejoignent ceux des résections oesophagiennes réalisées pour les indications habituelles. Les résultats à long terme peuvent être améliorés par une indication précoce d'oesophagectomie pour dysplasie de haut grade ou tumeur débutante. Ces diagnostics peuvent être posés à condition de soumettre les patients porteurs d'EBO à un programme de surveillance endoscopique.
Cancer du côlon gauche occlusif : résultats préliminaires du traitement par endoprothèse posée en urgence sous contrôle radiologique.
Le but de cette étude a été de rapporter les résultats préliminaires de l’évaluation prospective de la pose d’endoprothèse sous contrôle fluoroscopique pour cancer du côlon gauche occlusif (CCO). D’octobre 1998 à octobre 1999, 10 patients consécutifs et non sélectionnés (6 femmes, 4 hommes, d’âge moyen 80 ans) porteurs d’un CCO (côlon descendant : 5, sigmoïde : 3, transverse : 1, rectum : 1) ont été proposés pour la mise en place en urgence d’une prothèse métallique auto-expansive sous guidage fluoroscopique, sans anesthésie ni prémédication. Il y a eu deux échecs : une impossibilité traitée par colostomie de proche amont et un défaut de positionnement traité par prothèse par voie endoscopique. Il y a eu une complication grave : perforation lors du passage du guide (intervention immédiate suivie du décès à j6 par complication respiratoire). L’occlusion a été levée dans 7 cas. Quatre patients ont conservé la prothèse dans le cadre d’un traitement palliatif, sans récidive de l’occlusion avec un recul moyen de 4 mois. Trois patients ont été opérés moins de 12 jours après la levée de l’occlusion : 2 colectomies "idéales" et une opération de Hartmann, avec des suites simples. La pose d’endoprothèse colique en urgence par voie radiologique pour CCO est une technique simple et rapide, qui permet d’éviter la colostomie initiale, peut constituer un traitement palliatif définitif.
Une nouvelle étiologie d’ischémie médullaire : la compression d’une artère lombaire par le pilier droit du diaphragme.
Deux observations cliniques permettent de décrire une nouvelle cause d’ischémie médullaire : la compression par le pilier droit du diaphragme d’une deuxième artère lombaire donnant naissance à une artère spinale postérieure. Il s’agit de deux patients âgés de 42 et 60 ans, ayant eu des épisodes spontanément régressifs de paraplégie, déclenchés dans un cas par des malaises orthostatiques, et dans l’autre cas par une hyperextension des membres inférieurs. Les résultats des explorations radiologiques étaient superposables. L’artériographie médullaire montrait une sténose de la 2ème artère lombaire droite, à partir de laquelle naissait une artère spinale postérieure. L’angio-scanner permettait de rapporter la sténose à une compression par le pilier droit du diaphragme. L’artériographie dynamique a mis en évidence une occlusion totale de l’artère par la mise en hyperextension des membres inférieurs. Le traitement a consisté en la section chirurgicale du pilier du diaphragme, avec des suites simples et l’absence de récidive de paraplégie avec un recul de 4 et 7 ans.
Chimio-hyperthermie avec cytoréduction dans le traitement du cancer de l'ovaire récidivé.
Le traitement optimal des récidives péritonéales du cancer de l'ovaire n'est pas bien établi avec des réponses faibles aux chimiothérapies de deuxième ligne ou plus. Dans ce contexte, nous avons proposé l'association d'une cytoréduction chirurgicale à une chimiohyperthermie peropératoire (CHIP), prolongée ou non d'une chimiothérapie intra péritonéale postopératoire (CIPPI). Nous avons réalisé 42 procédures (CHIP) chez 37 patientes sur une période allant d'avril 2001 à décembre 2003. L'âge moyen était de 59 ans, la durée d'évolution avant chimiohyperthermie était de 38,2 mois, les patientes avaient reçu en moyenne 3,1 lignes de chimiothérapie et échappaient à tout traitement systémique. L'intervention a consisté en une cyto-réduction la plus radicale possible, associée à une polychimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale avec cisplatine à la dose de 50 mg/m2 et doxorubicine à la dose de 15 mg/m2. La solution est portée à 42°C, la procédure de chimiohyperthermie est réalisée à ventre ouvert. La durée moyenne d'intervention a été de 8h47. L'index de carcinose médian était de 12,5. La réduction a pu être considérée complète dans tous les cas au prix d'exérèses larges associant des reconstructions digestives protégées par une stomie digestive dans 76 % des cas (32/42). Dix patientes ont eu une chimiothérapie intra péritonéale postopératoire (CIPPI) de J1 à J5 (docetaxel à la dose de 20 mg/m2/j). Les suites opératoires ont été marquées par une mortalité nulle et une morbidité de 40% (4 fistules digestives 10%) La durée d'hospitalisation a été de 21 jours. Trente et une stomies ont été fermées, 9 patientes ont eu un deuxième look avec 3 fois une récidive résécable. Le délai moyen de suivi était de 21 mois, la survie globale à 36 mois est de 58 % et la survie sans récidive est de 25 %. Après inclusion dans l'étude, 9 patientes sont décédées de récidive avec un délai moyen de 8,3 mois. La chimiohyperthermie est une méthode faisable, standardisée et reproductible. La morbidité est acceptable avec un confort de vie amélioré, supérieur à ce qu'il était avant l'intervention à partir du 3ème mois. Des études contrôlées sont nécessaires permettant l'inclusion des patientes : soit à la phase initiale de la maladie, après chimiothérapie faisant suite à une chirurgie initiale non optimale pour carcinose péritonéale, ou au moment d'un " second look " s'il est positif : soit au moment de la récidive péritonéale si celle-ci est tardive et la carcinose peu étendue.
L’école de Chirurgie de Nice : intégration de l’enseignement par simulation dans la formation des internes inscrits au DES de Chirurgie Générale : l’expérience du Centre de Simulation Médicale de la Faculté de Médecine de Nice.
Un consensus européen proposant l’intégration de la simulation en éducation médicale se fait jour. Outre-Atlantique, aux USA, la place de la simulation en éducation médicale est clairement définie. Pour la chirurgie, un examen obligatoire, pratique et théorique (Fundamentals of Laparoscopic Surgery) intégrant la simulation et développé par la SAGES (Society of American Gastro Endoscopic Surgery), vient conclure le cursus du résident en chirurgie pour l’obtention du « Board of Surgery ». Nous proposons de décrire le programme de formation des internes en chirurgie mis en place à la Faculté de Médecine de Nice, et accrédité par la Division Education de l’ACS (American College of Surgeons). L’apprentissage des habiletés techniques se décline selon deux modalités -Apprentissage technique et gestes multidisciplinaires : Il a lieu lors de sessions communes avec les internes DES d’anesthésie réanimation et les internes du Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires (DESC) de médecine d’urgence. Ces sessions sont intégrées dans un séminaire commun, organisé au début du premier semestre du DES. Pour chaque geste technique (sutures, voies veineuses périphériques et centrales, abord des voies aériennes supérieures, drainage thoracique, cathétérisme vésical), la formation se déroule en ateliers thématiques sous la conduite de moniteurs avec feedback immédiat, et répétition du geste jusqu’à la maîtrise complète. - Apprentissage de la gestuelle chirurgicale : Il repose sur une formation complémentaire à l’apprentissage traditionnel, répartie sur les deux premières années d’internat, suivi d’un examen d’aptitude technique à valider en fin de 3ème année d’internat, pré-requis local pour l’obtention d’un poste de Chef de Clinique. Ce programme repose sur certains principes: • Formation obligatoire, prolongée, débutée dès le début du cursus, sanctionnée par une évaluation certificative • Utilisation de critères de validation précis et reproductibles • Apprentissage graduel et adapté à chaque interne avec un accompagnement permanent • Evaluation multi-critères incluant plusieurs exercices de chirurgie ouverte et de cœliochirurgie. Chaque interne en chirurgie en cours de formation bénéficie de 12 heures d’entraînement au centre de Simulation par an réparties en 6 séances de 2 heures en petits groupes (un instructeur pour 3 à 4 internes). À l’issue des 2 ans de formation, chaque interne passe en 3ème année un examen d’aptitude technique. Le travail en équipe (Crisis Ressource Management) permet d’améliorer la communication au sein d’une équipe multidisciplinaire (bloc opératoire par exemple). Les séances sont bâties sur le même modèle que celles destinées aux étudiants du second cycle des études médicales (DCEM 1 et 4): trois internes (chirurgie, anesthésie réanimation, médecine d’urgence) gèrent aux urgences un « patient » (mannequin haute fidélité (SimMan®) contrôlé par ordinateur depuis la salle technique par un enseignant) présentant une urgence médico chirurgicale. Trois situations ont été scénarisées: hématome rétro péritonéal par surdosage en anti vitamine K, traumatisme thoraco abdominal de l’hypochondre gauche, sepsis post opératoire après chirurgie colique. Les internes au-delà de la seconde année ont accès au centre de simulation avec un programme incluant des exercices spécifiques à la spécialité (Cholécystectomie, sigmoidectomie, gastric by-pass pour les chirurgiens digestifs ; cure de grossesse extra-utérine pour les gynécologues-obstétriciens ; anastomose digestive fine sur simulateur pédiatrique pour les chirurgiens pédiatres…) Les extensions à ce programme sont nombreuses: développement et utilisation de simulateurs procéduraux très spécifiques (chirurgie endorectale, pyeloplastie laparoscopique pédiatrique …..) permettant, avant toute chirurgie in vivo, l’acquisition d une habilité technique; projets de développement d’un programme d’apprentissage de la chirurgie laparoscopique robot assistée, d’un bloc opératoire virtuel…
Les techniques de simulation pour l’enseignement de la chirurgie infantile sont-elles justifiées ? Etat des lieux et perspectives futures
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Introduction : L’enseignement par simulation repose sur l’utilisation de supports (mannequins, simulateurs de gestes techniques, patients standardisés) qui permettent de recréer sans risque l’ensemble des étapes de la prise en charge du patient. La simulation médicale connait un essor considérable national et international. Elle répond à des impératifs éthiques et universitaires. La chirurgie infantile présente des spécificités qui doivent être intégrées dans la formation : - La grande variété des procédures chirurgicales très spécifiques - La faible incidence de certaines pathologies congénitales rendant l’apprentissage difficile. - L’évolution constante justifiant de mise au point de nouvelles techniques opératoires. - L’importance de la prise en charge pluriprofessionelle. - La relation tripartite médecin – patients – parents. Etat des lieux : L’apprentissage actuel par simulation en chirurgie infantile intègre plusieurs aspects : Une formation aux techniques de base (gestuelle chirurgicale, laparoscopique et microchirurgicale) sur des supports pédiatriques, une formation aux procédures cliniques ou chirurgicales spécifiques (examen clinique de hanche, de hernie inguinale, cure d’atrésie de l’œsophage, de pyéloplastie…). Une formation aux urgences (arrêt cardiaque…). Une approche multidisciplinaire (simulation d’accueil d’un nouveau-né en salle de naissance, d’installation en salle d’intervention…). Une approche de la relation médecin-patient-parents (consultation avec patients standardisés). Conclusion : L’enseignement par simulation est amené à se systématiser dans la formation médicale, a fortiori en chirurgie infantile compte tenu des caractéristiques de cette spécialité. L’élaboration de cursus intégrant une formation aux gestes techniques, à l’approche multidisciplinaire et à la pratique de la relation médecin-patient-parents doit être encouragée dans cette spécialité.