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Mise au point et validation du modèle d’hypertension pulmonaire post-embolique chez le porc Piglet model of chronic thromboembolic pulmonary hypertension
Objectif. L’hypertension pulmonaire post-embolique (HP-PE) est une maladie fatale liée à une obstruction vasculaire pulmonaire par des caillots organisés et à une vasculopathie pulmonaire distale dans les territoires non obstrués. En conséquence, une dysfonction du ventricule droit s’installe progressivement jusqu’à la défaillance complète. La physiopathologie précise de cette maladie reste à ce jour inconnue. Le but de cette étude est de mettre au point et de valider le modèle d’HP-PE chez le cochon afin de pouvoir étudier dans un second temps sa physiopathologie. Matériels et méthodes. L’HP-PE était induite par une ligature première de l’artère pulmonaire gauche par sternotomie médiane suivie de séances hebdomadaires d’embolisation pulmonaire d’histoacryl sous contrôle scopique pendant quatre semaines. Le groupe HP-PE (n=5) était comparé à un groupe témoin (n=5). Les données morphologiques, hémodynamiques, morphométriques, fonctionnelles ont été étudiées. Résultats. Comparés aux animaux témoins, les animaux HP-PE avaient une pression artérielle pulmonaire moyenne (28.5±1.7 mmHg vs. 11.6±1.8 mmHg, p=0.0001) et des résistances pulmonaires totales plus importantes (9.8±2 UW vs. 5.5±1 UW, p=0.05). L’échographie cardiaque montrait un ventricule droit dilaté, une paroi libre du ventricule droit épaissie (56±5 mm vs. 30±4 mm, p=0.0003), un TAPSE diminué (11.3±0.9 mm vs. 14.4±0.4 mm, p=0.01) et un mouvement paradoxal du septum interventriculaire. L’étude morphométrique concluait à une hypervascularisation bronchique (n artère bronchique/bronche = 8.7±0.9 vs. 2±0.17 p<0.0001) et un épaississement de la media des artérioles pulmonaires (60 %±2.8 vs. 29 %±0.9 p<0.0001) dans les zones obstruées en relation avec une vasculopathie postobstructive. Dans les territoires non-obstrués, seul un épaississement de la media des artérioles pulmonaires était retrouvé (70 %±2.4 vs. 29 %±0.9, p<0.0001). Conclusion. Pour la première fois, nous avons développé un modèle animal fiable et reproductible d’hypertension pulmonaire post-embolique regroupant tous les critères de cette maladie : une pression artérielle pulmonaire moyenne et des résistances pulmonaires totales élevées, une hypervascularisation bronchique, une vasculopathie pulmonaire distale et une dysfonction ventriculaire droite.
Piglet model of chronic thromboembolic pulmonary hypertension
Objectives. Chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a fatal disease due to a partial obstruction of the pulmonary arterial bed by unresolved and organized clots associated with a vasculopathy in the non-obstructed pulmonary territories leading to an increase of pulmonary vascular resistances. As a consequence, right ventricle (RV) dysfunction develops progressively. So far, no animal model accurately reproduces all the aspects of this disease. The aim of this study was to develop a reliable animal model of CTEPH. Methods. CTEPH was induced in piglet by ligation of the left pulmonary artery (PA) through a midline sternotomy followed by a weekly embolization of the right lower lobe arteries by tissue adhesive under fluoroscopic control for 5 weeks. This CTEPH group (n=5) was compared to Sham operated animals (n=5). Hemodynamics, right ventricle function on echocardiography and lung morphometry were assessed at 5 weeks. Results. Compared to sham, CTEPH animals had increased mean PA pressure (28.5±1.7 mmHg vs. 11.6±1.8 mmHg, p=0.0001) and pulmonary resistances (9.8±2 WU vs. 5.5±1 WU, p=0.05). On echocardiography, they had enlarged right ventricle, increased right ventricle wall thickness (56±5 mm vs. 30±4 mm, p=0.0003), decreased TAPSE (11.3±0.9 mm vs. 14.4±0.4 mm, p=0.01) and a paradoxical septal motion. Morphometric studies demonstrated in the obstructed territories an increase of the number of bronchial arteries per bronchus (8.7±0.9 vs. 2±0.17 p<0.0001) and of distal PA media thickness (60 %±2.8 vs. 29 %±0.9 p<0.0001) consistent with a postobstructive vasculopathy. In the non-obstructed territories, an increase of distal PA media thickness was found (70 %±2.4 vs. 29 %±0.9, p<0.0001). Conclusions. For the first time, we developed a reliable piglet model of CTEPH reproducing all the aspects of this disease : increased mean PA pressure and pulmonary resistances, increased bronchial circulation, pulmonary vasculopathy and RV dysfunction.
Comment traiter une Fistule Oesotrachéale en 2012 ?
Objectifs: Evaluer le traitement chirurgical des fistules oeso-trachéales (FOT) et déterminer la technique de réparation chirurgicale optimale en fonction du patient et des caractéristiques anatomiques de la fistule. Méthodes: Entre 1980 et 2011, 82 patients âgés de 51.5 +/- 18 ans ont été pris en charge pour une FOT secondaire à une ventilation mécanique prolongée (n=58), une prothèse phonatoire post laryngectomie (n=11), un traumatisme trachéal (n=4), une maladie infectieuse (n=2), une anomalie congénitale (n=3), une fistule anastomotique après oesophagectomie pour cancer (n=4). Les FOT avaient une longueur moyenne de 2.5 +/- 1.2 cm et étaient associées avec une sténose trachéale (n=12) ou laryngo-trachéale sous glottique (n=4) chez 16 patients. Résultats: Les patients ont eu une résection trachéale ou laryngo-trachéale avec fermeture directe œsophagienne par cervicotomie antérieure (n=46), une reconstruction œsophagienne par un lambeau cutané perforant pédiculé de la paroi thoracique ou de l’épaule (n=10), une dissection et fermeture directe de la FOT par cervicotomie gauche avec (n=6) ou sans (n=10) interposition musculaire, une exclusion œsophagienne (n=4), ou une exclusion laryngée (n=6). La mortalité post-opératoire est de 6% (n=5) principalement après exclusions œsophagienne ou laryngée réservées aux patients précaires. La morbidité postopératoire et les complications tardives ont été moins fréquentes (13% vs. 38%, p<0.05) en cas de résection anastomose trachéale avec fermeture directe œsophagienne qu’en cas de fermeture directe par voie gauche. Six patients non sevrables de la ventilation mécanique ont eu une exclusion laryngée avec une moindre mortalité par rapport à l’exclusion œsophagienne. Une volumineuse FOT (6cm de longueur) et toute les FOT post radiques (laryngectomie et cancer de l’œsophage) avec large défect œsophagien ont été reconstruite à l’aide d’un lambeau perforant centré sur l’artère mammaire interne ou l’artère cervicale transverse sans aucune mortalité opératoire. Une résection-anastomose trachéale était associée chez les patients non laryngectomisés. Conclusions : La résection trachéale avec fermeture directe œsophagienne par cervicotomie antérieure reste la meilleure technique de réparation des FOT. L’exclusion laryngée est une technique fiable chez des patients non sevrable de la ventilation mécanique. Enfin, l’utilisation de lambeaux cutanés pédiculés centrés sur des artères perforantes permet de réparer de larges fistules avec défect œsophagien a fortiori après radiothérapie.
Intervenant : O MERCIER (Paris)
Transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire chez l’enfant : Revue de la littérature Pediatric Lung Transplantation: Review of the Literature
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La transplantation pulmonaire pédiatrique (TPP) est indiquée en ultime recours dans les maladies pulmonaires après échec du traitement conventionnel et quand le risque vital de l’enfant est engagé à court terme. Depuis la première greffe effectuée en 1986, environ 2000 TPPs ont été effectuées à travers le monde avec un nombre stable depuis 10 ans d’environ 100 procédures par an. Exceptionnelle avant l’âge de cinq ans, la majorité des TPP est effectuée durant la deuxième décennie. Les deux principales indications sont la mucoviscidose et les maladies vasculaires pulmonaires. Les difficultés majeures rencontrées dans la TPP sont la pénurie de donneurs de petite taille imposant le recours à la transplantation de lobes pulmonaires et la prise en charge des complications bronchiques du fait du petit calibre des bronches. Contrairement au foie et au rein, la transplantation à partir de donneurs vivants reste limitée du fait du risque anormalement élevé chez le donneur. Les survies à 1 et 5 ans sont respectivement 75 % et 50 %, similaires à celles rapportées chez l’adulte selon le Registre International de Transplantation Cardio-Pulmonaire. A long terme, la principale cause d’échec de cette transplantation est, comme chez l’adulte, la bronchiolite chronique. Cependant, encore plus que chez l’adulte, la survenue de cette complication pose le problème de la retransplantation pulmonaire chez l’enfant.
Pediatric Lung Transplantation: Review of the Literature
Since the first lung transplantation in 1986, about 2000 PLT have been performed world-wide, with an annual number stable around hundred per year. Exceptional before the age of five, most lung transplantations are performed in children over 10 years old. The two most common indications are cystic fibrosis and vascular lung disease. The main difficulties of the procedure are the lack of adequate donors, resulting in lobar transplantations, and the management of bronchial complications secondary to the small caliber of the donor bronchus. Unlike liver or kidney transplantation, living donor lung transplantation is unusual because of an unacceptable risk for the donor. 1- and 5-year survival rates are 75% and 50%, respectively; similar to the survival observed in adult lung transplantation (data from the International Society Heart and Lung Transplantation). Moreover, as in the adult population, bronchiolitis obliterans is the main complication during the long term outcome. Thus, the question of retransplantation is even more important for children than for adults.
Chirurgie maximalement invasive – exérèses pulmonaires sous circulation extracorporelle.
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Les exérèses complètes, en bloc, offrent les meilleures chances de survie à long terme aux patients atteints d’un cancer pulmonaire non à petites cellules (CNPC) localement avancé classé T4. L’utilisation de la circulation extra-corporelle (CEC) pour permettre ces exérèses complètes reste controversée étant donné le sur-risque potentiel de saignement, de défaillance respiratoire et de dissémination de la maladie tumorale. Nous avons revu notre expérience d’exérèse de CNPC localement avancés et étudié l’impact de l’utilisation de la CEC dans cette circonstance. Méthodes: Nous avons revu de manière rétrospective tous les patients opérés d’un CNPC localement avancé classé T4 entre 1980 et 2013 à l’Hôpital Marie Lannelongue. Nous avons comparé les patients opérés sous CEC (n=20) aux patients pour lesquels nous n’avons pas eu recours à la CEC (n=350). La survie globale, la survie sans récidive et le taux de complication post-opératoires ont été comparés entre ces deux groupes de patients. Résultats: Les caractéristiques cliniques ainsi que les thérapeutiques médicales adjuvantes ou néo-adjuvantes étaient similaires entre les deux groupes de patients. La survie médiane de l’ensemble des patients était de 31 mois avec une survie globale à 1-,3-,5- et 10 ans de 73%, 47%, 40% et 26%, respectivement. La survie médiane sans récidive de ces patients était de 19 mois avec une survie sans récidive à 1-,3-,5- et 10 ans de 61%, 40%, 33%, et 21%, respectivement. Il n’y avait aucune différence significative en terme de survie globale ou de survie sans récidive entre les groupes avec ou sans CEC (p=0.89 and p=0.88). De plus, aucune différence de taux de complication post-opératoire n’a été mise en évidence. Conclusions: L’utilisation de la CEC permet de réaliser des exérèses complètes de CNPC localement avancés chez des patients qui seraient, sans cela, classés inopérables avec des survies globale et sans récidive similaires à celles des patients opérés sans CEC. Les chirurgiens thoraciques prenant en charge des CNPC localement avancés devraient donc considérer si nécessaire l’utilisation de la CEC pour permettre des résections complètes.