Séances ordinaires

Introduction : Le phéochromocytome est une pathologie rare diagnostiquée habituellement sur une hypertension artérielle (HTA) ou découverte de façon fortuite devant une lésion surrénalienne. L’insuffisance cardiaque aiguë secondaire à l’hyperproduction de catécholamines révèle rarement le phéochromocytome. Le but de cette étude est d’évaluer la prise en charge chirurgicale de patients chez qui un phéochromocytome est diagnostiqué à l’occasion d’un épisode d’insuffisance cardiaque aiguë.
Matériel et Méthodes : Les données de 12 patients de 7 centres hospitaliers ont été revues de façon rétrospective. Le diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë est défini par une diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 30% ou l’utilisation d’une assistance circulatoire (ECMO : Extracorporeal membrane oxygenation, ou un ballon de contre pulsion intra-aortique).
Résultats : Toutes les lésions surrénaliennes ont été identifiées par un scanner (TDM). Les patients ont eu une surrénalectomie, en urgence (dans les 3 jours) ou de façon retardée.
La morbidité et la mortalité ont été étudiées. Le diagnostic de phéochromocytome a été confirmé sur l’analyse anatomopathologique. Deux patients ont eu un arrêt circulatoire plusieurs mois précédant l’insuffisance cardiaque aigue. Le TDM a révélé un aspect hétérogène, une hémorragie ou une nécrose tumorale dans 4 cas. Deux patients présentaient des lésions bilatérales (17%) et 1 patient présentait un paragangliome abdominal. La médiane de taille des 14 tumeurs était de 55 mm (17-90 mm). La surrénalectomie a été réalisée, en urgence pour 4 patients (33%), et avec un délai médian de prise en charge chirurgicale de 37 jours (7-180 jours) pour les 8 autres patients (67%). Huit patients ont eu une assistance circulatoire (67%) pendant une durée médiane de 5 jours (1-8 jours). Cinq d’entre eux ont eu une assistance circulatoire et une chirurgie décalée (42%) avec une médiane de 49 jours, 2 d’entre eux ont eu une assistance circulatoire suivie d’une chirurgie en urgence (entre 1,5 et 3 jours) et 1 patient a eu une chirurgie en urgence immédiatement suivie d’une assistance circulatoire. La surrénalectomie en urgence a été réalisé par laparotomie et la chirurgie décalée a été réalisée par laparoscopie pour 6 patients. La chirurgie en urgence s’est compliquée en péri et postopératoire d’un arrêt circulatoire, de 2 saignements ayant nécessité une transfusion, d’une ischémie digestive, et d’un hémopéritoine avec réintervention au huitième jour. Un patient est décédé au cinquième jour postopératoire. Les patients avec chirurgie retardée n’ont pas présenté de complications. La durée d’hospitalisation a été de 24,5 jours (7,5-28,5 jours). Après la chirurgie, la FEVG s’était normalisée (> 55 %) dans 8 cas (67%).
Conclusion : L’insuffisance cardiaque aiguë révélant un phéochromocytome est une complication rare et grave qui peut être curable dans la plupart des cas. Les patients opérés en urgence présentent plus de complications que les patients opérés à distance. La chirurgie retardée semble être indiquée après assistance circulatoire.

La chirurgie thyroïdienne est peu agressive sur le plan physiologique, peu algique, peu hémorragique, et de durée courte puisqu’elle excède rarement 3 heures. Elle pourrait donc être candidate à une prise en charge ambulatoire. Cependant, il s’agit d’une chirurgie à risque avec une spécificité tout à fait remarquable puisqu’elle expose à des complications graves et d’évolution potentiellement rapide pouvant conduire, en l’absence de geste d’évacuation en extrême urgence, au décès du patient ou à une anoxie cérébrale irréversible par l’intermédiaire d’un hématome cervical compressif.
En tant que société savante spécialisée, l’Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne (AFCE) se devait de répondre aux questions soulevées par ce type de pratique en proposant des recommandations fondées sur un état des lieux sur les pratiques chirurgicales en France, une revue de la littérature, une enquête auprès des membres de l’AFCE, et une recherche approfondie des risques médicolégaux.

Au terme de ce travail, l’AFCE a pu émettre un certain nombre de recommandations.
La prise en charge de référence est une hospitalisation comportant au moins une nuit postopératoire. Cette hospitalisation peut cependant être de moins de 24 heures car le risque d’hématome cervical compressif au-delà de ce délai est exceptionnel.
Une thyroïdectomie ambulatoire (retour au domicile le jour-même de l’intervention) est possible dans certaines conditions et chez des patients sélectionnés. En l’absence de critères prédictifs indiscutables de développement d’un hématome cervical compressif, tous les facteurs de risque décrits dans la littérature doivent être connus par le chirurgien et doivent constituer autant de contre-indications relatives. Ces facteurs de risques sont nombreux ; ils sont propres aux antécédents médicaux du patient, à la pathologie thyroïdienne opérée, à des éléments psycho-sociaux, au chirurgien lui-même et à l’organisation de la structure de soins où sera opéré le patient.
Une prise en charge ambulatoire ne peut être proposée - à un patient motivé et informé, que par un chirurgien expérimenté ou une équipe entraînée, connaissant leur propres taux de complications et disposant d’une structure identifiée de chirurgie ambulatoire. Le chirurgien sera considéré comme le principal responsable en cas de complication ayant mis en jeu le pronostic vital ou le pronostic neurologique. Il doit donc s’assurer de la bonne information du patient et de ses proches, du respect des contre-indications, du bon déroulement de la chirurgie, de la surveillance postopératoire adaptée, et des conditions de sortie du patient. Cette prise en charge prend du temps et le chirurgien qui souhaite la proposer à son patient doit aménager son emploi du temps en conséquence.

Ces recommandations détaillées sont sous presse dans le Journal de Chirurgie Viscérale et sur le site de l’ANC.
L’article intégral de chaque orateur sera publié prochainement dans e-Mémoires de l’Académie de Chirurgie
http://www.biusante.parisdescartes.fr/acad-chirurgie/debut.htm

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Introduction : Les métastases hépatiques des cancers différenciés de la thyroïde (MHCDT) sont rares lors du diagnostic de cancer. Elles apparaissent le plus souvent dans un contexte de maladie multi-métastatique à un stade où la survie des patients est très limitée. Peu d’études sur ce sujet sont disponibles dans la littérature. Le but de notre étude a été de faire un point sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces métastases.

Patients et méthodes : Les dossiers de 14 patients (6 femmes et 8 hommes) d'un âge moyen de 59 ans (48-76 ans), pris en charge entre 1995 et 2011 pour un cancer thyroïdien différencié opéré et qui ont présentés des MH, ont été revus rétrospectivement.

Résultats : Sept patients (50%) présentaient un cancer différencié thyroïdien métastatique (osseux et/ou pulmonaire) lors du diagnostic dont 2 avaient des lésions secondaires hépatiques synchrones. Cinq patients (36%) avaient un carcinome papillaire, 7 un carcinome vésiculaire (50%), 1 patient présentait respectivement un carcinome insulaire et 1 vésiculo-papillaire. Douze patients (86 %) ont reçu un traitement par iode131 de leur CDT.

Le délai moyen d’apparition des MH était de 52,2 mois (0-156 mois). Les MH étaient découvertes lors de la surveillance radiologique systématique du cancer thyroïdien opéré et suivi (tomodensitométrie abdominale). Une analyse histologique a confirmé le diagnostic de MHCDT chez 7 patients (50%). Huit patients (57%) ont été traités par chimiothérapie systémique (thérapie ciblée : inhibiteur de la tyrosine kinase) dont 1 patient a eu une résection hépatique de ses MHCDT après chimiothérapie (bisegmentectomie V et VIII avec un décès à un an des suites d’une anémie réfractaire par excès de blastes – AREB, secondaire à l’irathérapie). Quatre autres patients (multimétastastiques ou avec état général altéré), dont un présentant les MH synchrones, n’ont pas reçu de traitement spécifique de leurs lésions secondaires hépatiques et 2 patientes ont reçu un traitement itératif par iode131 après la découverte de ses MHCDT. La survie moyenne après diagnostic de MH était de 17,4 mois (1-28). Cette survie était de 23,6 mois (+/-2,9) pour les patients (n=8) ayant eu de la chimiothérapie versus 3,9 (+/-0,9) mois pour les patients n’ayant pas reçu de thérapie ciblée [n=6 / 4 abstentions thérapeutiques et 2 traitements par iode] (p<0,001).

Conclusion : En conclusion, le pronostic des patients présentant des MHCDT reste très sévère mais le recours à des protocoles de thérapie ciblée semble l’améliorer pour les patients sélectionnés et engage à poursuivre les protocoles de recherche clinique dans ce sens.

Commentaires : Eric MIRAILLE (Nantes)

Diagnostic and Therapeutic Management of Liver Metastases of Differentiated Thyroid Carcinoma

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Introduction : les tumeurs neuro-endocrines non fonctionnelles du pancréas (TNENFP) sont de plus en plus souvent découvertes fortuitement (“incidentalome pancréatique”). Actuellement, la prise en charge des tumeurs ≤2 cm ne fait pas l’objet d’un consensus. Le but de ce travail était d’évaluer les résultats de la chirurgie et de la surveillance simple chez des patients présentant des TNENFP ≤2 cm.

Patients et méthodes: Les patients pris en charge pour TNENFP ≤2 cm, entre 1999 et 2012, dans 7 services de chirurgie digestive, ont été rétrospectivement inclus dans cette étude. Les données préopératoires (taille, Ki67 sur ponction), peropératoires (gestes effectués) et la morbi-mortalité ont été étudiées. Les tumeurs ont été considérées comme malignes en cas de métastases synchrones ou métachrones ganglionnaires ou viscérales.

Résultats: Les patients opérés (n=66) avaient un âge moyen de 59 ans et une taille tumorale moyenne de 1,54 cm. Les patients non-opérés (n=14) avaient un âge moyen de 63 ans, une taille tumorale de 1,5 cm. Les groupes n’étaient pas statistiquement différents pour l’âge et la taille tumorale. Cinquante-deux patients ont eu un prélèvement tumoral avant le choix du traitement (65%), ce prélèvement était non contributif chez 7 patients. Le Ki67 a pu être étudié chez 33 patients (41.2%) en pré-thérapeutique. Dans le groupe opéré, il y a eu 2 décès périopératoires (2,5%), 19 fistules pancréatiques (28,8%). Dans le groupe non-opéré, aucun patient n’est décédé de sa maladie. Selon la classification ENETS, les grades tumoraux des patients étaient les suivants : 46 G1 (57,5%), 22 G2 ou G3 (27,5%), et 12 indéterminés. Au cours d’un suivi moyen de 38 mois, 9 patients (11,2%) ont eu une progression tumorale (6 du groupe opéré, 3 du groupe non-opéré). Aucune différence n’a été noté entre les deux groupes en terme de survie globale ou de survie sans progression (p=0,51 et p=0,12 respectivement). L’analyse, à l’aide d’une courbe ROC a montré que le seul facteur prédictif de malignité était la taille tumorale avec un cut-off à 1,65 cm (OR : 10,8 ; p=0,003).

Conclusion: Cette série montre que 25% des patients avaient une tumeur agressive (grade ENETS > 1). La taille tumorale est le facteur le plus pertinent pour prédire la malignité avec un seuil à 1,65 cm.

Commentaires : Fréderic SEBAG (Marseille)

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L’hyperaldostéronisme primaire est responsable d’une hypertension artérielle (HTA) habituellement curable. Une étude américaine, portant sur une série de patients de San Francisco et de la Mayo Clinic, a mis au point un score prédictif de guérison de l’HTA après surrénalectomie pour adénome de Conn (ARS pour Aldosteronoma Resolution Score). Le but de notre étude était de valider ce score sur une population française.
Matériel et Méthode. Les données concernant les patients pris en charge, pour adénome de Conn, entre 2002 et 2015, dans 6 centres Hospitalo-Universitaires français ont été collectées. Le diagnostic a toujours été confirmé par la biologie et un nodule visible sur le scanner surrénalien. Un cathétérisme veineux surrénalien a été effectué lorsque le scanner ne permettait pas de latéraliser de façon formelle. Le score ARS est basé sur 4 variables : sexe féminin, IMC ≤25kg/m2, une durée d’HTA ≤6 ans, un nombre de médicaments anti-HTA ≤2. Un point est attribué à chacun des 3 premiers critères et 2 points au dernier. Les patients étaient considérés guéris si leur tension artérielle était normalisée sans traitement à 6 mois. Les patients dont l’anatomo-pathologie retrouvait a postériori une hyperplasie surrénalienne ont été exclus.
Résultats. Cette étude rétrospective a initialement inclus 296 patients. Un suivi adéquat avec calcul du score ARS a été obtenu chez 272 patients (54,4% de femmes). L’âge moyen était de 50,1±10,7 ans, la durée moyenne d’HTA était de 6,4 ±6,6 ans, l’IMC moyen était de 26,5 ±4,8 kg/m2 et le nombre moyen de médications anti-HTA était de 2,26 ±1,16. Quarante patients ont eu un cathétérisme veineux. Une surrénalectomie laparoscopique a été effectuée chez 97,3% des patients avec une mortalité de 0,3% et une morbidité de 3%. Cent dix-sept patients ont été guéris (42,3%), la kaliémie a été normalisée chez 97,7%. En analyse multivariée, les risques relatifs pour les critères sexe féminin, IMC ≤25kg/m2, durée d’HTA ≤6 ans, nombre de médicaments anti-HTA ≤2 étaient respectivement : 1,60 (p=0,09), 1,77 (p=0,04), 1,28 (p=0,4) et 3,41 (p<0,01). Les pourcentages de patients guéris étaient de 22,2% pour les scores ARS de 0-1, 41,4% pour un score de 2-3, 74,0% pour un score 4-5. L’IMC et le nombre de médications anti-HTA étaient les deux facteurs significatifs avec une sensibilité et une spécificité égales.
Conclusion. Dans une population française, le score ARS n’est pas aussi performant que dans une population américaine. Les différences de résultats peuvent être dues à des facteurs métaboliques ou génétiques.

Commentateur : Muriel MATHONNET (Limoges)

Éric Mirallié1, Cécile Caillard1, François Pattou2, Laurent Brunaud3, Antoine Hamy4, Marcel Dahan5, Michel Prades6, Muriel Mathonnet7, Gérard Landecy8, Henri-Pierre Dernis9, Jean-Christophe Lifante10, Fréderic Sebag11, Franck Jegoux12, Emmanuel Babin13, Alain Bizon14, Florent Espitalier15, Isabelle Durand-Zaleski16, Christelle Volteau17, Claire Blanchard1.
1. CHU de Nantes, Clinique de Chirurgie Digestive et Endocrinienne (CCDE), 44093 Nantes Cedex 1, France. eric.mirallie@chu-nantes.fr, cecile.caillard@chu-nantes.fr, claire.blanchard@chu-nantes.fr
2. CHU Lille, Université de Lille, Chirurgie Générale et Endocrinienne, 59000 Lille, France. fpattou@univ-lille2.fr
3. CHU Nancy - Hôpital de Brabois, Service de Chirurgie Digestive, Hépato-Biliaire, et Endocrinienne, 54000 Nancy, France. l.brunaud@chru-nancy.fr
4. CHU Angers, Chirurgie Digestive et Endocrinienne, 49933 Angers cedex 09, France. anhamy@chu-angers.fr
5. CHU de Toulouse - Hôpital Larrey, Chirurgie Thoracique, Pôle Voies Respiratoires, 31059 Toulouse cedex 9, France. dahan.m@chu-toulouse.fr
6. CHU Saint-Etienne - Hôpital Nord, ORL et Chirurgie Cervico-Faciale et Plastique, 42055 Saint-Etienne cedex 2, France. j.michel.prades@chu-st-etienne.fr
7. CHU de Limoges - Hôpital Dupuytren, Chirurgie Digestive, Générale et Endocrinienne, 87042 Limoges cedex, France. mathonnet@unilim.fr
8. CHU de Besançon - Hôpital Jean Minjoz, Chirurgie Digestive, 25030 Besançon Cedex, France. gerard.landecy@wanadoo.fr
9. Centre Hospitalier du Mans, Service ORL et Chirurgie Cervico-Faciale, 72037 Le Mans cedex 9, France. phdernis@ch-lemans.fr
10. Centre Hospitalier Lyon-Sud, Chirurgie Générale, Endocrinienne, Digestive et Thoracique, 69495 Pierre Bénite cedex, France. Jean-christophe.lifante@chu-lyon.fr
11. AP-HM - Hôpital de La Conception, Chirurgie Générale, 13005 Marseille, France. frederic.sebag@ap-hm.fr
12. CHU de Rennes - Hôpital Pontchaillou, Service ORL et Chirurgie Maxillo-Faciale, 35033 Rennes cedex 9, France. franck.jegoux@chu-rennes.fr
13. CHU de Caen, ORL et Chirurgie Cervico-Faciale, 14033 Caen cedex 9, France. babin-e@chu-caen.fr
14. CHU d’Angers, ORL et Chirurgie Cervico-Faciale, 49933 Angers cedex 09, France. albizon@chu-angers.fr
15. CHU de Nantes, Service ORL, 44093 Nantes Cedex 1, France. Florent.espitalier@chu-nantes.fr
16. 16AP HP URCEco île-de-France, hôpital de l’Hôtel-Dieu, 75004 Paris, France. isabelle.durand-zaleski@hmn.aphp.fr

Les paralysies récurrentielles (PR) sont retrouvées chez 3% des patients après thyroïdectomie. L’utilisation du neuromonitoring (NIM) des nerfs récurrents se généralise. Le but de notre travail était d’évaluer l’impact du NM sur le taux de PR après thyroïdectomie.
Cette étude prospective, multicentrique compare les taux de PR après thyroïdectomie totale avec ou sans NIM. Les patients ont eu une laryngoscopie postopératoire systématique.
Parmi les 1328 patients inclus, 807 (60,8%) ont été opérés avec le NIM et 521 sans NIM. En postopératoire, 131 (9,93%) ont présenté une PR. Dans le groupe NIM, 69 (8,6%) avaient une PR ; 38 avaient une PR partielle (4,7%) et 31 (3,8%) une complète. Dans le groupe sans NIM, 62 (12,1%) avaient une PR ; 38 (7,4%) une PR partielle et 24 (4,7%) une complète. Cette différence était significative en analyse univariée (OR:0,68, IC95% : 0,47;0,98, p=0,003). La différence n’était plus significative en analyse multivariée (OR:0,74, IC95% : 0,47;1,17, p=0,19). Les sensibilité, spécificité, valeur prédictives positive et négative étaient respectivement de 29%, 98%, 61% et 94%.
Dans notre étude, le NIM ne permettait pas de diminuer significativement le taux de PR. Sa bonne spécificité permet de prévoir de façon fiable une bonne mobilité des cordes vocales.





Commentateur : Jean-Christophe LIFANTE