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Objectifs: Evaluer le traitement chirurgical des fistules oeso-trachéales (FOT) et déterminer la technique de réparation chirurgicale optimale en fonction du patient et des caractéristiques anatomiques de la fistule. Méthodes: Entre 1980 et 2011, 82 patients âgés de 51.5 +/- 18 ans ont été pris en charge pour une FOT secondaire à une ventilation mécanique prolongée (n=58), une prothèse phonatoire post laryngectomie (n=11), un traumatisme trachéal (n=4), une maladie infectieuse (n=2), une anomalie congénitale (n=3), une fistule anastomotique après oesophagectomie pour cancer (n=4). Les FOT avaient une longueur moyenne de 2.5 +/- 1.2 cm et étaient associées avec une sténose trachéale (n=12) ou laryngo-trachéale sous glottique (n=4) chez 16 patients. Résultats: Les patients ont eu une résection trachéale ou laryngo-trachéale avec fermeture directe œsophagienne par cervicotomie antérieure (n=46), une reconstruction œsophagienne par un lambeau cutané perforant pédiculé de la paroi thoracique ou de l’épaule (n=10), une dissection et fermeture directe de la FOT par cervicotomie gauche avec (n=6) ou sans (n=10) interposition musculaire, une exclusion œsophagienne (n=4), ou une exclusion laryngée (n=6). La mortalité post-opératoire est de 6% (n=5) principalement après exclusions œsophagienne ou laryngée réservées aux patients précaires. La morbidité postopératoire et les complications tardives ont été moins fréquentes (13% vs. 38%, p<0.05) en cas de résection anastomose trachéale avec fermeture directe œsophagienne qu’en cas de fermeture directe par voie gauche. Six patients non sevrables de la ventilation mécanique ont eu une exclusion laryngée avec une moindre mortalité par rapport à l’exclusion œsophagienne. Une volumineuse FOT (6cm de longueur) et toute les FOT post radiques (laryngectomie et cancer de l’œsophage) avec large défect œsophagien ont été reconstruite à l’aide d’un lambeau perforant centré sur l’artère mammaire interne ou l’artère cervicale transverse sans aucune mortalité opératoire. Une résection-anastomose trachéale était associée chez les patients non laryngectomisés. Conclusions : La résection trachéale avec fermeture directe œsophagienne par cervicotomie antérieure reste la meilleure technique de réparation des FOT. L’exclusion laryngée est une technique fiable chez des patients non sevrable de la ventilation mécanique. Enfin, l’utilisation de lambeaux cutanés pédiculés centrés sur des artères perforantes permet de réparer de larges fistules avec défect œsophagien a fortiori après radiothérapie.
Intervenant : O MERCIER (Paris)
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Objectifs : L’essor actuel de la chirurgie ambulatoire reflète l’amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques. Le taux de patients opérés en ambulatoire reflète aussi la performance et la dynamique de l’organisation intra et extrahospitalière. Les objectifs de la chirurgie ambulatoire sont de réduire les risques liés à l’hospitalisation (infection, alitement), d’améliorer la réhabilitation post opératoire, d’optimiser les contacts avec la médecine extrahospitalière et de diminuer les frais liés à l’hospitalisation et aux examens.
Les objectifs de cette étude rétrospective ont été d’évaluer le nombre de patients éligibles à une lobectomie en ambulatoire en fonction du terrain médico-social sur une période donnée et d’analyser les raisons de l’hospitalisation prolongée.
Méthodes : Entre janvier 2012 et janvier 2013, Nous avons analysé rétrospectivement les dossiers de 75 patients opérés d’une lobectomie pulmonaire au CHVD (Argenteuil) et à l’HEGP (Paris) par les mêmes opérateurs. Les données analysées étaient la situation sociale, les antécédents personnels, la durée d’anesthésie, les transfusions sanguines et la douleur postopératoire évaluée par échelle visuelle le soir à J0. Les critères d’inclusion étaient les critères d’éligibilité à une prise en charge ambulatoire selon les sociétés savantes : Acte opératoire à faible risque hémorragique, durée prévisible et douleur post opératoire contrôlée. Patient ne présentant aucune contre-indication médicale et sociale pour pouvoir quitter l’hôpital le soir de l’intervention. Parmi cette population, les patients éligibles à une chirurgie ambulatoire ont été inclus dans le groupe Ambu. Les patients présentant une ou plusieurs contre-indications à la chirurgie ambulatoire ont été inclus dans le groupe Hospi.
Nous avons comparé les taux de complications et les durées d’hospitalisation entre les deux groupes.
Résultats : Le groupe Ambu comportait 16 patients (8 hommes, 50%), l’âge moyen était de 65,1 ans (49-82). Le groupe Hospi était composé de 59 patients (43 hommes, 72 %) d’un âge moyen de 62 ans (44-86). Les contre-indications à l’ambulatoire étaient une pathologie neuro psychiatrique évolutive (alcoolisme, toxicomanie, traitement anti dépresseur : n=10), un isolement social (n=5), une obésité morbide et/ou un Syndrome d’Apnée du Sommeil (n = 7), une pathologie cardio-respiratoire évoluée (n=15), une durée d’anesthésie longue (supérieure à 150 minutes ; n=39) et une douleur post opératoire importante (EVA>4 ; n=18).
La durée moyenne d’hospitalisation dans le groupe Ambu a été de 5,3 jours (4-7) et de 9,3 jours dans le groupe Hospi. Le taux de complication a été de 23,7 % dans le groupe Hospi (n=14) et de 12 % dans le groupe Ambu (fuites aériennes prolongées, n=2).
Conclusion : la lobectomie pulmonaire pourrait être faite actuellement en ambulatoire dans 20 % des cas. Le motif de l’hospitalisation prolongée est essentiellement le drainage pleural. Le facteur limitant actuellement la sortie est l’absence de structure extra hospitalière acceptant la gestion des drains pleuraux à domicile. Intervenant : C VONS (Bondy)