Séances ordinaires

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Historique : Les premières dates mondiales de la révolution cœlioscopique, que sont l’essor de la Cœlio-chirurgie pelvienne avec Raoul Palmer en 1943, en 1972 la première occlusion du grêle par Ph Mouret, en 1973 la première G.E.U par H Manhès, en 1987 la première série de cholécystectomies par Ph Mouret ont un point commun : le pneumopéritoine est réalisé par ponction dans l’hypochondre gauche au point de Palmer à l’aiguille type Veres (VHG), comme ensuite pour des centaines de milliers de cœlioscopies (Cœlio). La diffusion non préparée et brutale de la technique cœlioscopique a engendré des accidents, certains ont pu penser que l’« open cœlio » (OC) réglerait le problème  ; cette réponse était-elle adaptée aux problèmes très liés de la création du PNO et de l’introduction des trocarts. Cette enquête visait à éclairer l’état de la pratique.
Matériel : Quarante réponses retenues issues d’opérateurs ou d’équipes homogènes francophones (France, Italie, Suisse, Benelux) ayant une expérience de plus de 1 000 Cœlios : 285 000 cœlios ont été analysées avec équilibre secteur public – secteur privé : Hôpital public : 45 000 cœlios (5 280/opérateur), CHU : 100 000 cœlios (6 200/opérateur), Libéraux : 140 000 cœlios (8 400/opérateur).
Techniques utilisées :
VHG 60 %
O.C. 20 %
V.O. (Ponction ombilicale) 15,5 %
P.Di. (Ponction directe) 3,5 %
Trocarts spéciaux 1 %
Accidents : plaies des vaisseaux iliaques, de l’aorte, de l’intestin (colon et grêle) entraînant laparotomie et complications sévères :
VHG 0 / 171 034
O.C. 25 / 57 106
V.O. 7 / 43 811
P.Di. 1 / 9 900
Conclusion : la VHG, supérieure à la VO, est la méthode la plus sûre, la plus utilisée (opérateurs seniors à activité importante). L’OC est la plus iatrogène (non seniors à activité modérée), peu utilisable sur ventre opéré et grands obèses excluant les trocarts mini invasifs de 5 mm, 3,5 et 2,5 mm. Les accidents liés à la création du PNO et à l’introduction des trocarts ne doivent pas être confondus mais sont intimement liés à la non-observation de règles rigoureuses et d’une gestuelle très précise. L’apprentissage et le respect de ces règles et la pratique régulière font de la VHG la méthode la plus sûre.

Creation of Pneumoperitoneum (PNO): 2011 Survey

History: 1943 - Emergence of pelvic cœlio-surgery with Raoul Palmer, 1972 - first small bowel obstruction by Ph Mouret, 1973 - first ectopic pregnancy by H Manhès, first series of cholecystectomies by Ph Mouret : In all these cases, pneumoperitoneum was created by puncture in left hypochondrium with Veres Needle (VHG), same as in the upcoming several thousand œlioscopies (Cœlio). Some people think that «open cœlio» (OC) could solve the problem of some accidents; was this reply the solution to the very linked problems between the creation of the PNO and the introduction of the trocars. The aim of this survey was to shed light on the real state of things.
Material: 40 replies were retained, from surgeons or homogeneous teams with an experience of more than 1 000 cœlios (France, Italy, Suisse, Benelux): 285 000 cœlios were analyzed with a good balance public-private: Public hospital: 45 000 cœlios (5 280/operator), CHU: 100 000 cœlios (6 200/operator), privates: 140 000 cœlios (8 400/operator).
Results: Used procedures:
VHG 60%
OC 20%
V.O. (Umbilical puncture) 15,5%

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Nous avons en 1990 proposé la classification des cœlio-appendicectomies en trois procédés, retenue par Ph. Mouret et adoptée par G. Bégin dans « Techniques - Encyclopédie Médico Chirurgicale ».
Objectif.  Préciser les indications et l’intérêt de chacun des trois procédés.
Cette série est personnelle, continue, exclusive, avec :
-512 (50 %) CA « out », extra-abdominale : exploration abdominale, repérage de l’appendice, traité par micro Mac Burney « loco optimo » avec suture transfixiante du moignon.
-182 (17 %) CA « in » intra-abdominale avec extraction la plus favorable.
-347 (33 %) CA « mixte » : libération de l’appendice, hémostase du méso intra-abdominal, et traitement du moignon à la peau.
Résultats. Indications préférentielles : La CA « out » s’adresse aux parois minces, petits-enfants et sujets jeunes avec un appendice souple, CA « mixte » aux appendices adhérents ou à méso gras, CA « in » à tous les cas mais surtout aux obèses, aux parois épaisses.
Complications importantes. Les abcès (AIS) intra-abdominaux secondaires (0,19/1 041) n’apparaissent que dans les CA « in ». Taux 1,09/182 mais 2 % en soustrayant les CA « in » utilisant l’endo-agrafage. Les moignons traités à la peau des 860 CA « out » et CA « mixte » n’ont donné aucun AIS.
Conclusion. Pour 1 041 interventions, le taux satisfaisant de 0,19 % d’AIS est lié au 0 % des moignons traités à la peau avec point transfixiant des 860 CA « out » et CA « mixtes », malgré les 1,09 % des 182 CA « in », et les 2 % des sutures par nœuds poussés. Il faut privilégier si possible les CA « out » et « mixte ».

Cœlioscopic appendectomy (CA): indication and interest of the three procedures. A personal, continuous, exclusive series of 1041 cases

In 1990, we suggested the classification of the CA in three procedures, used by Ph. Mouret and adopted by GF. Begin in «Techniques – Encyclopédie Médico chirurgicale».
Objective. To clarify the indications and interest of each of the three procedures.
This series is personal, continuous, and exclusive, with:
-512 (50%) CA «out», extra-abdominal: full abdominal exploration, location of the appendix treated by micro Mac Burney «loco optimo» with a perforating stitch;
-182 (17%) CA «in» intra-abdominal with the most convenient extraction;
-347 (33%) CA «mixed»: mobilization of the appendix, intra-abdominal hemostasis of the meso, and extra-abdominal suture of the stump.
Results. Preferential indications: CA «out» is the best procedure for thin abdominal walls, little children, children and young patients with a supple appendix, CA «mixte» for appendix with adhesions or with a fat meso, CA «in» for all cases but especially for obese, thick abdominal walls, and complicated cases.
Main complications. Intra-abdominal postoperative abscess (AIS) only occurred (0,19/1041) in CA «in» with 1,09% / 182 but 2% if deducting the CA «in» with endo stapler. The stumps treated extra-abdominally for 860 CA «out» and CA «mixte» gave no AIS.
Conclusion. In 1041 cases, the satisfying rate of 0,19% AIS is linked to 0% of the stumps treated on the skin with a perforating stitch for 860 CA «out» et CA «mixed», in spite of 1,09% for 182 CA «in», and 2% for sutures with endo-abdominal loop.
The CA « out » and « mixed » procedures must be privileged, when feasible.

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L’objectif était d’implanter, développer et diffuser la coelioscopie dans les différentes spécialités chirurgicales et dans le pays. La création de ce centre est le résultat d’un long parcours étalé sur une vingtaine d’années. Convaincus par les avantages de la coelioscopie pour la population des pays en voie de développement, nous avons créé une étroite collaboration entre les chirurgiens français et européens basés sur le volontariat et sur place la volonté et le dynamisme des Prs D Sangaré et S Soumaré. Le déclic est survenu lors d’un voyage à Bamako en 2000 par la présentation de la technique et du projet aux autorités maliennes et à Hubert Balique médecin de santé publique. Le plus grand obstacle était le problème financier et l’achat de la première colonne de coelioscopie, qui a pu être obtenu grâce à l’ambassade de France.
A partir de là, grace à la volonté du Pr Jacques Périssat et d’Edmond Estour par l’intermédaire du Journal de coelio Chirurgie et l’implication de plusieurs collègues ainsi que le soutien des firmes, le premier symposium international de coelioscopie de l’Ouest Afrique a été organisé avec retransmission en direct d’interventions. Cette médiatisation a permis de faire comprendre aux autorités l’impact de cette technique sur la santé des maliens à l’origine d’un soutien financier durable. Grace à la rigueur de l’équipe malienne et le compagnonnage européen la coelioscopie s’est développée et imposée progressivement en toute sécurité sans aucun accident qui aurait pu compromettre le projet. Le succès rencontré a fini de convaincre les autorités maliennes de l intérêt de cette technique et de financer le projet du centre de formation : l’Institut Malien de Formation et Recherche en Chirurgie inauguré en 2005 dans l’enceinte de l’hôpital du point G à Bamako. Il comprend une salle d’enseignement théorique, une bibliothèque, du matériel informatique et audio visuel et 2 salles d’opérations équipées de colonnes de coelio-chirurgie et caméras dans les scialytiques pour permettre les retransmissions.
Ce centre accueille tous les futurs chirurgiens du CES et assure la formation des chirurgiens des différentes régions du mali en étroite collaboration avec l’Association Santé Sud à l’origine puis avec Chirurgie Solidaire pour être centre pilote pour d’autres pays d’Afrique. L’équipement numérique permet des retransmissions, notamment ave Lausanne et le Dr B Gahavani. Il permet d’élever le niveau de la chirurgie de base et d’introduire la coelioscopie dans toutes les régions du pays, et de stimuler l’émulation dans les autre pays voisins.


Commentateur : Jean-Luc MOULY

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Jusqu’à la fin du XIX° siècle, La H.I. devient mortelle en s’étranglant. (Amenophis I 1500 A.C.) Malgré Celse, Héliodose, Chauliac ou Ambroise Paré, Le traitement par fer et cautère inefficace, castrateur, souvent mortel est le fait de charlatans et de barbiers. C’est l’ère des taxis et des bandages. L’anesthésie (Wells, Morton, Warren1846), et l’antisepsie de Lister introduite en France par Lucas Championière, ouvrent L’ère moderne : Bassini (Padoue 1884) codifie le traitement par dissection, résection du sac et réparation par suture. Ses principes vont dominer le XX° siècle ; de nombreux procédés Halsedt, Mac Vay, Fruchaud… visent à améliorer les résultats, jusqu’à la technique médiatisée mais inégalée de Ryan au Shoudice Hospital. La fin du XX° siècle va voir, d’une part le développement des plasties prothètiques… surtout textiles avec Nylon, Polypropylene et Polyester et d’autre part la révolution cœlioscopique. Rives et Stoppa avec le polyester annoncent la voie cœlioscopique. Dans les années 90, Ph Mouret soutenu par F Dubois et J. Perissat entraîne une génération de généralistes pionniers libéraux qui tous vont après Leroy et Fromont pratiquer la Cœlio hernioplastie (C.H.). Begin et Duluc… principal concurrent la technique conventionnelle avec prothèse, surtout le « Lichtenstein » qui progressivement va détrôner le Shouldice ; la prothèse abaisse le taux de récidive autour de 2 %. Mais critiqué vivement aux U.S. par les tenants du Shouldice (R.Bendavid), de 2 à 20 % de douleurs chroniques (D.C.) dont certaines invalidantes au travail, et jusqu’à 10 % de dis éjaculation vont lentement ternir son étoile ; lentement mais surement se manifeste la supériorité des voies postérieures et le double avantage de la C.H. en matière de solidité et d’indolence. Solidité… la supériorité de la C.H. n’est pas discutée face aux cisaillements des procédés par suture sous tension ; face au Lichtenstein la prothèse de 15/10cm a l’avantage de couvrir tous les orifices Oblique Externe, Direct, Crural et obturateur. En matière de douleurs la C.H. évite la voie inguinale antérieure handicap du Lichtenstein, très sensible, avec les terminaisons nerveuses sensitives superficielles et génitales du grand et du petit nerf abdomino-génital ainsi que la branche génitale du nerf génito-crural. Les C.H., avec une dissection sous péritonéale minime ont des taux de D.C. très bas (0,05 % sur 12687 TAPP de R. Bitner, 0,12 % sur 800 TAPP pour ma série ; R. Bittner observe dans le Lichtenstein des taux de D.C. allant de 12 à 30% avec 2 à 3% d’arrêt de la profession et une reprise totale des activités de 1 à 14 jours par TAPP, pour 23 JOURS par Lichtenstein. La sclérose cicatricielle rétractile, engainante, le « shrinkage » décrite initialement avec le polypropylène hydrophobe traduit le mariage difficile de la prothèse et des nerfs sensitifs antérieurs. Liée à la réaction inflammatoire de cicatrisation sur prothèse, elle dépend de la qualité du geste opératoire, peut réduire de 30 % la surface prothétique, source de récidive, entraîner au minimum l’impression dysesthésique de corps étranger jusqu’à une D.C. qui perdurera. Par ailleurs si le taux d’atrophies testiculaires en rapport avec la dissection du cordon extra abdominal est de l’ordre de 1 et 2 % en chirurgie conventionnelle, Il n’est que de 0,05 % en C.H. dans la grosse série d’école de Bittner et pratiquement nul dans le traitement cœlioscopique de la hernie du petit enfant (versus 5 % en chirurgie conventionnelle). Enfin certaines séries signalent dans le Lichtenstein jusqu’à 12% de dis éjaculation et oligospermie. En contrepartie de ces avantages la C.H. requiert l’apprentissage des techniques cœlio-chirurgicales de base et de celles particulières à la TAPP et à la TEP.

Treatment of Inguinal Hernias - Important Place of Cœliosurgery

Up until the end of the XIX° century, strangulated inguinal hernia was mortal. In spite of Celse, Heliodore, Chauliac, Ambroise Paré, even inguinal surgery was perilous, emasculating and often fatal. It is the era of taxis and truss. The modern era, with anaesthesia, asepsis, begins in Padoue when Edoardo Bassini (1884) settles the technic of treatment by suture.The Bassini procedure dominates the XX° century with many improvements, (Haalstedt, Mac vay, Fruchaud and so on), until the Ryan technic at the Shouldice Hospital. At the end of the XX° and the beginning of the XX1° century 2 new facts: generalisation of treatment with prosthesis and cœlioscopic approach. In the nineties, after Mouret and the french cœlioscopic revolution, the Cœliohernioplasty condemned in U.S. begins slowly in France with J.Leroy and G. Fromont with the TAPP procedure and then G.Begin and JL Duluq for the TEP, but the most frequent procedure remains the « open », with strengthening by prosthesis as the « Lichtenstein », which dethrones the Shouldice. In spite of only 2% of recurrence, 2 to 20% chronic pain, 10% of disejaculation and oligospermia slowly tarnish its golden star: the superiority of the posterior cœlioscopic approach appears progressively compared to the anterior conventional one; the open technics go across the sensitive inguinal plexus, great and small abdomino-genital and genito crural nerves, prime cause of pain. More serious, the « shrinkage » or cicatricial retractile sclerosis with prosthesis in contact with the nerves increases the risk of chronic pain. So with a rate of recurrence of 0,3 to O,7% and of chronic pain only 0,12 to O,05%, a return to work in 1 to 14 days versus 23 for the Lichtenstein, the Cœliohernioplasty show clearly the superiority of the posterior approach. Important and interesting too is the rate of genital incidence, testicular atrophy, dysejaculation, oligospermia, practically null in the laparoscopic approach. On the other hand, Cœliohernioplasty TAPP and TEP have a learning curve which requires a longer apprenticeship than the conventional technic.