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L’utilisation des techniques percutanées pour le traitement de l’insuffisance mitrale date d’un peu moins de 10 ans.
Les résultats les plus importants ont été obtenus avec la technique du MitraClip, reproduisant la technique chirurgicale d’Alfieri, avec une suture mitrale « bord à bord » réalisée par voie trans-septale. L’expérience porte aujourd’hui sur près de 8 000 patients essentiellement rapportés des registres. L’efficacité de la méthode paraît inférieure à celle de la réparation valvulaire chirurgicale mais son risque est moindre et les résultats à 2 ou 3 ans montrent une amélioration fonctionnelle dans la majorité des cas. Il est nécessaire de poursuivre l’évaluation de cette technique qui peut être proposée aujourd’hui chez certains patients sélectionnés à très haut risque chirurgical
Dans le futur le traitement percutané des valvulopathies mitrales ne pourra se développer que dans des centres médico-chirurgicaux qui ont une expertise des maladies valvulaires. L’imagerie multi-modalité jouera un très grand rôle. De nouveaux procédés doivent être élaborés pour tenter de reproduire les techniques chirurgicales efficaces. Le remplacement valvulaire prothétique percutané est une voie de recherche mais pose de nombreux problèmes techniques et technologiques.
Il faut espérer que le développement des techniques de traitement percutané pourra permettre à un plus grand nombre de patients d’être traité par une chirurgie de plus en plus sûre et de moins en moins invasive ou la cardiologie interventionnelle.
Implantation de prothèses valvulaires mitrales par voie percutanée
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Le succès de l’implantation de valves aortiques par voie percutanée a conduit à envisager l’implantation de valves mitrales par cathétérisme. Aujourd’hui l’expérience clinique est beaucoup plus limitée pour la mitrale que pour l’aorte et est essentiellement composée d’implantations valvulaires pour dégénérescence de bio-prothèse ou d’annuloplastie. Le registre mondial fait état de 400 cas. Ces implantations sont réalisées le plus souvent par voie trans-apicale mais aussi par voie trans-septale. Cette expérience préliminaire, effectuée chez des patients à très haut risque pour la chirurgie ou inopérables, suggère que la technique est faisable. La sécurité paraît acceptable. L’efficacité est bonne en dehors de l’implantation de valves de petit calibre. Enfin le suivi est encore trop limité pour qu’il soit possible de parler de résultats à long terme. En dehors de cela, quelques implantations (environ 50) ont été effectuées sur des valvulopathies mitrales natives. La mortalité des premiers cas a été très élevée, plus en raison de l’état clinique précaire des patients que la technologie elle-même. Ces résultats très préliminaires suggèrent que les défis pour le futur seront : le positionnement, la fixation de ces prothèses, leur sécurité en terme de fuite para-valvulaire, de risque d’obstruction de la chambre de chasse ventriculaire, les thromboses, et enfin bien sûr la durabilité. Finalement une quarantaine de cas d’implantation de prothèses, habituellement utilisées pour l’implantation aortique, ont été faites chez des patients présentant des calcifications massives de l’anneau mitral. Là aussi les résultats sont très préliminaires et font état de difficultés techniques importantes et d’une mortalité très élevée (40%) probablement due à la sévérité de l’état clinique des patients et à une mauvaise sélection. En conclusion, l’expérience actuelle de l’implantation de prothèses mitrales par voie percutanée suggère qu’après échec des techniques chirurgicales la voie percutanée est faisable et donne des résultats prometteurs mais encore à évaluer. L’implantation de prothèses sur valves natives est à ses balbutiements mais constituera sans doute un appoint intéressant aux techniques de réparation valvulaire mitrale percutanée.
Chirurgie cardio-vasculaire du sujet âgé : Point de vue du chirurgien, Point de vue du cardiologue
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Thierry LANGANAY, Yves LOGEAIS, Alain LEGUERRIER (Rennes) La chirurgie cardio-vasculaire du sujet âgé, le point de vue du chirurgien : Le rétrécissement valvulaire aortique
L’incidence du rétrécissement valvulaire aortique augmente avec l’âge, aussi un nombre croissant de patients âgés sont proposés pour un remplacement valvulaire aortique compte tenu de l’augmentation de l’espérance de vie dans les pays industrialisés. Entre 1978 et 2011, 2005 patients, âgés de 80 ans ou plus, ont eu un remplacement valvulaire aortique (1988 bioprothèses et 17 valves mécaniques). 54% étaient en stade NYHA 2 et 37% en stade 3. Une fibrillation auriculaire était présente chez 13% (263/2005), 650 patients (32%) avaient des lésions coronaires associées. Un opéré sur deux présentait une ou plusieurs comorbidités extracardiaques associées. 1515 patients (76%) ont eu un RVA isole et 396(19%) un pontage(s) coronaire(s) complémentaire. La mortalité hospitalière globale récente (années 2000-11) est de 6,9% (83/1193), 5,5% en cas de RVA isolé. Les principaux facteurs de risque opératoire sont une bronchopathie chronique, une insuffisance rénale préopératoire, une cardiopathie évoluée (insuffisance cardiaque droite ou gauche, fibrillation auriculaire, NYHA4..) ou une coronaropathie associée. La survie actuarielle est respectivement de 91% ,69% et 27,5% à 2,5 et 10 ans avec un total de 8849 années-patient et une médiane de survie à 7,1 ans. Cette survie se compare favorablement avec celle d’une population appariée ne présentant pas de valvulopathie. Plus de 96% des opérés se disent améliorés ou très améliorés par l’intervention. Le RVA conventionnel reste la technique de référence, elle permet d’offrir aux patients une survie prolongée avec une excellente qualité de vie. L’indication opératoire doit reposer sur une évaluation précise et individualisée de chaque patient, en tenant compte de l’âge physiologique plus que de l’âge civil