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L’anomalie de la jonction pyélourétérale est l’uropathie obstructive la plus fréquente de l’enfant. La technique de Anderson-Hynes est la plus utilisée, avec un taux de succès > 90%.
Deux voies d’abord sont possibles : la voie « ouverte » : lombaire postérieure, qui a supplanté la voie antérolatérale, la voie « mini invasive » laparoscopie, ou rétropéritonéoscopie, de réalisation plus difficile, mais qui présente l’avantage d’une absence d’ouverture du péritoine.
Chez l’enfant de plus de 1 an, cette technique est possible avec un taux de succès similaire à celui de la voie classique
Les auteurs rapportent une série de 104 patients opérés dans un seul centre par rétropéritonéoscopie entre 1999 et 2010
MATERIEL ET METHODES
390 enfants porteurs d’une anomalie de la JPU ont été opérés entre 1999 et 2010 dans un même service. Parmi eux, 104 enfants ont été opérés par rétropéritonéoscopie, les critères de sélection étant un âge > 1 an et l’absence d’anomalies de migration ou de fusion du rein.
L’abord est rétropéritonéal : mise en place de trois trocarts : un optique de 5 mm et deux trocarts opérateurs de 3 mm. L’anastomose est réalisée au PDS 5-0 ou 6-0. Le drainage a été réalisé par une sonde double J dans 84 cas et par sonde externe dans 20 cas.
Les critères analysés sont la durée opératoire, les complications postopératoires, et la durée de la courbe d’apprentissage.
RESULTATS
L’âge médian est de 6.2 ans (2.2-10.3). Un pédicule polaire inférieur a été retrouvé chez 33 patients. La durée moyenne de l’intervention a été de 185 min (160-235). La durée d’hospitalisation est de 2 jours (1-2). Une réintervention a été nécessaire chez 2 enfants (2%). Le recul moyen est de 2.1 ans (1.4-4.1). La durée opératoire est inférieure à 3 heures après les 35 premiers cas. Après 30 cas opérés par le meme chirurgien, la technique est standardisable, ce qui permet de confier ces interventions à des chirurgiens en cours de formation (30 derniers cas)
CONCLUSIONS
La cure de JPU par rétropéritonéoscopie est une technique courante, reproductible, et accessible à des chirurgiens en formation. Ses résultats sont comparables à ceux des techniques ouvertes (2% d’échecs)
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La transplantation rénale est la plus fréquente des greffes de l’enfant. Elle est cependant beaucoup plus rare que chez l’adulte : elle ne représente que 1 % de l’ensemble des transplantations rénales. L’incidence brute de l’IRCT (insuffisance rénale chronique terminale) chez les moins de 20 ans est de 7,5 par million d’enfants , alors qu’elle est de 1/1000 chez l’adulte. L’âge médian de ces enfants et adolescents est de 13,3 ans et 60,5 % sont des garçons. Treize pour cent de ces greffes ont lieu à partir de donneurs vivants. La transplantation rénale pédiatrique a deux spécificités sur le plan chirurgical : l’existence plus fréquente des anomalies urologiques, et la nécessité parfois de réaliser une greffe chez des enfants de petit poids (< 15 kgs, voire < 10 kgs) La greffe en cas d’anomalie du bas appareil urinaire. Dans 25% des cas l’IRCT est secondaire à une malformation urologique ; cette proportion va jusqu’à 37% chez l’enfant de moins de quatre ans. Dans la moitié des cas, il s’agit d’une anomalie du bas appareil urinaire (principalement les valves de l’urètre postérieur et les vessies neurologiques). Le traitement de l’obstacle sous-vésical et la préparation du bas appareil urinaire sont un préalable indispensable à la greffe. Celle-ci ne peut avoir lieu que si le bas appareil est apte à recevoir le greffon : capacité et compliance suffisantes, absence d’infection chronique, possibilité d’une vidange totale à basses pressions. L’examen urodynamique est indispensable. Dans ces conditions, le pronostic à court et moyen terme est comparable à celui des autres greffes, bien que le taux de complications, notamment infectieuses, soit plus élevé. A long terme (quinze ans et plus), on observe une détérioration plus rapide de la fonction rénale. La greffe chez l’enfant de petit poids. L’IRCT survient avant l’âge de 4 ans dans 23% des cas, et avant l’âge de 2 ans dans 10% des cas. Certaines complications existent dans ce cas, notamment lorsque le rein provient d’un donneur vivant adulte, avec une disproportion entre le volume du rein et celui de l’abdomen du receveur : risque de thromboses vasculaires par problème mécanique ou hémodynamique, syndrome du compartiment abdominal. Les difficultés de remplissage augmentent le risque de ces complications. Le pourcentage de perte du greffon le premier mois post-greffe est plus élevé chez l’enfant de moins de deux ans (10%), mais passé ce cap critique, la survie des greffons à 5 et 10 ans est meilleure que chez l’enfant plus âgé ou l’adulte. Petit poids et malformations urologiques sont souvent cumulées : chez l’enfant de moins de cinq ans, l’IRCT provient d’une anomalie urologique dans 50% des cas. Le pronostic de la transplantation rénale pédiatrique est bon, la survie du greffon à dix ans diminuant progressivement de 73,4% chez l’enfant de moins de deux ans à 60,7% chez l’enfant greffé entre 11 et 17 ans, alors qu’elle est de 53,5% à partir de 18 ans. 1 Agence de Biomédecine Rapport Rein 2013