Séances ordinaires

Les greffes combinées relèvent à l’heure actuelle d’indications rares et spécifiques. Nous présentons ici les résultats à 5 ans d’une triple greffe cœur-rein-pancréas réalisée en urgence chez un malade atteint d’une cardiomyopathie primitive parvenue au stade terminal et d’une glomérulopathie diabétique traitée par dialyse. Le fonctionnement des organes est satisfaisant à ce jour avec une bonne fonction cardiaque et rénale et un équilibre du diabète. Un seul épisode de rejet cardiaque isolé, est à signaler au 15ème jour post-opératoire. La reprise de l’activité professionnelle a été possible dès la fin de la 1ère année post-greffe. Le succès de cette greffe est à mettre au crédit d’une approche homogène multi-organes tout au long des périodes pré-, péri- et post-opératoires.

Les auteurs rapportent l'expérience strasbourgeoise en matière de transplantation hépatique fondée sur 573 greffes réalisées au bénéfice de 495 patients entre le 3 février 1978 et le 30 juin 1998. La survie cumulée de la totalité des patients de cette série - toutes indications et tous degrés de gravité et d'urgence confondus - s'élève à 83,1 % à un an et à 69 % à cinq ans. Les commentaires portent sur l'évolution des aspects médicaux, techniques, logistiques, ainsi que sur les dimensions éthiques et sociologiques de cette avancée thérapeutique et sur son impact fédérateur vis à vis de la communauté médicale.

Le choix de la stratégie chirurgicale à adopter vis à vis des métastases hépatiques synchrones et résécables d'un cancer colo rectal reste controversé. L'analyse rétrospective de notre série de métastases hépatiques synchrones réséquées nous a permis de préciser le pourcentage de résections simultanées, les circonstances et les indications de la procédure en un temps. De 1985 à 1996, 146 patients ont été opérés par résection hépatique pour métastases hépatiques d'un cancer colo-rectal. Cinquante neuf patients (40%) étaient porteurs de métastases hépatiques synchrones dont 28 patients (47%) ont bénéficié d'une résection simultanée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques (groupe des résections simultanées : RS). Pour les 31 autres patients (53%), la résection hépatique a été différée avec un délai moyen de 8 mois (groupe des résections différées : RD). La mortalité postopératoire a été nulle dans les deux groupes. Des complications ont été observées dans 18% des cas pour le groupe RS et 16% des cas pour le groupe RD (NS). La survie était comparable dans les 2 groupes (respectivement 86%, 63% et 43% pour le groupe RS, 81%, 51% et 36% pour le groupe RD, à 1, 2 et 3 ans). Ces résultats suggèrent que, pour des malades bien sélectionnés, la résection simultanée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques n'augmente ni la morbidité, ni la mortalité. Néanmoins, elle devrait être proposée de préférence aux patients porteurs d'une tumeur primitive colique droite (voie d'abord) et s'accompagnant de métastases dont la résection ne nécessite pas une hépatectomie majeure ou complexe.

Le but de cette étude rétrospective a été d’évaluer les résultats des résections veineuses mésentériques et/ou portales (RVMP), au cours des duodénopancréatectomies. De Janvier 1990 à Mars 1999, 150 malades ont été opérés par duodénopancréatectomie pour une tumeur de la tête du pancréas ou de la région péri-ampullaire. Une RVMP a été réalisée au cours de la duodénopancréatectomie chez 31 malades. La mortalité et la morbidité postopératoires, ainsi que la durée d’hospitalisation, chez les malades avec RVMP (respectivement 3,2 %, 48,4 % et 22 jours) étaient comparables à celles des malades sans RVMP (respectivement 2,5 %, 47,1 % et 26 jours). Aucun décès postopératoire n’est survenu après RVMP dans la partie la plus récente de notre étude (24 malades depuis 1994). Chez les 87 malades ayant un adénocarcinome excréto-pancréatique, la survie était comparable entre les 21 malades avec RVMP et les 66 malades sans RVMP (survie à trois ans : 22 % versus 24 %). La résection veineuse mésentérico-porte au cours des duodénopancréatectomies n’augmente pas les complications postopératoires de ces exérèses pancréatiques. Par ailleurs, ces résections veineuses, à condition d’être curatives, permettent d’espérer un gain de survie.

L'élargissement des indications d'exérèse des métastases hépatiques conduit à envisager des résections complexes intéressant au cours de la même séance opératoire les foies droit et gauche. La technique que nous rapportons évite les clampages pédiculaires prolongés habituellement requis dans ces cas, tout en préservant les règles de sécurité de cette chirurgie. Un lacs passé par dessus le toit de la convergence à gauche de la plaque vésiculaire permet de clamper alternativement les pédicules glissoniens droit et gauche sans avoir à en disséquer les éléments. Un second lacs passé entre la face postérieure du foie et la face antérieure de la veine cave, dans l'espace de Couinaud, puis par dessus le toit de la convergence, permet de suspendre le parenchyme et de marquer l'émergence des veines hépatiques droite et médiane. Ces deux lacs assurent le contrôle de la scissure porte principale et permettent de réaliser en toute sécurité l'exérèse par voie trans-parenchymateuse des localisations bi-lobaires ou à cheval sur les deux foies avec des temps d'ischémie réduits.

La chirurgie extra-corporelle du foie est d'indication exceptionnelle. L'explantation, la réfrigération, puis le travail ex vivo sont pourtant le seul moyen d'assurer l'exérèse radicale de tumeurs intéressant le confluent cavo-sus-hépatique. Nous rapportons l'observation d'une femme de 44 ans qui avait un carcinome hépatocellulaire sur foie sain et dont la tumeur strictement localisée au foie et stable depuis 6 mois sous chimiothérapie, infiltrait la confluence des 3 veines hépatiques. Après explantation du foie et de toute la portion cave rétro-hépatique, une lobectomie droite élargie aux segments I et II dans sa portion juxta cave était pratiquée. Trois branches hépatiques étaient implantées dans un greffon PTFE de 20mm puis le lobe gauche restant auto transplanté dans l'hypochondre droit. L'intérêt de l'exposition ex vivo est d'assurer à la fois le caractère carcinologique de la résection, le contrôle du risque hémorragique et le drainage sus hépatique restant. La difficulté principale reste cependant d'en porter l'indication. Cette observation et l'analyse des cas rapportés dans la littérature confirment que cette chirurgie ne se justifie que lorsque l'exérèse parenchymateuse implique une reconstruction sus-hépatique complexe.

Patients et méthode : De janvier 1974 à janvier 1997, 85 patients ont été admis dans notre centre pour tumeur de Klatskin. Trente trois patients ont eu un traitement chirurgical palliatif (dérivations biliaires, intubations transtumorales). Trois de ces patients ont eu une chirurgie d’exérèse dans un second temps (2 transplantations hépatiques, une résection hépatique). Au total 50 patients ont eu une chirurgie d’exérèse. Il s’agissait de 28 hommes et de 22 femmes, d’âge moyen 61,2±11 (extrêmes : 34 à 81 ans). Un ictère a été trouvé chez 46 patients (92 %), 19 patients (38 %) avaient une douleur de l’hypochondre droit ou épigastrique, 32 patients (60%) présentaient un amaigrissement et une atteinte de l’état général, 9 patients (18 %) avaient de la fièvre. Parmi ces patients 18 (36 %) avaient eu une chirurgie première inappropriée : 5 cholécystectomies et 13 laparotomies. Une cholestase biologique avec une bilirubine totale de moyenne 196+/ -13 micromol/L. Les examens préopératoires ont comporté : une échographie dans 80 % des cas, un scanner dans 60% des cas, une CPRE dans 42 % des cas, une TCTH dans 20 % des cas, une artétriographie dans 6% des cas, une IRM dans 2 % des cas et une échoendoscopie dans 2% des cas. La cholangiographie peropératoire a été systématique, de même que l’échographie. L’examen histologique extemporané a été effectué à la demande. La localisation tumorale selon la classification de Bismuth-Corlette était de type I dans 12 % des cas (n=6), de type II dans 16 % des cas (n=8), de type III dans 52 % des cas (n=26) et de type IV dans 20 % des cas (n=10). Dans l’ensemble ont été réalisées : 13 résections tumorales, 33 hépatectomies avec résection tumorale, une résection du segment I dans 14 cas, une hépatectomie avec résection ou reconstruction vasculaire dans 9 cas. Quatre transplantations hépatiques ont été effectuées par ailleurs dont 2 associées à une pancréatectomie totale.
Résultats : Cinq patient sont décédés en période préopératoire. La mortalité hospitalière a été de 12 %. Il y a eu 5 fistules biliaires, 3 collections biliaires et 2 ulcères de stress. Le taux de résécabilité a été de 58, 8 %. Selon la localisation tumorale : pour le type I, il y a eu 4 résections tumorales et 12 résections hépatiques, pour le type II, il y a eu 4 résections tumorales et 4 résections hépatiques, pour le type III, 3 résections tumorales et 23 résections hépatiques, et pour le type IV, 6 résections hépatiques et 4 résections tumorales. Selon la classification TNM ; les tumeurs Tis, T1a et T1b ont eu une résection tumorale. Les tumeurs T2 (n=14) ont eu une résection hépatique dans 10 cas et une résection tumorale dans 4 cas. Pour les tumeurs T3 (n=32) il y a eu 20 résections hépatiques, 6 résections tumorales et 4 transplantations hépatiques. Selon le staging ; les patients au stade 0 et 1 ont eu une résection tumorale. Au stade II (n=10) : 4 résections tumorales et 6 résections hépatiques. Au stade III (n=4) : 3 résections hépatiques et une résection tumorale. Au stade IVa (n=23) : 18 résections hépatiques, 3 résections tumorales et 2 transplantations hépatiques. Au stade IVb (n=5) : 2 transplantations, 2 résections tumorales et une résection hépatique. La corrélation entre localisation tumorale et résection hépatique était significative (p<0,05). Le taux de survie à 1, 3 et 5 ans pour l’ensemble des 50 patients (Kaplan-Meier) a été respectivement de 67,6 %, 28,2 % et 14 %. La survie en fonction de la nature palliative ou curative des résections : la survie a été jugée curative pour 37 patients (R0). La médiane de survie a été de 23 mois. Treize patients ont eu une résection palliative. Dans 5 cas macroscopiquement palliative, avec une médiane de survie à 1 mois. 8 patients ont eu une résection microscopiquement palliative ; la médiane de survie a été de 10 mois. Selon l’histologie, il n’y avait pas de différence significative entre la forme nodulaire, infiltrante et papillomateuse. Survie à long terme ; 5 patients ont eu une survie de ; 12 ans et 6 mois, 8 ans et 9 mois, 8 ans et 6 mois, 7 ans et 6 mois, 5 ans et 7 mois. Le staging était respectivement : T1bN0M0, T2N0M0, Tis, T3N1M0, et T3N0M0. Tous les patients avaient une marge de résection saine.
Conclusion : Devant une tumeur de Klatskin à localisation de type III et IV, une exérèse curative impose des limites de résection saines. L’exérèse hépatique droite, gauche ou centrale est nécessaire en l’absence de métastases à distance. L’option d’une chirurgie radicale suivie dans notre centre permet d’obtenir devant ce type de cancer une survie plus longue.

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente une complication fréquente des hépatopathies chroniques avancées. La preuve histologique du CHC avant transplantation hépatique (TH) expose aux risques d'ensemencement tumoral ou d'hémorragie et le taux de faux négatifs est élevé. Cependant, le caractère artérialisé du CHC et les progrès récents en imagerie donnent moins d'intérêt à la réalisation d'une biopsie préopératoire. Depuis 1995, nous avons évité de la réaliser et porté le diagnostic de CHC en utilisant des critères non invasifs. Le but de cette étude était d'évaluer la validité de cette attitude.
Matériel et méthode. Entre janvier 1995 et Août 2003, 478 malades ont été transplantés dans notre centre. Durant cette période, nous avons analysé rétrospectivement 102 malades transplantés pour CHC sans confirmation histologique préopératoire. Le diagnostic de CHC était établi dès lors qu'un foie était cirrhotique, avec des données de l'imagerie évocatrices telles que l'apparition récente au cours de la surveillance d'un ou plusieurs nodules et/ou leur prise de contraste au temps artériel, avec un taux plus ou moins élevé d'AFP. Les résultats de notre attitude ont été vérifiés en comparant le diagnostic préopératoire et le résultat de l'analyse histologique du foie explanté.
Résultats. La présence d'un CHC était confirmée histologiquement sur 82 des 102 pièces d'exérèse soit 80,3% des foies explantés. Le taux de faux positif était de 19,6% (20/102). Chez 10 malades, la greffe était cependant légitime, les nodules suspects correspondant soit à un autre cancer (cholangiocarcinome, n=1) ou à une lésion précancéreuse (nodules dysplasiques, n=9).
Concernant les 10 malades restants (9.8% des cas), la TH n'était pas justifiable selon les standards actuels: aucune lésion n'était retrouvée 4 fois, dans les 6 cas restant il s'agissait d'un nodule bénin (1 hémangiome, 5 nodules régénératifs). Avant TH, ces 10 cas de faux positifs (sans CHC, sans autre cancer ou précancer) étaient uni (6) ou bi (4) nodulaires, 6/10 artérialisés, avec une taille moyenne significativement inférieure à celle des nodules du sous-groupe " vrai positif " (1,57cm 0,21cm vs 3.03 0.12cm, p<0.001). Le taux moyen d'AFP chez ces 10 malades était sub-normal à 12.2 4.2 mg/L. Globalement, la sensitivité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative de notre attitude étaient respectivement de 77.3%, 93.3%, 80.3% et 94.3%.
Conclusion. L'application de notre attitude a été à l'origine d'une greffe par excès dans 9,8% des cas. Ce taux élevé souligne la prudence qui doit entourer le diagnostic de CHC face à des petits nodules de moins de 2 cm. Une imagerie répétée pour visualiser la croissance des lésions, une résection ou une destruction percutanée (chaleur ou alcool, quand la résection est impossible) doivent alors être considérées plutôt que la biopsie, difficile et risquée sur ces petits nodules.

Dans un livre intitulé « Le Foie : études anatomiques et chirurgicales », Cl. Couinaud rappelle que la capsule de glisson se condense autour des structures de la trinité portale : l’artère hépatique, la veine porte et le canal hépatique et leurs divisions, quand elles entrent (ou sortent) dans le parenchyme hépatique. Alors, chaque canal biliaire, artère hépatique et veine porte sont entourés par une gaine fibreuse qui est appelée gaine glissonnienne.
Cl. Couinaud a décrit 3 voies d’abord des pédicules glissonniens : 1 – intra fasciale (ou extra hépatique) décrite par Jean-Louis Lortat-Jacob, 2 – extra faciale (Cl. Couinaud) avec les améliorations apportées par F. Lazorthes, Galperine, Takasaki, 3 – trans-scissurale : jusqu’à présent la voie trans-scissurale antérieure avait été décrite par Cl. Couinaud et développée par Tan That Tong. Nous avons décrit en 1992 la voie trans-scissurale postérieure ou dorsale, suivant la scissure dorsale entre les segments IV et I et VIII et le nouveau segment IX de Couinaud. Cet abord intra hépatique par voie scissurale postérieure à des indications techniques et oncologiques. Les indications techniques sont l’hépatectomie droite et droite élargie l’hépatectomie gauche élargie, les segmentectomies et sectoriectomies droites, les lithiases intra-hépatiques, les réparations de voies biliaires. Les indications oncologiques sont : les tumeurs de Klatskin, les métastases hépatiques, les hépatomes sur cirrhose. L’étude de la survie à long terme montre une constante amélioration des résultats sans que l’on puisse affirmer avec certitude qu’ils soient dus à l’amélioration de la technique chirurgicale.

Depuis son avènement, au début des années 1980, les indications de la transplantation hépatique n’ont jamais cessé d’évoluer. Reconnue thérapeutique à part entière après la conférence de consensus de Bethesda en 1983, la greffe de foie est devenue en 10 ans, le traitement de référence des insuffisances hépatiques terminales. En 1993, à Paris, une seconde conférence de consensus permettait de reconnaitre les bonnes indications des contre indications et isolait un groupe d’indications discutables parce que marquées par le risque de récidive de la maladie initiale. En une décennie à peine, ces dernières sont devenues numériquement les plus fréquentes, aussi fallait-il une nouvelle fois retracer les limites d’une thérapeutique bridée dans son application par la rareté des greffons. En 2005 s’est donc tenue à Lyon, sous l’égide des Académies françaises de Chirurgie et de Médecine et sous la présidence du Professeur Didier Sicard, une 3ème conférence de consensus. Les membres du jury ont eu à répondre aux cinq questions suivantes :
1) Comment optimiser la prise en charge des patients transplantés pour hépatite virale ?
2) Dans quels cas la cirrhose alcoolique est-elle une indication de transplantation hépatique ?
3) Quels cancers du foie peut-on traiter par la transplantation hépatique ?
4) Quelle est la place du donneur vivant en transplantation hépatique ?
5) Quelles sont les extensions à l’indication de transplantation hépatique ?

Il y a chaque année plus de candidats à la transplantation hépatique que de greffons disponibles. Dix à 15% des malades inscrits en liste d'attente n'accèderont jamais à la greffe. L’innovation chirurgicale appliquée aux techniques de prélèvement, de conservation et d'implantation des greffons hépatiques a permis résoudre en partie ce problème. Ainsi :
- La bipartition du foie, dans sa version [foie droit] / [foie gauche] permet de greffer un adulte et un enfant. Son application à la greffe de 2 adultes a été abandonnée. La bipartition in situ avec partage cave et transsection dans la scissure latérale droite peut réhabiliter la méthode.
- La greffe « Domino », opportunité exceptionnelle fait l’économie d’un foie et peut générer 3 greffes.
- Le foie auxiliaire, pour traiter les hépatites fulminantes, fait l’économie d’un demi foie et offre au receveur l’opportunité de récupérer son propre foie.
- Le prélèvement du greffon sur donneur vivant intra familiale donne d’excellents résultats. En France, Il est rare parce qu’associé à un risque inacceptable pour le donneur alors que parallèlement le taux de refus des prélèvements sur cadavre est d’environ 30%.
- Le prélèvement sur donneurs à cœur arrêté sera une ressource importante grâce à l’application des techniques de conservation par perfusion continue oxygénée.
Un programme de transplantation hépatique moderne doit être capable d’offrir toutes ces possibilités à ses malades, pour que la greffe, si performante au niveau individuel, le reste en termes de santé publique.

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La résection hépatique robot-assistée est un nouveau mode d’exercice de la chirurgie du foie. Elle est une chirurgie mini invasive et offre, par rapport à l’approche laparoscopique conventionnelle, l’avantage théorique d’une immersion complète dans le champ opératoire et une manipulation moins rigide. Les séries courtes et peu nombreuses rapportées dans la littérature font de cette approche une technique sure, reproductible entre des mains expérimentées.
Douze malades ont bénéficié d’une résection hépatique robot assistée dans notre service sur une période de 18 mois: 4 tumorectomies (2 adénomes et 2 CHC/cirrhose), 5 lobectomies gauches (2 CHC / cirrhose ; 1 CHC/ foie sain, 2 HNF) 1 trisegmentectomie II-III-IV (CHC/foie sain), 2 hépatectomies droites (1 adénome et 1 CHC/ cirrhose). Le robot comportait 1 bras optique et 3 bras opérateurs. Un assistant, placé entre les jambes aidait le robot à l’aide de deux trocarts sus pubiens. Un clampage pédiculaire était appliqué dans tous les cas. Le parenchyme hépatique était ouvert par discision. L’absence de retour de force et l’importance du volume spatial de déplacement on été les deux principales difficultés ressenties. Aucun incident grave n’est survenu pendant la procédure. Une conversion en laparotomie était nécessaire dans 4 cas (33%) en raison d’un saignement sus hépatique (1 cas) ou d’un défaut d’exposition (3 cas). Les suites opératoires on été simples pour tous les opérés.
Ces premiers résultats nous encouragent à poursuivre notre pratique dans des cas encore sélectionnés et laissent penser que cette technique pourrait à terme supplanter la cœlioscopie classique en apportant l’avantage de gestes automatisés notamment au moment de la transsection du parenchyme.

Discussant : Daniel CHERQUI (Paris)

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Les maladies héréditaires du métabolisme (MHM) sont liées au défaut de synthèse d’une enzyme essentielle à la vie. Le déficit peut avoir des conséquences sur la structure et la fonction hépatiques ou être d’origine hépatique et s’exprimer par la défaillance d’un autre organe. La transplantation hépatique s’applique alors dans deux situations.
Dans la première le désordre métabolique conduit à une atteinte directe du foie (cancer, cirrhose et défaillance hépatique). La greffe corrige la maladie du foie et parfois le défaut de synthèse enzymatique. Par exemple, au cours de l’hémochromatose génétique compliquée, la greffe traite la cirrhose du foie et corrige le taux sanguin d’hepcidine.
Dans la seconde les conséquences du défaut de synthèse d’origine hépatique s’expriment en dehors du foie et peuvent justifier de greffes multiples : greffe de foie pour corriger le déficit enzymatique, associée ou non à la greffe de la ou des cibles défaillantes du déficit enzymatique. L’hyperoxalurie primitive de type 1 et l’amyloïdose familiale concerne les adultes jeunes. Le syndrome de Crigler Najjar type 1, le déficit en enzymes du cycle de l’urée, les hypercholestérolémies familiales, le déficit en lécithine-acyl-transférase, ou encore le déficit de synthèse du récepteur au LDL sont chez l’enfant les principales causes de doubles voire triples greffes, associant à la transplantation du foie celles du rein et/ou du cœur et des poumons.
Dans toutes ces situations, les survies à 10 ans sont excellentes, comprises entre 60 et 80% en fonction de l’étiologie. La greffe d’hépatocytes, procédure plus simple et moins risquée, reste du domaine de l’expérimentation.

Commentateur : Sabine SARNACKI (Paris)

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Introduction : La résection hépatique est une intervention majeure avec un risque potentiel de morbidité et de mortalité. L'objectif de ce travail est d'évaluer les complications chez le donneur en transplantation hépatique adulte.
Patients et méthodes : De février 2003 à juin 2016, 39 donneurs vivants ont été opérés pour prélèvement de foie. Une hépatectomie droite a été réalisée dans 37 cas, une hépatectomie gauche dans 1 cas et dans 1 cas l'intervention a été interrompue après transsection parenchymateuse. L'âge médian des donneurs était de 26 ans (extrêmes, 18-58), 56% (22 donneurs) étaient des femmes et le ratio poids moyen du foie restant rapporté au poids du corps était de 0,8 (extrêmes, 0,7-1,5). Les complications ont été gradées selon la classification de Clavien. Dans cette étude, les grades I et II étaient considérés comme des complications mineures, les grades III et IV comme des complications majeures.
Résultats : La mortalité est nulle dans notre série. Le taux global de complications était de 51% (donneurs), avec un total de 31 complications reconnues. Elles étaient classées de grade I dans 6 cas (19,5%1 de grade II dans 15 cas (48,5%), de grade IIIA dans 3 cas (9,5%), de grade IIIS dans 6 cas (19,5%) et de grade IV dans 1 cas (3%). Ces complications étaient en relation avec l'hépatectomie dans 22 cas (71%) et dans 9 cas (29%) en relation avec des complications de chirurgie générale. Elles étaient considérées comme mineures dans 21 cas (68%) et majeures dans 10 cas (32%). Ces complications majeures ont été rencontrées chez 8 donneurs (20,5%). Tous les donneurs sont vivants sans complications à distance.
Conclusion : Dans notre expérience, l'hépatectomie chez le donneur est associée à un taux significatif de complications. Cependant, la majorité des complications sont mineures et classées de bas grade de sévérité. Le risque pour le donneur est acceptable et contrôlable par une amélioration de la technique en chirurgie hépatique.
K Bentabak (1), MW Boubnider (1), C Bouzid (1), K Cherchar (1), M Kheloufi (1), Z Boudiaf (1), A. Graba (1), M Lakehal (2), K Boudjema (2)
1. Service de Chirurgie Oncologique, Centre Pierre and Marie Curie, Alger, Algérie. - 2. Service de Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive, Hôpital Pontchaillou, CHU Rennes, France.