Séances ordinaires

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À la suite des travaux de Gordts, nous avons décrit la technique d’hydropelviscopie transvaginale à laquelle nous avons donné le nom de Fertiloscopie en 1997.
Près de 20 ans après, il semble intéressant de faire le bilan de cette technique à la lumière, entre autres, d’une série importante.
Conçue au départ comme une alternative mini-invasive à la coelioscopie d’exploration de l’infertilité féminine, la fertiloscopie a rapidement montré sa supériorité dans le domaine du diagnostic et en particulier dans l’évaluation de la trompe de Fallope.
Cela fut démontré par une étude prospective randomise multicentrique dès 2003 (FLY study, Human. Reprod. 2003).
Ensuite de purement diagnostique, la fertiloscopie a vu ses possibilités thérapeutiques apparaître. Il est en effet aujourd’hui possible de réaliser certaines adhésiolyses, des prises en charge des endométrioses au stade minime et de réaliser le drilling ovarien pour les patientes présentant des ovaires micro-polykystiques. 380 drilling ont été pratiqué avec un taux de grossesse à 6 mois de 57,8 %.(n=220)
Notre série démontre la fiabilité de cette technique, permettant dans 34,5 % des cas de découvrir des anomalies passées inaperçues avec les moyens non invasifs classiques de diagnostic.
La fertiloscopie est très sûre avec un taux de complication de 0,4 %(n=16) (complication lors de l’abord fait d’une blessure rectale sous péritonéale, de petite taille -5mm- et toujours traitée de façon non chirurgicale)
En revanche, et comme toute technique, la fertiloscopie nécessite un apprentissage, certes bref mais bien réel. Les complications survenant très majoritairement dans les 50 premiers cas.
Cette nécessité d’apprentissage explique probablement que la diffusion de la technique est lente à travers le monde et même en France, même si elle est au programme de plusieurs DU (Clermont Ferrand, Strasbourg)
De même, cette technique devrait être proposé avant le recours à la FIV, et, malheureusement, la majorité des médecins pratiquant la FIV n’ont aucune pratique chirurgicale et se contente de tests tubaires non invasifs. De ce fait dans plus d’un cas sur trois la FIV est pratiquée sans qu’aucun bilan pelvien correct n’ai été pratiqué.
Pour tenter de remédier à cet état de fait nous avons récemment réalisé un simulateur chirurgical pour enseigner plus aisément la fertiloscopie, et nous militons pour que, dans chaque centre de FIV un des médecins au moins soit un chirurgien de la reproduction.

Place of Fertiloscopy in Infertile Work-up: A 4000 Cases Continuous Series

Following the work of Gordts, we have described the technique of transvaginal hydrolaparoscopy and we gave it the name of fertiloscopy in 1997.
Almost twenty years after it seems interesting to review this technique trhough an extensive series.
Designed at the beginning as an alternative to laparoscopy, fertiloscopy has rapidly demonstrated its superiority in term of diagnostic in pelvic evaluation.
This superiority was established through a prospective randomized study in 2003 (the FLY study)
Being purely diagnostic at the beginning, fertiloscopy became then a therapeutic tool. It is possible to perform limited adhesiolysis, to treat minimal endometriosis and to do ovarian drilling in PCOS patients. 380 ovarian drilling has been practiced with a pregnancy rate of 57,8% in the 6 following months (n=220).
Our serie demonstrates the fiability of the technique allowing in 34,5% of cases to detect abnormalities non seen with the classical noninvasive methods.
Fertiloscopy is very safe with a complication rate of 0,4% (n=16) the main complication being the rectal injury always treated conservatively since the injury is small and under the peritoneum.
However as every new technique there is a learning curve which is rather short but mandatory.
This need of training is probably the main reason why this technique experiment some difficulty to be widely spread throughout the world, despite the fact that fertiloscopy is in the program of some university diploma such as Strasbourg or Clermont-Ferrand.
Fertiloscopy should be proposed systematically before IVF. However in more than 1 case out of 3 IVF is practiced without any endoscopic pelvic evaluation.
For all these reasons we have contributed to develop a fertiloscopy simulator to facilitate the training.
Lastly we do believe that a reproductive surgeon should be present in every reproductive center, which is not the case today.

Le développement de la pratique de la chirurgie ambulatoire ou des hospitalisations très courtes imposent que la période post-chirurgicale soit soigneusement encadré si l’on veut éviter les complications et leur cortège médicolégal inévitable.
La situation actuelle permet déjà de se faire une idée de ces risques émergents.
Lorsqu’on interroge un assureur spécialisé dans la RC médicale (cabinet Branchet) il indique dans sa cartographie des risques publiées tous les deux ans qu’il existe une recrudescence des sinistres liés à la pratique de l’Ambulatoire dans deux disciplines : la chirurgie orthopédique et la chirurgie plastique et esthétique.
La majorité des sinistres semblent liés à une impréparation de la période post chirurgicale.
Il est en effet indispensable de mettre en place un réseau de ville susceptible de suivre le patient dès sa sortie d’hospitalisation. Cela suppose une coordination avec les médecins de ville, le rappel systématique du patient par l’établissement, une information et une éducation du patient etc.
On voit apparaitre de plus en plus de logiciels de suivi de patients, et c’est peut-être l’avenir.
Enfin, l’on doit se poser la question des limites de cette pratique en fonction des interventions pratiquées.
Même si beaucoup d’actes sont théoriquement possibles, n’oublions pas de requérir l’avis du patient qui trouve parfois que nous allons un peu trop loin dans cette pratique, cela doit aussi être pris en compte.

Les adhérences péritonéales restent un problème majeur de santé publique et ce malgré le développement de la coelioscopie. Les règles de la microchirurgie doivent être connues et suivies pendant toute chirurgie pelvienne, même chez les patientes qui n’ont plus de désir de grossesse. Les produits anti adhérences sont nombreux. Tous ont un intérêt confirmé par des études anatomiques montrant une moindre étendue ou une moindre sévérité des adhérences. Aucune étude, toutefois, ne montre de bénéfice clinique en termes d’amélioration des douleurs ou de la fertilité postopératoire. Les paramètres du pneumopéritoine, humidification, moindre pression doivent être optimisés pour limiter le traumatisme péritonéal. L’emploi des corticoïdes péri opératoire devrait être systématique, leur intérêt ayant été démontré dans au moins un essai randomisé

En 1987, Daniel Dargent publiait un article intitulé « pitié pour les trompes » demandant (avec la verve qu’on lui connaissait) que l’on respecte cet organe au cours de la chirurgie pelvienne.
30 après il n’est malheureusement pas du tout évident que la leçon ait été retenue.

En effet, peut être en raison des bons résultats de la fécondation in vitro, non seulement la chirurgie tubaire a pratiquement disparu mais de plus les trompes sont souvent considérées comme une contingence négligeable en particulier dans la chirurgie pelvienne lourde comme en oncologie et surtout en endométriose.

C’est bien dommage pour deux raisons : d’abord et bien évidemment on doit considérer qu’une grossesse obtenue naturellement doit être la règle et la conception artificielle l’exception.

Ensuite car le non-respect des trompes aboutit fréquemment à la création d’un hydrosalpinx que l’on sera contraint de traiter car sinon ,sa simple présence réduit les chances de grossesse en FIV de 50%.

Enfin le respect des trompes fait appel à des notions chirurgicales simples que tout chirurgien même non spécialiste de la trompe peut facilement mettre en œuvre.