Séances ordinaires

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Qu’il s’agisse d’une collection tardive ou d’un sinus chronique, la prothèse elle-même, est toujours infectée. Que faire ? Faut-il l’explanter ou tenter de la conserver ? Le traitement classique de l’infection péri-prothétique est l’ablation complète de la prothèse (« explant »), et de ses moyens de fixation, qui règle rapidement le problème infectieux mais pose d’autres problèmes, tout aussi épineux, notamment la réparation en milieu septique d’un défect plus grand que le défect initial. Il nécessite classiquement une chirurgie en deux temps : Le premier temps consiste à fermer la paroi « comme on peut ». Avec des difficultés croissantes selon les dimensions du défect et l’inflammation des berges. Parfois l’ablation complète est obligatoire, mais facile, la prothèse, séquestrée, flotte dans le pus, son ablation est facile. Parfois elle est obligatoire mais difficile a réaliser, en cas de prothèse profonde. Le plus souvent l’ablation complète de la prothèse apparait difficile et/ou risquée. Surtout si certaines parties de la prothèse sont « trop » bien intégrées et proches des viscères. Laisser en place des portions de prothèse peut se faire avec succès, si celles-ci sont très bien intégrées. On peut même sauver des prothèses superficielles par un large débridement chirurgical complété d’irrigations et d’une cicatrisation dirigée nécessitant des soins attentifs méticuleux quotidiens prolongés. Les greffes cutanées ou les lambeaux de recouvrement sont rarement nécessaires : La rétraction des berges due à la cicatrisation réduit la taille du défect cutané dans des proportions surprenantes. Les délais de récupération semblent plus courts grâce à l’emploi d’un VAC (« vacuum assisted wound dressing »). L’imagerie permet d’envisager ou non une tentative de conservation de la prothèse Dans certains cas la prothèse peut être sauvée par drainage sous TDM, surtout s’il s’agit d’une collection homogène, liquidienne sans fistule digestive, avec une prothèse bien étalée. Quelques succès ont été publiés notamment après cure laparoscopique ventrale. Ce n’est malheureusement pas la règle ; seulement 20 % de succès (Johanet Club cœlio 2011) Le fistulo-scanner peut permettre de repérer la portion de prothèse à exciser.
De même la fistulo « au bleu » permet de repérer la partie de prothèse à exciser. Technique d’excision à la demande des seules zones non intégrées de la prothèse, (marquées par le bleu) décrite par P. Verhaeghe, R. Stoppa, (Amiens) : Exciser tout ce qui n’est pas bien intégré (cornets, replis), permet (dans les cas favorables) de conserver l’essentiel de la prothèse.
En conclusion devant une collection tardive ou un sinus chronique, Que faire ? Discuter le dossier entre chirurgien, radiologue interventionnel, infectiologue : Evaluer si la prothèse apparaît conservable ou non Ce qui suppose technicité, ténacité, patience. Sinon explant et traitement en deux temps, ce qui n’est pas forcément plus facile …

Abdominal Wall Incisional Hernias - Infected Prosthesis: Treatment and Prophylaxis

Regarding the clinical presentation, whether it be a late abscess or simply a chronic sinus, the mesh itself is always infected. How to deal with this challenging complication: Partial or complete removal of the mesh, or an attempt for a conservative treatment?
The reference treatment is the complete removing of the mesh and it’s fixation means. This treatment quickly heals the infectious part of the problem but leads the surgeon to being faced with the challenging parietal repair of a larger defect in contaminated tissues. This parietal repair requires a 2 step-surgery. The first step consists in closing the gap, as well as can be. The technical difficulty increases with the size of the defect. Which may require technical adaptations to avoid a compartment syndrome.
Sometimes the complete removal is mandatory, but easy done, especially when a sequestered mesh is floating in pus. Sometimes it is mandatory but difficult or dangerous to address, especially if some parts of the mesh are strongly integrated and/or real close to the abdominal viscera. Leave in place, some parts of the mesh can be done, provided they are very well integrated.
Moreover superficial prosthesis can be salvaged by detersive and watchful daily dressings. Free grafts or pedicle flaps are rarely required. The retraction of the edges due to the scar formation dramatically reduces the size of the defect. Wound healing is shortened using a negative pressure dressing therapy.
For intra-peritoneal prosthesis, especially after laparoscopic repairs, this kind of treatment cannot be done.
The medical imaging helps to assess whether a conservative treatment can be attempted or not. In some cases the mesh can be salvaged by percutaneous drainage under CT scan vision provided the collection is fluid, homogeneous, without wrinkled mesh and enteric fistula. In a large series of unselected cases the success rate was only 20% but the success rates are higher in the selected cases recently published.
The fistulography combined to CT scan may helps to individualize the part of the mesh to be removed. A similar technic, simpler and helpful in the operative room, has been described by R. Stoppa and P. Verhaeghe: Inspired from the anal fistulectomy it consists in removing in block the fistula tract and the not fully integrated part of the mesh coloured with the methylene blue, thus sparing this way the main part of the mesh.
In conclusion: This kind of challenging problem may lead to a local collegial discussion in the way to consider all the treatment options, including a referral to a specialized team.

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Les études randomisées sont le meilleur outil pour comparer deux traitements, notamment médicamenteux.
Mais elles ont des limites méthodologiques et pratiques notamment dans la comparaison des techniques chirurgicales et des prothèses.
Les registres, surtout s’ils suivent une méthodologie rigoureuse, telle que celle suivie dans le Club Hernie, peuvent occuper une place importante en complément des études randomisées.

Contributions of the Registers in Complement to the RCT About Hernia Club Registries

The Randomized Controlled Trial (RCT) is the best tool in comparing two treatments, especially two drug therapies;
In the other hand, the RCT encompasses some limitations, especially when comparing surgical techniques or prostheses.
The randomization does not preclude some occult bias, related to the learning curve, the unachievable double blind, the heterogeneousness of these diseases, …
The RCT require a lot of time and money. Their results concern only the restricted (inclusion /exclusion) studied population and are not easily transposable in the ‘real world’. Finally the RCT are delimited in time and shape and therefore not able to detect late or rare events.
Conversely, in the registers, the procedure is done by a surgeon used to his favourite technique. A lot of different techniques and meshes can be simultaneously compared, the results can be extracted quickly, in a very reactive way. The unitary cost of a studied case is much less expensive in a registry than in a RCT. The nationwide registries such as the Scandinavian ones, perfectly describe the ‘real world’, much more than ‘artificial’ RCT.
To ensure a sufficient level of evidence, the registries, given the lack or the ‘R’ of randomization, must be given the ‘C’ of controlled. The Hernia Club Registry has been built this way:
1st Input control: Each participant accepts and signs charter of Quality stating that “all input must be registered consecutive, unselected, exhaustive and in real time”
2nd Follow-up (1, 2, 5-year) is obtained by a clinical research assistant, independent and blinded for the surgical procedure.
3rd Control of the outcomes: by the ARC during the patient’s interview.
This way the registries may take an important place next to the RCT.

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Le Club Hernie, crée en 2009 est constitué d’une cinquantaine de chirurgiens libéraux et publics, universitaires ou non, spécialistes de la chirurgie pariétale et qui ont décidé de regrouper au sein d’un registre les données de tous leurs opérés de chirurgie pariétale.
Ils se sont engagés dans une Charte de Qualité signée, à ce que les saisies soient consécutives, exhaustives, non sélectionnées, réalisées en temps réel (avant que les suites soient connues), encryptées et stockées dans une banque de données Suisse spécialisée (Infomaniak). Le registre respecte les exigences de la CNIL (N°1993959). Un total de 164 paramètres sont saisis, regroupant les données pré, peropératoires, les suites opératoires selon la classification de Dindo-Clavien, la consultation du premier mois et les données du suivi ultérieur. Le suivi de tous les opérés est assuré à deux et cinq ans par une ARC indépendante et en aveugle par rapport à la technique utilisée, selon un questionnaire fermé et validé. Les récidives et les EIAS sont répertoriés. La qualité de vie des opérés est évaluée à chaque étape du suivi et comparée à leur qualité de vie préopératoire selon les mêmes questions. Le recueil des réponses est fait sans ajustement médical, construit dès l’origine selon un PROM (Patient Related Outcomes Measures) concept. Mi-septembre 2018, plus de 30 000 patients sont enregistrés dans la data-base. L’exploitation médicale et scientifique des data a d’ores et déjà donné lieu à plus d’une cinquantaine de présentations en congrès, en France, en Europe, aux USA et en Asie, et à plus d’une dizaine d’articles scientifiques dans les revues françaises et anglo-saxonnes. Les quatre derniers articles sont parus dans Surgery, JACS, International Surgery et Hernia. Les registres du Club Hernie servent de support au Rapport 2019 de l’AFC sur le traitement des éventrations.