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Introduction : Le cancer du côlon est une pathologie du sujet âgé. Plus de 65% des patients pris en charge actuellement pour ce type de cancer ont plus de 75 ans. La voie d’abord recommandée pour la chirurgie du cancer colique est la cœlioscopie. Plusieurs études de phase III ont démontré qu’à résultats oncologiques identiques, la cœlioscopie améliorait les résultats postopératoires. Cependant dans ces études, l’âge médian des malades inclus ne dépassait pas 71 ans. Ainsi, l’intérêt de l’approche cœlioscopique chez les sujets âgés n’a pas été clairement évalué, et en pratique clinique, il semble que cette voie d’abord soit sous-utilisée dans cette population. Design de l’étude : Il s’agit d’un essai de phase III, national, multicentrique, randomisé, de supériorité. Après réalisation d’une évaluation gériatrique standardisée, les patients de plus de 75 ans seront répartis au hasard dans l’un des deux bras de traitement. Cette randomisation sera effectuée par minimisation sur plusieurs critères de stratification: centre, localisation de la tumeur colique (côlon droit vs. côlon gauche), tumeur métastatique et âge (75-85 vs. >85 ans). Critère de jugement principal : Morbidité globale postopératoire définie comme toute complication survenant dans les 30 jours suivant l’intervention. Analyse statistique : Après analyse de la littérature et avec comme hypothèse que la cœlioscopie permettrait de diminuer la morbidité globale postopératoire de 35 à 20% par rapport à la voie ouverte, 276 patients devront être inclus au total (risque α bilatéral de 5% et puissance de 80%). Conclusion : Si notre étude confirme la supériorité de la cœlioscopie, elle permettrait d’améliorer la prise en charge chirurgicale de cette population qui représentera la très grande majorité des patients traités pour un cancer du côlon dans les années à venir. Commentateur : Stéphane BENOIST (Paris)
Quelle étendue d'exérèse dans le cancer du côlon : Exérèse totale du mésocôlon ? Colectomie subtotale systématique ?
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D’énormes progrès chirurgicaux ont été réalisés au cours de ces 30 dernières années dans la prise en charge des cancers colorectaux. L’exemple le plus marquant est la description au début des années 80 du concept d’exérèse totale du mésorectum par RJ Heald. Ainsi, la standardisation de la technique d’exérèse du rectum, en respectant le plan du fascia recti qui entoure la graisse du mésorectum, a permis de diminuer à elle seule le taux de récidive locorégionale à moins de 10%, alors que celui-ci pouvait atteindre jusqu’à 40% avec une technique chirurgicale dite « conventionnelle ». Par analogie au cancer du rectum et l’exérèse extra-fasciale du mésorectum, W Hohenberger et NP West ont introduit en 2009 le concept d’exérèse complète du mésocôlon pour la chirurgie des tumeurs du cadre colique. Ce type d’exérèse regroupe deux concepts qui associent une ligature des vaisseaux à leur origine et la conservation d’un mésocôlon complet, avec dissection dans le plan du fascia de Toldt. Les premières études ont rapporté une amélioration des résultats anatomopathologiques et un possible avantage en termes de survie. Comme il n’existe à l’heure actuelle aucune étude randomisée publiée ayant démontré la supériorité de cette technique par rapport à une colectomie dite classique, le but de cette présentation est de faire une mise au point critique sur le concept d’exérèse complète du mésocôlon dans la chirurgie dans cancers du côlon à partir des données disponibles dans la littérature.