Séances ordinaires

Contenu et contenant abdominal peuvent être employés hors abdomen comme zone donneuse tissulaire destinée à combler ou recouvrir une perte de substance. La maîtrise de la dimension microchirurgicale étend cet usage à toutes les parties du corps humain, l'aire cranio-faciale particulièrement. Plus de 110 transferts libres digestifs ont été effectués depuis huit années en chirurgie réparatrice faciale. Leur analyse montre comment exploiter au mieux les propriétés anatomiques et physiologiques des différents tissus abdominaux. Au-delà, c'est la possibilité d'associer ces transferts à d'autres techniques de réparation qui est passionnante et qui ouvre des perspectives nouvelles de traitement : lambeau chimérique réunissant sur un même pédicule des composants hétérogènes (hétéroclites) mais également double lambeau sur un ou plusieurs pédicules substituant en un seul temps opératoire chacun des tissus les plus proches par ses propriétés des tissus à remplacer. A cet égard et même s'il demeure quelques imperfections à corriger, l'abdomen est une source inépuisable de sites donneurs.

L’exploration de la microcirculation dans le domaine de la chirurgie reconstructrice se heurte au manque d’adéquation entre les connaissances physiologiques fondamentales, leur théorisation et leur application au milieu biologique. De manière à analyser les modifications du flux microcirculatoire lors des transplantations tissulaires microchirurgicales, un prototype de vélocimètre Doppler laser spécifique à l’utilisation au bloc opératoire, a été élaboré par le laboratoire de Biorhéologie et d’hydrodynamique physico-chimique URA 343-CRS. Un protocole clinique a alors pu être mis en place, s’attachant à objectiver la microcirculation distale lors de la revascularisation des lambeaux, étendu à une étude de 50 transplantations tissulaires. Les résultats obtenus confirment les situations expérimentales, ainsi que leur analyse théorique et leur simulation numérique. L’analyse des spectres per et postopératoires en temps réel permet une évaluation qualitative du flux.La valeur des paramètres apporte en valeur relative une estimation quantitative du flux. Les résultats mettent en évidence les modifications de spectres caractéristiques des vascularisations de type unidirectionnel, tels les lambeaux digestifs, ou de type poreux, tels les lambeaux osseux. La sensibilité de la méthode permet, d’une part, un étalonnage pour chaque patient du zéro biologique et, d’autre part, une observation des latences physiologiques de revascularisation des tissus distaux en cas de lambeau à méso-vasculaire axial, par exemple, latence réduite sur les réseaux de type terminal. L’implication des phénomènes rhéologiques et hydrodynamiques est fondamentale dans l’évaluation du flux microcirculatoire. Leur évaluation est difficile de manière non invasive, mais leur maîtrise confirmerait la validité de la méthode. Les perspectives d’utilisation de l’infra-rouge, d’analyseurs surfaciques et de leur couplage à l’image augmentent considérablement le champ d’application de la méthode tant en matière de recherche physiologique que de monitorage clinique.

A ce jour, plus de 60 cas de chirurgie orthognathique ont bénéficié d'une ostéosynthèse par plaques et vis biorésorbables. L'analyse de la série a été réalisée selon différents critères : facilité de mise en place, durée de réalisation de l'ostéosynthèse, tolérance locale, fiabilité de l'immobilisation, influence sur la consolidation osseuse, risques migratoires, sensibilité sous-cutanée, coût réel... A court terme, le matériel d'ostéosynthèse résorbable s'avère remarquablement bien toléré en chirurgie orthognathique (pas de surinfection, trois cas d'exposition) et chez l'enfant (chirurgie cranio-faciale et traumatologie), indications qui avaient été d'emblée privilégiées. Certes, sa mise en place précise requiert plus de dextérité de la part de l'opérateur et une conception peut-être différente des contraintes à exercer sur le matériel lui-même. La stabilité des résultats est étudiée sur cette série de manière comparative et évolutive sur les téléradiographies postopératoires. Au-delà de l'évident intérêt à ne pas avoir à être ôtées, les plaques résorbables (dont la vitesse de dégradation est modulable) permettent de multiples formes de modélisation dans des applications les plus diverses et pourront servir demain à supporter de nouvelles molécules susceptibles d'être larguées sur le site de l'ostéosynthèse.

A ce jour, plus de 60 cas de chirurgie orthognathique ont bénéficié d'une ostéosynthèse par plaques et vis biorésorbables. L'analyse de la série a été réalisée selon différents critères : facilité de mise en place, durée de réalisation de l'ostéosynthèse, tolérance locale, fiabilité de l'immobilisation, influence sur la consolidation osseuse, risques migratoires, sensibilité sous-cutanée, coût réel... A court terme, le matériel d'ostéosynthèse résorbable s'avère remarquablement bien toléré en chirurgie orthognathique (pas de surinfection, trois cas d'exposition) et chez l'enfant (chirurgie crânio-faciale et traumatologie), indications qui avaient été d'emblée privilégiées. Certes, sa mise en place précise requiert plus de dextérité de la part de l'opérateur et une conception peut-être différente des contraintes à exercer sur le matériel lui-même. La stabilité des résultats est étudiée sur cette série de manière comparative et évolutive sur les téléradiographies postopératoires. Au-delà de l'évident intérêt à ne pas avoir à être ôtées, les plaques résorbables (dont la vitesse de dégradation est modulable) permettent de multiples formes de modélisation dans des applications les plus diverses et pourront servir demain à supporter de nouvelles molécules susceptibles d'être larguées sur le site de l'ostéosynthèse.

La première « greffe de visage » réalisée le 27 et 28 novembre 2005 au CHU d’Amiens s’inscrit dans une double perspective historique :
- celle de la microchirurgie reconstructrice : les limites de l’autotransplantation se sont manifestées quand il s’est agi de reconstruire des structures circulaires et sphinctériennes complexes. C’est ainsi, qu’à l’étage céphalique, otopoïèse et rhinopoïèse sont bien codifiées. Plus difficile est la blépharopoïèse. Mais dès lors que les deux lèvres sont détruites, la chéïlopoïèse, et quels que soient les moyens élaborés et offerts par les lambeaux préfabriqués, est esthétiquement et fonctionnellement décevante ;
- celle de l’allotransplantation de tissus composites : dès que les premières greffes de mains ont été réalisées à Lyon en 1998, l’immunogénicité du tissu cutané a été contre toute attente maîtrisée heureusement par les protocoles classiques d’immunosuppresssion. Y avait-il donc une raison supplémentaire locale qui explique, en dépit d’un ou deux épisodes classiques de rejet, cette tolérance ? L’hypothèse du rôle bénéfique de cellules souches osseuses au sein des os carpe et métacarpe a donc été avancée. Cette hypothèse, fondée par d’autres travaux (Miami) révélant le bénéfice de l’injection de cellules souches osseuses dans la tolérance à court terme de certaines greffes d’organes, a justifié le recours à un protocole comparable pour la première transplantation faciale.
Au gré du simple rapport chronologique de l’événement et de ses suites immédiates, viennent à l’esprit les nombreux sujets de débat d’ordre technique (bien-fondé de l’indication, choix des anastomoses, protocole d’immunosuppression…) et les questions volontiers exacerbées des dimensions éthiques philosophiques et médiatiques. Chacune de celles-ci, chacun de ceux-là seront évoqués.

Faut-il se perdre en conjectures quand seulement dix allotransplantations de tissu composite au niveau de la face ont, dans le monde, été réalisées ? Un bilan rétrospectif de ces dix observations suffit-il à éclairer le devenir de ce qui n’est pas une technique, ni même un moyen, mais une véritable révolution de l’esprit chirurgical ?
La relecture des arguments avancés dans l’avis 82 du Comité Consultatif National d’Ethique de 2004 confirme le décalage qu’il y a entre la supputation autour d’un évènement pressenti mais non encore advenu et la réflexion prospective une fois cet évènement passé. Et pour continuer d’accompagner le progrès, voire d’en être l’acteur, il est bon, l’espace d’un instant, à l’instar de ce que disait Bergson à propos de Claude Bernard, et à l’image aussi d’autres révolutions chirurgicales, de décliner les nouveaux champs de recherche et d’application qu’offre la greffe de visage en terme d’indication et de limite d’indication, en terme d’élaboration des techniques microchirurgicales, mais aussi en terme de liens désormais indissolubles avec d’autres spécialités (neurophysiologie, immunologie, thérapie cellulaire, sciences humaines…). C’est dans cet esprit transdisciplinaire que vient d’être mis en œuvre un Institut totalement dévolu à la défiguration. La chirurgie, plus que jamais, fonde les sciences de la vie.

Faut-il se perdre en conjectures quand seulement dix allo transplantations de tissu composite au niveau de la face ont, dans le monde, été réalisées ? Un bilan rétrospectif de ces dix observations suffit-il à éclairer le devenir de ce qui n’est pas une technique, ni même un moyen, mais une véritable révolution de l’esprit chirurgical ?
La relecture des arguments avancés dans l’avis 82 du Comité Consultatif National d’Ethique de 2004 confirme le décalage qu’il y a entre la supputation autour d’un évènement pressenti mais non encore advenu et la réflexion prospective une fois cet évènement passé. Et pour continuer d’accompagner le progrès, voire d’en être l’acteur, il est bon, l’espace d’un instant, à l’instar de ce que disait Bergson à propos de Claude Bernard, et à l’image aussi d’autres révolutions chirurgicales, de décliner les nouveaux champs de recherche et d’application qu’offre la greffe de visage en terme d’indication et de limite d’indication, en terme d’élaboration des techniques microchirurgicales, mais aussi en terme de liens désormais indissolubles avec d’autres spécialités (neurophysiologie, immunologie, thérapie cellulaire, sciences humaines…). C’est dans cet esprit transdisciplinaire que vient d’être mis en œuvre un Institut totalement dévolu à la défiguration. La chirurgie, plus que jamais, fonde les sciences de la vie.

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S’il y a incontestablement place pour l’allotransplantation de tissu composite au niveau de la face chez l’adulte, même si le bilan des 35 greffes de visage en dix ans est loin d’être aussi positif que ne le laisse apparaître la littérature, il n’est pas sûr qu’elle puisse être extrapolée chez l’enfant en l’état.
La question n’est pas chirurgicale. Elle est liée d’abord aux pathologies dont le traitement requerrait un tel geste. À cela s’ajoute la difficulté à trouver un donneur dont les critères immunologiques, mais aussi d’âge, de phototype soient compatibles. Spécifique du nouveau-né, la malformation faciale ne répond pas à un déficit de tissu. Il n’y a pas donc place pour la greffe à ce niveau.
Enfin, rien n’est connu de la durée de vie de la transplantation, nonobstant les complications propres aux traitements immunosuppresseurs. Bref, tous les indicatifs sont négatifs.
Poser la question a cependant le double mérite de rappeler que toute innovation chirurgicale vient le plus souvent d’une observation clinique non imaginable, ou non imaginée, et que le cadre spécifique de la transplantation néo-natale vient reposer la question de la tolérance.


Commentateur : Dominique GOGA (Tours)

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Faut-il s’étonner qu’en plus de dix années il y ait eu officiellement réalisées moins d’une quarantaine d’allotransplantations de tissu composite au niveau du visage ? Et quelles leçons peut-on tirer de cette décennie d’apprentissage ?
Le débat d’ordre éthique, celui suscité en 2004 par l’avis 82 du Comité Consultatif National d’Ethique s’est déplacé : l’allotransplantation de tissu composite met a priori en jeu le pronostic vital du sujet qui la reçoit. On comptabilise 5 décès dans cette série de patients. Cette dimension, non seulement liée aux conséquences des traitements immunosuppresseurs doit être prise en compte. Ceci explique peut-être cela.
La quatrième dimension, celle du temps, intervient à deux niveaux :
- Le comportement dans leur vieillissement des tissus transplantatés par rapport aux tissus environnants ;
- Le risque de rejet chronique, a priori et à tort initialement écarté.
La durée de vie moyenne d’un organe transplanté étant de 15 années, doit donc être évoquée la question de la retransplantation.
Sans renier l’heureuse rupture que fut la première greffe de visage, autant par l’espérance qu’elle portait en elle que par sa portée herméneutique, nos efforts doivent désormais tendre à aller au-delà, et sauf à s’affranchir de notre identité immunitaire, à s’investir dans ce qu’il est convenu d’appeler la chirurgie régénératrice.