Séances ordinaires

Entre 1994 et 1999, onze enfants ayant des lésions tumorales (n=10) ou une pseudarthrose congénitale (n=1) du membre supérieur ont eu une reconstruction avec un transplant de péroné vascularisé. La série comportait 7 garçons et 4 filles d’âge moyen 10 ans (extrêmes 4,5 et 16 ans). Le siège de la reconstruction était l’humérus (n=6), le radius (n=4), le radius et le cubitus (n=1). La longueur de la perte de substance était comprise entre 8 et 19 cm (moyenne : 14,4 cm) Un enfant est décédé de métastases pulmonaires et cérébrales deux ans après la reconstruction. Aucune récidive locale n’a été observée. Les complications sont nombreuses mais habituellement bénignes : fracture du transplant de péroné (n=7), retard de consolidation (n=2), pseudarthrose (n=2), valgus de la cheville (n=1), main bote (n=1). Les onze enfants ont consolidé les foyers osseux et le délai moyen nécessaire était de 5 mois. Les résultats fonctionnels ont été évalués selon la classification M.S.T.S. Ils étaient compris entre 21 et 30 points. Le transplant de péroné vascularisé est indiqué chez les enfants ayant une perte de substance osseuse supérieure à 8 cm au niveau de l’humérus, du radius et du cubitus. Le résultat est définitif, contrairement à celui observé avec les prothèses et les allogreffes. Les enfants vivants ont repris une vie normale.

La collaboration étroite de plusieurs disciplines (physique des
rayonnements, biomécanique, radiologie et orthopédie de l’enfant)
a permis la mise au point d’un nouvel appareil d’imagerie dénommé
EOS dont les principales caractéristiques sont :
- La réduction considérable des doses de rayons X (de 8 à 10 fois
moins pour la radiologie bidimensionnelle, de 800 à 1000 fois
moins pour la tomodensitométrie tridimensionnelle) grâce au détecteur
gazeux inventé par Georges CHARPAK, qui lui a valu le prix
Nobel.
- L’étude du patient en position debout obtenant des clichés simultanés
de face et de profil du sommet de la tête jusqu’à la plante des
pieds.
- La possibilité de reconstruction 3D de tous les niveaux ostéoarticulaires
vérifiée aussi précise que celle obtenue par tomodensitométrie
conventionnelle. L’examen est effectué en position fonctionnelle
debout ou assise, ce qui n’était pas possible avec les appareils
de tomodensitométrie actuellement tous réalisés en position
couchée. La reconstruction 3D peut être obtenue dans des délais
acceptables de 15 à 30 minutes pour un rachis complet.
EOS permettra des études de la pathologie ostéo-articulaire jusquelà
jamais réalisées (en particulier du rachis et des membres inférieurs)
avec un examen d’ensemble de l’individu au lieu des segments
fragmentés donnés jusqu’à présent par les moyens actuels,
radiographies conventionnelles ou tomodensitométrie.

EOS System – New Imaging 2D and 3D for Musculo-Skeletal Physiology and Pathology with low radiation dose and standing position

Very precise combined work between multidisciplinary partners
(radiation engineers in physics, engineers in biomecanics, medical
radiologists and orthopedic pediatric surgeons) lead to the concept
and development of a new low dose radiation device named EOS.
This device allows 3 main advantages :
- Thanks to the gaseous detectors for X Rays designed by Georges
CHARPAK (Nobel Price 1992) the reduction of doses necessary to
obtain a good image of the skeletal system is important : 8 to 10
times less for 2D imaging, and 800 to 1000 times less for 3D reconstruction
from CT scan cuts.
- The accuracy of 3D reconstruction obtained is as good as a 3D
reconstruction from CT scan cuts.
- In addition, the patient gets its imaging in standing functional
position thanks to the X-rays obtained from head to feet simultaneously
AP and lateral. This is a big advantage compared to CT scan
used only in lying position.
- From this simultaneous AP and lateral X-rays of the whole body
thanks to the 3D bone external envelop technique, the engineers in
biomechanics allowed to obtain 3D reconstruction at every level of
osteo-articular system and especially for spine in standing position
within an acceptable period of time (15 to 30 minutes).
EOS (in spite of the evolution of standing MRI) allows more precise
bone reconstruction in orthopedics especially at the level of
spine, pelvis and lower limbs, giving new consideration for physiology,
physio-pathology and therapeutics.

Le but est d’illustrer notre évolution dans la reconstruction des os
longs chez l’enfant par transplant libre de fibula vascularisée après
résection tumorale.
Entre 1990 et 2004, 78 enfants ont été opérés pour sarcome des os
longs, et une fille pour pseudarthrose congénitale. Trois applications
sont illustrées : transplant de fibula en U, transfert en bloc de
l’épiphyse, avec plaque de croissance et diaphyse, transplant fibulaire
avec allogreffe massive. Le suivi des enfants est réalisé par
l’examen clinique et les radiographies. Aucun décès n’a été observé.
Beaucoup de complications bénignes sont survenues pour la
reconstruction du fémur. Notre évolution récente est d’associer une
allogreffe osseuse massive au transplant vascularisé de fibula ; mais
après 3 ans d’évolution, une résorption de l’allogreffe est observée.
Le transplant vascularisé de fibula pour la reconstruction des os
longs est le matériel idéal. Le résultat est définitif.

Free vascularized fibula and reconstruction of long bones in the child: our evolution.

The aim is to show our evolution for reconstruction of long bones in
the child with free vascularized fibula after tumoral resection.
Between 1990 and 2004, 78 children were operated on for sarcoma
of long bones and one girl with congenital pseudarthrosis. The main
applications are illustrated: U shaped fibular transplant, fibular
epiphysis with growth plate and diaphysis transfer, fibular graft
associated to massive allograft.
Follow-up of the children was performed by clinical examination
and standard X Ray. No post operative death occurred. Many benign
complications for femoral reconstruction were observed. So
our recent evolution is to use vascularized fibula associated with
massive allograft; but resorption of allograft was observed three
years later. Vascularized fibula for reconstruction of long bones is
the ideal material. The result is permanent.

L’apophyse sus épitrochléenne, appelée actuellement processus supracondylaire de l’humérus est une formation du bas humérus bien connue des anatomistes, radiologistes, chirurgiens orthopédistes… quoique rare (1%). Par homologie, on la rattache au canal sus-condylien de certains animaux. Aussi cette formation peut-elle intéresser également les vétérinaires, les spécialistes en anatomie comparée et les paléontologues, en raison de son incidence sur l’évolution. Cependant cette structure n’a pas fait, semble t-il, l’objet d’investigations prénatales. Comme première approche, la radiographie postmortem des fœtus permet cette étude avec une incidence phylogénétique. Ce processus serait en voie de disparition au cours de l’embryofoetogenèse ou organogenèse. L’humérus de l’enfant et de l’adulte aurait un caractère apomorphe, c'est-à-dire dérivé par disparition du reliquat du canal huméral ancestral. La radiographie est de technique facile et habituellement acceptée par les parents, même dans une situation dramatique. Elle est économique. Cette communication, volontairement limitée à un procédé simple pourrait faire intervenir d’autres techniques également non envahissantes : l’échotomographie per-gravidique de l’humérus par exemple…

En examinant les bassins obliques paralytiques en 1972, il m’est apparu évident que les radiographies ne montraient que « l’ombre chinoise » de la réalité. L’ignorance des études de profil dans la scoliose nous poussaient avec Henri Graf et René Perdriolle à proposer le sujet du profil des scolioses comme thème du Groupe d’Études des Scolioses (GES) de Montréal en 1979. Les premières reconstructions 3D informatisées faites avec J Hecquet, présentées à la SRS (Scoliosis Research Society) de Chicago en 1980 et dans le RCO (Revue de Chirurgie Orthopédique) de la même époque démontrant parfaitement l’importance du plan horizontal sont restées lettre morte tant en France qu’ailleurs, bien que les frères Ducroquet en aient parlé une décennie avant « la marche et les boiteries ».
Il a donc fallu plus de 30 ans pour comprendre que notre « Homme debout », lorsqu’il se déformait en scoliose, lâchait le contrôle de son plan axial (horizontal) que ce soit pendant l’enfance (scolioses ascendantes) ou à l’âge adulte (scolioses descendantes). D’ailleurs ce plan horizontal est toujours de nos jours le plus mal contrôlé aussi bien dans les traitements orthopédiques (non sanglants) que chirurgicaux des déformations rachidiennes.
L’évaluation statique et dynamique du patient, aussi bien que fonctionnelle (préthérapeutique ou postopératoire) ne peut, de nos jours, que s’effectuer dans les trois dimensions. Elles tournent autour de la chaîne de l’équilibre et du cône d’économie de ladite station érigée à laquelle toute la séance est consacrée.
ll faut espérer que l’imagerie moderne debout, comme avec EOS (bien différente de celle donnée avec les reconstructions scanner 3D qui pour l’instant sont couchées et très irradiantes) fasse de plus en plus prendre conscience aux chirurgiens orthopédistes que toute la réalité de la fonction érigée, quel qu’en soit le niveau (pieds, genoux, hanches, rachis…) ne peut s’étudier que debout et en 3D en se rappelant toujours que les résultat ne peuvent que s’envisager qu’avec l‘épreuve de la quatrième dimension : le temps.

The standing man : scoliosis and horizontal plane deformity. The best way to understand 3D in orthopedics

It is extremely difficult to put in mind of the physician or orthopedic surgeons such concept, because they have forgotten that X-rays are only giving a « Chinese Shadow » or a projection in 2D of an object (the skeleton) built in 3D. All proof are given to demonstrate it as for mild scoliosis in a child as for degenerative spine. Especially the view of the top « Bird or Eagle » view clinically or after 3D reconstruction in standing position as it is realized thanks to the EOS imaging system is very demonstrative and open new ways to multiple new measurements, new approach for prevention, or new techniques for treatments.

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La stratégie de chirurgie rachidienne est parfois difficile à élaborer, et les causes des complications mécaniques ou de troubles iatrogènes (dégénérescence du disque adjacent ou cyphose jonctionnelle proximale par exemple) difficiles à comprendre, car en lien avec des spécificités du patient peu mesurées: équilibre postural normal ou altéré, musculature, forme et qualité des tissus, ou encore compensation de troubles localisés ailleurs que dans le rachis. L’objectif de la modélisation personnalisée de ce système complexe est de progresser dans la compréhension des mécanismes qui régissent son comportement normal, altéré ou restauré chirurgicalement.
Ainsi la modélisation géométrique 3D, obtenue en position debout de la tête aux pieds à partir d’une simple paire de radiographies à très basse dose d’irradiation, permet-elle d’améliorer l’observation quantitative tridimensionnelle, essentielle pour mieux comprendre la configuration spatiale et pour affiner le diagnostic. Par exemple elle permet progressivement d’identifier en phase très précoce l’évolutivité d’une scoliose idiopathique de l’adolescent.
La modélisation mécanique, qui prend également en compte les propriétés mécaniques du tissu osseux et des tissus mous, ainsi que les forces appliquées, apporte une aide concrète à la conception de nouvelles instrumentations, en permettant de simuler virtuellement différentes options pour rechercher des solutions innovantes. Lorsque cette modélisation est personnalisée, elle permet d’enrichir la réflexion du chirurgien pour planifier une stratégie thérapeutique individualisée, adaptée à un patient donné. Des exemples seront présentés pour le traitement de la scoliose et de l’ostéoporose, montrant les perspectives et le potentiel de telles approches, bâties en lien étroit entre cliniciens et ingénieurs.

Discussant : Jean DUBOUSSET (Paris)

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L’évolution de la société Humaine fait que la pathologie rachidienne prend une part de plus en plus importante dans la chirurgie orthopédique et neurochirurgicale, matérialisée par le développement de la Société française de la Chirurgie du Rachis qui compte autant d’orthopédistes que de neurochirurgiens.
Cette pathologie va toucher l’enfant et l’adolescent d’abord, avec les déviations de la colonne vertébrale qui ne sont pas en diminution, au contraire, qu’elles soient d’origine idiopathiques, congénitales ou neuro musculaire. Chez l’adulte jeune où la Traumatologie accidentelle, professionnelle, ou routière, ou de loisirs, occupe une place grandissante. Chez l’adulte plus âgé avec les dégénérescences discales et ligamentaires génératrices de conflits disco-radiculaires extrêmement fréquents. Chez la personne âgée chez qui, aux désordres précédents acquis tout au long de la vie, s’ajoutent les effets du vieillissement, puisque ¼ de la population des 70 ans aura affaire avec des problèmes rachidiens. C’est pourquoi cette séance va survoler ces différents points en mettant l’accent sur le diagnostic et les indications courantes actuelles, en se rappelant que chaque personne est unique et que son cas doit être analysé individuellement dans toutes ses composantes cliniques , techniques , et psychologiques personnelles,et ne pas entrer dans une médecine ou une chirurgie «pousse-bouton» que tendrait à nous imposer le «Tout Numérique »ou l’ « Evidence Based Medicine ». Vous pouvez constater que j’ai réuni un panel d’orateurs et de « discutants » de haut niveau, des plus représentatifs de la discipline dans notre pays.

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Histoire du CD : Cette innovation française est venue de la rencontre de deux hommes à l’esprit « Ouvert » en Décembre 1982. Yves Cotrel : qui avait une longue expérience (plus de 20 ans) de la Scoliose à Berck Plage voulait pour les arthrodèses une instrumentation et une greffe stable pour se passer du plâtre Post Opératoire ! Yves qui avait cessé toute activité chirurgicale pour des problèmes de santé avait imaginé un système de fixation en cadre de chaque côté de la colonne avec des tiges d’acier inox et de multiples crochets fermés ou ouverts permettant une stabilité excellente pour éviter le plâtre post op. Jean Dubousset : avait une expérience plus récente (10 ans) de la scoliose mais avait remarqué depuis le début le caractère 3D de la déformation scoliotique et se trouvait insatisfait des techniques de correction par Harrington en arrière ou Dwyer en avant. Il voulait approcher une correction 3D. C’est le 21 janvier 1983 que le premier cas était réalisé à St Vincent de Paul après accord des parents et du directeur de l’Hôpital. Le patient était debout le deuxième jour sans plâtre. Pour les six premiers cas les tiges étaient placées de façon rectiligne. Mais pour le septième cas la courbure trop rigide oblige de cintrer la tige pour lui faire pénétrer les crochets En manipulant la tige dans les crochets je m’aperçois que les « épineuses bougent » ! En un instant la manœuvre de rotation sur elle-même de la tige pré-cintrée est imaginée, modifiant simultanément l’alignement de face et de profil des éléments rachidien. Le 3D entrait dans la pratique. Chaque semaine pendant six mois un nouveau cas était opéré et les instruments ancillaires et de nouveaux implants étaient inventés et testés dès la semaine suivante grâce à la petite compagnie Sofamor que génialement Yves Cotrel avait créée. Le CD était six mois plus tard appliqué aux scolioses adultes grâce à Michel Guillaumat. Toujours sans plâtre post op. En 1985 les vis pédiculaires y étaient intégrées avec l’aide de Raymond Roy Camille. Les principes de stratégies et techniques étaient enseignés d’abord en France puis dans le monde entier grâce au Groupe international CD. Le système baptisé un moment instrumentation universelle, allait révolutionner la chirurgie rachidienne dans le monde entier puisque les principes de stratégie et de technique persistent dans quasiment toutes les instrumentations modernes (plus ou moins copies du CD) réalisées partout dans le monde. Sofamor a été ensuite racheté par Danek, puis par Medtronic compagnie américaine.

The History of Cotrel-Dubousset (CD) Instrumentation

The came out because of the meeting of 2 « open minds » Yves Cotrel who had a great experience of scoliosis was looking for an instrumentation able to avoid any post-operative immobilization and Jean Dubousset, with much less experience in scoliosis surgery had remark that the scoliosis deformity was 3 dimensional and that the existing device to correct it, the Harrington instrumentation (from post) or Dwyer instrumentation (from ant) were not working to produce a 3D correction, so was looking to try to obtain a device able to correct 3D.
It was why on 23 January 1983 the first case was operate on by Jean Dubousset thank to the prototype produce by the company developed by Yves Cotrel, according the principle to have instrumentation on both side of the curve with bone fixation (segmental) realized thank to hooks (pedicular and laminar) attached to 2 parallel rods, linked themselves by 2 transverse DTT system (already used and designed by Yves Cotrel to improve Harrington instrumentation stability). The surgery was done with the clever acceptation not only of the family but also from the director of the hospital St Vincent de Paul, Christain Paire.
The result was ok, the patient get up 2 days after surgery without cast and brace. Every week a new case was done with improvement of new instruments, realized promptly thanks to the efficacy of the company (SOFAMOR). Around the 10th case the stiffness of the curve required bending of the rods to enter the hooks doing so, Jean Dubousset who was doing the surgery remark that moving the rods inside the hooks, the spine was moving and in one second the rotation of a present rod as a reduction maneuver was discovered.
After a good experience, 8 month later the instrumentation was experimented and used with and by Michel Guillaunat for adult patients always without postoperative cast or brace.
This instrumentation was a real revolution and was the begining of a wide expansion for the adult patients as well as for short instrumentation or large curves and used for any kind of pathologies, idiopathic, congenital, paralytic, traumatic, etc…
In addition thanks to the genious of Yves Cotrel a large teaching program with interactive exchange between the surgeons was developed all over the world under the name of GICD (Group International CD) with yearly meetings everywhere in the world.
Finally the French company created by Yves Cotrel became associate with then completely absorbed by an american one, Medtronic.
With a large part of the money coming from this decision Yves Cotrel create (under the control of Institut de France) the Yves Cotrel Foundation, completely devolved to the research about the etiology of idiopathic scoliosis with 30 laboratories all around the world sponsored by the foundation with yearly meeting in Paris to control and present all the discoveries leading to better understanding and improved treatment of idiopathic scoliosis and other spinal deformities

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Historique
Les déformations rachidiennes sont très tôt décrites. Si la description clinique est précise, le traitement reste primitif.
A Paré donne le premier (1550) la définition de la scoliose .
N. Andry (1741) laisse un schéma qui sera l'emblème de la SOFCOT.
Jusqu'à l'ère de la radiographie tous résonnaient dans les 3 plans de l'espace.
Le début de la chirurgie :
c'est entre la fin du 19e siècle et le début du 20e siècle, que sont publiées les premières tentatives de traitement chirurgical de la scoliose .
Parallèlement se développent , l'anesthésie et l'asepsie.
La première révolution : la radiographie
Elle ouvre l'ère du suivi et du traitement moderne de la scoliose.
En 1885 Roentgen permet une visualisation radiologique de la déformation.
Les traitements non sanglants , ainsi que les abords chirurgicaux par plâtre de correction et fusion se développent alors.
Si la chirurgie est surtout réalisé par voie postérieure des abords antérieurs commencent à voir le jour.
La deuxième révolution : l'instrumentation rachidienne
Des pionniers tels que Harrington pour la chirurgie postérieur ou Dwyer et Zielke pour la chirurgie antérieure vont transformer la chirurgie de la déformation.
Parallèlement nait en 1966 la "Scoliosis research Society" première Société savante entièrement dévolue aux déformations.
La troisième révolution sera consacrée à l'espace par la redécouverte du 3 D
Rendons hommage ici a Jean Dubousset qui durant toute sa carrière n'aura de cesse de rappeler le caractère tridimensionnel des déformations , par de très nombreuses publications mondialement reconnues.
La quatrième révolution sera Le temps :
Croissance et vieillissement jouent un rôle dans une déformation qui ne reste pas fixée.
La cinquième révolution : l'instrumentation CD :
Grâce a Jean Dubousset et Yves Cotrel , en février 1983 est opérée la première malade scoliotique par l'instrumentation portant leur nom.
Cette dernière permettra à la fois une correction tridimensionnelle de la déformation , et par la solidité du montage évitera le port d'un plâtre postopératoire.
La sixième révolution : les avancées récentes :
Parallèlement aux progrès chirurgicaux se sont développés les progrès techniques :
- exploration radiologique par le système EOS.
- enregistrement électrique médullaire per-opératoire.
- robotisation chirurgicale
- Chirurgie mini-invasive.
- Conservation de la mobilité sans fusion.

CONCLUSION
Le vieillissement de la population apporte son lot de déformation tardive.
Si la chirurgie de l'enfant recule du fait du dépistage et des traitements orthopédique précoces , celle de l'adulte laisse un champs de recherche et de progrès étendu.

Commentateur : Charles COURT (Paris)

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But : Préciser l’intérêt des transplants diaphyso-épiphysaires de fibula vascularisée pour la reconstruction des os longs des membres chez l’enfant après résection tumorale.
Anatomie : La fibula a une double vascularisation : le pédicule tibial antérieur pour l’épiphyse (cartilage de croissance et surface articulaire) et le pédicule fibulaire pour la diaphyse. C’est ce long transplant vascularisé que nous avons utilisé avec ses deux pédicules. Ceux-ci nécessiteront une double revascularisation. L’artère tibiale antérieure doit être obligatoirement reconstruite par un pontage veineux saphène.
Patients : Entre 1985 et 2009, chez l’enfant (4 à 17 ans), après resection tumorale, 82 membres ont été reconstruits par transplants de fibula vascularisée, associée à une ostéosynthèse interne. (Ostéosarcome n=54, sarcome d’Ewing n=27, pseudarthrose congénitale : n=1).
Les os concernés : Humerus : 16, Radius : 9, Fémur : 44, Tibia : 13. Chez ces enfants, la diaphyse de fibula, l’épiphyse avec cartilage de croissance, le cartilage articulaire, ont été utilisés. La diaphyse de fibula a été associée à une allogreffe osseuse dans n=6 cas (la fibula vascularisée était placée à l’intérieur de l’allogreffe osseuse). Chez l’enfant, il est indispensable, après prélèvement, de reconstruire la fibula avec une broche et une baguette de tibia homolatérale pour éviter le valgus de la cheville.
La revascularisation s’est effectuée sur deux pédicules vasculaires du membre reconstruit.
Résultats : Aucun décès post-opératoire. La reconstruction des membres supérieurs et du tibia a été suivie par une seule fracture. La croissance de l’épiphyse transplantée est réelle et visualisée sur radiographies comparatives.
Les reconstructions du fémur ont été suivies de nombreuses complications (fracture de la fibula qui consolide spontanément car vascularisée, retard de consolidation, pseudarthrose, déviation axiale, raccourcissement).
Les résultats fonctionnels ont été évalués selon la classification d’Enneking et nos résultats sont compris entre 21 et 30 points, sur un maximum de 30.
Pour cette raison, depuis 12 ans, pour la reconstruction du fémur, nous associons la fibula vascularisée à une allogreffe osseuse ; celle-ci a un rôle mécanique, puis se résorbe partiellement et la fibula s’épaissit et consolide.
Des complications bénignes au site donneur ont été observées : valgus, parésie du nerf sciatique poplité externe transitoire, griffe de l’hallux, nécessitant souvent une correction.
Un cas de récidive a nécessité une désarticulation du membre.
En cas de sarcome osseux, la survie des enfants à 5 ans est de 70 % en raison de la survenue de métastases pulmonaires.
Conclusion : Nos résultats confirment les avantages du transplant vascularisé de fibula pour la reconstruction des os longs chez l’enfant : il s’agit d’un matériel biologique, et le résultat est définitif. Pour la reconstruction du fémur, l’adjonction d’une allogreffe permet de limiter les complications mécaniques.
L’intérêt de ce transplant est majeur : il permet de reconstruire de longues pertes de substance (supérieures à 8 cm) en apportant un os long, un cartilage de croissance et un cartilage articulaire permettant aux enfants de reprendre une bonne qualité de vie.
Dans l’avenir, l’association de la fibula vascularisée aux cellules souches ostéoformatrices et à une matrice semble être intéressante, puis peut-être l’imprimante 3D.

Free Vascularized Fibula Graft after in Bloc Resection of the Long Bones in the Children

Patients: Limb salvage surgery is the standard care for most malignant tumors affecting the extremities in the child. Vascularized fibula transfer is the most microsurgical option to reconstruct long-bone defects. Between 1985 and 2009, eighty two children with intractable diseases of the limbs were treated using free vascularized fibula grafts. There were boys (n=54) and girls (n=28). Age: 4 to 17 years (mean=11). The reconstructed sites were the humerus (=16), the radius (n=9) femur (n=44) tibia (n=13). After the resection of the sarcoma, the length of the bone defect ranged from 12 to 35 cm (mean: 22 cm). Etiology was: osteo sarcoma n=54, sarcoma of Ewing n=27. One girl 4, 5 years old with congenital pseudo arthrosis of radius and cubitus had a resection and reconstruction with a U shaped vascularized fibular transplant.
Results: No post-operative death. One local recurrence necessitated amputation of the limb. Complications were numerous especially for the femur: fracture of the grafted fibula, necessity of additional bone grafts, malunion (delayed consolidation) needed reoperation, pseudo arthrosis, ankle valgus, radial inclination necessitated reoperation. The mean period required to obtain radiographic bone union was 5 months. The functional results of the patients were evaluated according to the scale of Enneking. The results in our série ranged from 21 to 30 points. These results are regard to pain, emotional acceptance, manual dexterity.
The vascularized fibula grafts are indicated specially in children with long bone defects more than 8 cm. The future will be probably vascularized fibular graft associated with stem cells and matrix.

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