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Les indications de la chirurgie laparoscopique dans le domaine de l'urologie pédiatrique sont en pleine expansion. Tout d'abord, il y a eu les indications limitées aux explorations laparoscopiques, puis la chirurgie d'exérèse et enfin plus récemment, la chirurgie de reconstruction. État actuel des indications et des résultats : La prise en charge par laparoscopie des testicules intra-abdominaux est actuellement bien standardisée avec des résultats supérieurs à la chirurgie conventionnelle. La chirurgie rénale par laparoscopie rétro-péritonéale chez l'enfant est la réplique de la chirurgie à ciel ouvert. La néphrectomie simple pour des reins non fonctionnels secondaires à une uropathie congénitale ou néphropathie de reflux est une intervention faisable chez les enfants de tout âge, en une durée opératoire comparable à celle de la chirurgie conventionnelle et tout en réduisant la durée de l'hospitalisation. Les mêmes résultats sont obtenus pour la néphrectomie polaire, inférieure ou supérieure, intervention qui nécessite une expérience plus avancée. La résection-anastomose de la jonction pyélo-urétérale reste une intervention difficile et l'expérience est encore limitée à quelques centres de chirurgie pédiatrique. Les résultats à moyen terme sont déjà disponibles et très satisfaisants. Récemment, la pneumo-vésicoscopie a permis la réalisation de la chirurgie de réimplantation urétéro-vésicale chez l'enfant avec les mêmes principes de chirurgie conventionnelle, ce qui ouvre ainsi le domaine de la chirurgie intra-vésicale. Enfin, l'expérience avec la chirurgie robot-assistée a commencé en urologie pédiatrique. Une étude préliminaire sur la pyéloplastie a déjà montré des résultats comparables à la laparoscopie standard, mais le temps opératoire est rapidement réduit, l'expérience aidant. Conclusions : La place de la laparoscopie dans l'urologie pédiatrique est bien confirmée. Quelques indications sont déjà confirmées comme la prise en charge des testicules intra-abdominaux, la néphrectomie simple et les néphrectomies polaires. La chirurgie robot-assistée va probablement aider à l'expansion des interventions difficiles, comme la pyéloplastie et la réimplantation urétéro-vésicale. Bien qu'il y ait une véritable évolution dans les études publiées, de la simple description de la faisabilité à une véritable démonstration des résultats, des efforts considérables sont encore nécessaires pour confirmer les bénéfices de la technique laparoscopique comparés à la chirurgie conventionnelle de l'enfant.
Place de la neuromodulation sacrée dans les troubles sphinctériens d’origine congénitale chez l’enfant
Le traitement des troubles sphinctériens chez l’enfant fait appel très rapidement à une chirurgie invasive et souvent irréversible. La neuromodulation sacrée (NMS) est considérée comme un traitement mini-invasif, mais très peu de données sont publiées chez les enfants.Depuis 1999 notre équipe a bénéficié de deux programmes hospitaliers de recherche clinique sur la NMS. La première étude (2000-2003) monocentrique, randomisée, concernait l’incontinence urinaire (IU) chez l’enfant porteur de Spina bifida ; 42 patients ont été inclus, d'âge moyen 11,9 ans (21 neuromodulés en S3, 21 traités de façon conservative servaient de témoins) et suivis pendant 12 mois. Un patient a présenté une disparition totale des fuites urinaires, 5 une diminution des épisodes d’infection urinaire, 6 une nouvelle sensation à vessie pleine et 9 une amélioration du transit intestinal. La deuxième étude multicentrique (2004-2008) randomisée et croisée, concernait l’IU et l'incontinence fécale (IF) chez l’enfant présentant une atteinte malformative ou neurologique congénitale ;33 patients d'âge moyen de 12,2 ans ont été inclus et randomisés dans 2 groupes : NMS puis traitement conservateur ou inversement, le patient étant son propre témoin. L’amélioration clinique globale était de 81 % dans l’IU et 78 % dans l’IF pendant un suivi de 13 mois. Cette étude a démontré de façon nette que la NMS était cliniquement plus efficace que le traitement conservateur (p=0,001). L’efficacité de la neuromodulation sur les troubles sphinctériens d’origine neurologique et congénitale est nette. Elle peut être proposée chez les enfants avec des troubles sphinctériens urinaires et fécaux d’origine congénitale.
Evolution des indications de la videochirurgie dans le traitement des tumeurs de l’enfant
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But de l'étude La vidéochirurgie est utilisée dans le traitement des tumeurs de l'enfant, afin de diminuer les séquelles chirurgicales. Le but de cette étude est d'analyser cette évolution sur ces 5 dernières années dans un même centre spécialisé de chirurgie miniinvasive, et de proposer un élargissement des indications notamment pour certaines localisations d'abord difficile.
Matériels et Méthodes : De 2007 à 2012, 120 patients atteints de pathologie tumorale maligne ont été opérés : 40 d'entre eux par vidéochirurgie, et 80 par laparotomie ou thoracotomie, en raison d'un englobement des vaisseaux persistant après chimiothérapie. Parmi les 40 patients opérés par vidéochirurgie, 20 d'entre eux présentaient des facteurs de risque définis par l'imagerie ou un site tumoral d'abord difficile du fait de critères anatomiques (en particulier tumeur thoracique volumineuse).
Résultats : Sur les 40 patients opérés par vidéochirurgie, 25 présentaient une tumeur abdominale 1(6 neuroblastomes, 1 phéochromocytome, 1 PPNAD, 4 tumeurs germinales malignes, 2 lymphomes abdominaux, 1 corticosurrénalome). La voie choisie était : la rétropéritonéoscopie (4 cas) ou la laparoscopie (21 cas). Quinze patients présentaient une tumeur thoracique (10 tumeurs de type neuroblastique médiastinale postérieure (8 neuroblastomes, une tumeur d'Abrikossof, un neurofibrome), 4 lymphomes médiastinaux antérieurs, 1 tumeur desmoplastique), tous traités par thoracoscopie. L'objectif était l'exérèse complète (36 patients) ou une biopsie d'abord difficile (4 patients). L'exérèse a été complète pour 35 patients, incomplète pour un patient. Une biopsie n'a pas été contributive. Aucune complication relative au choix de la vidéochirurgie n'a été constatée à court ou moyen terme.
Conclusion : Outre les avantages classiques de la vidéochirurgie, cette technique facilite l'abord chirurgical dans certaines situations anatomiques difficiles : tumeurs de l'apex, de l'espace inframédiastinal postérieur, de la région lombaire ou rétropéritonéale. La taille de la lésion ou l'existence de facteurs de risque définis par l'imagerie ne contre indiquent pas la vidéochirurgie.
Intervenant : F VARLET (Saint-Etienne)
Traitement par rétropéritonéoscopie de l’anomalie de la jonction pyélo-urétérale de l’enfant
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L’anomalie de la jonction pyélourétérale est l’uropathie obstructive la plus fréquente de l’enfant. La technique de Anderson-Hynes est la plus utilisée, avec un taux de succès > 90%.
Deux voies d’abord sont possibles : la voie « ouverte » : lombaire postérieure, qui a supplanté la voie antérolatérale, la voie « mini invasive » laparoscopie, ou rétropéritonéoscopie, de réalisation plus difficile, mais qui présente l’avantage d’une absence d’ouverture du péritoine.
Chez l’enfant de plus de 1 an, cette technique est possible avec un taux de succès similaire à celui de la voie classique
Les auteurs rapportent une série de 104 patients opérés dans un seul centre par rétropéritonéoscopie entre 1999 et 2010
MATERIEL ET METHODES
390 enfants porteurs d’une anomalie de la JPU ont été opérés entre 1999 et 2010 dans un même service. Parmi eux, 104 enfants ont été opérés par rétropéritonéoscopie, les critères de sélection étant un âge > 1 an et l’absence d’anomalies de migration ou de fusion du rein.
L’abord est rétropéritonéal : mise en place de trois trocarts : un optique de 5 mm et deux trocarts opérateurs de 3 mm. L’anastomose est réalisée au PDS 5-0 ou 6-0. Le drainage a été réalisé par une sonde double J dans 84 cas et par sonde externe dans 20 cas.
Les critères analysés sont la durée opératoire, les complications postopératoires, et la durée de la courbe d’apprentissage.
RESULTATS
L’âge médian est de 6.2 ans (2.2-10.3). Un pédicule polaire inférieur a été retrouvé chez 33 patients. La durée moyenne de l’intervention a été de 185 min (160-235). La durée d’hospitalisation est de 2 jours (1-2). Une réintervention a été nécessaire chez 2 enfants (2%). Le recul moyen est de 2.1 ans (1.4-4.1). La durée opératoire est inférieure à 3 heures après les 35 premiers cas. Après 30 cas opérés par le meme chirurgien, la technique est standardisable, ce qui permet de confier ces interventions à des chirurgiens en cours de formation (30 derniers cas)
CONCLUSIONS
La cure de JPU par rétropéritonéoscopie est une technique courante, reproductible, et accessible à des chirurgiens en formation. Ses résultats sont comparables à ceux des techniques ouvertes (2% d’échecs)
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La transplantation rénale est la plus fréquente des greffes de l’enfant. Elle est cependant beaucoup plus rare que chez l’adulte : elle ne représente que 1 % de l’ensemble des transplantations rénales. L’incidence brute de l’IRCT (insuffisance rénale chronique terminale) chez les moins de 20 ans est de 7,5 par million d’enfants , alors qu’elle est de 1/1000 chez l’adulte. L’âge médian de ces enfants et adolescents est de 13,3 ans et 60,5 % sont des garçons. Treize pour cent de ces greffes ont lieu à partir de donneurs vivants. La transplantation rénale pédiatrique a deux spécificités sur le plan chirurgical : l’existence plus fréquente des anomalies urologiques, et la nécessité parfois de réaliser une greffe chez des enfants de petit poids (< 15 kgs, voire < 10 kgs) La greffe en cas d’anomalie du bas appareil urinaire. Dans 25% des cas l’IRCT est secondaire à une malformation urologique ; cette proportion va jusqu’à 37% chez l’enfant de moins de quatre ans. Dans la moitié des cas, il s’agit d’une anomalie du bas appareil urinaire (principalement les valves de l’urètre postérieur et les vessies neurologiques). Le traitement de l’obstacle sous-vésical et la préparation du bas appareil urinaire sont un préalable indispensable à la greffe. Celle-ci ne peut avoir lieu que si le bas appareil est apte à recevoir le greffon : capacité et compliance suffisantes, absence d’infection chronique, possibilité d’une vidange totale à basses pressions. L’examen urodynamique est indispensable. Dans ces conditions, le pronostic à court et moyen terme est comparable à celui des autres greffes, bien que le taux de complications, notamment infectieuses, soit plus élevé. A long terme (quinze ans et plus), on observe une détérioration plus rapide de la fonction rénale. La greffe chez l’enfant de petit poids. L’IRCT survient avant l’âge de 4 ans dans 23% des cas, et avant l’âge de 2 ans dans 10% des cas. Certaines complications existent dans ce cas, notamment lorsque le rein provient d’un donneur vivant adulte, avec une disproportion entre le volume du rein et celui de l’abdomen du receveur : risque de thromboses vasculaires par problème mécanique ou hémodynamique, syndrome du compartiment abdominal. Les difficultés de remplissage augmentent le risque de ces complications. Le pourcentage de perte du greffon le premier mois post-greffe est plus élevé chez l’enfant de moins de deux ans (10%), mais passé ce cap critique, la survie des greffons à 5 et 10 ans est meilleure que chez l’enfant plus âgé ou l’adulte. Petit poids et malformations urologiques sont souvent cumulées : chez l’enfant de moins de cinq ans, l’IRCT provient d’une anomalie urologique dans 50% des cas. Le pronostic de la transplantation rénale pédiatrique est bon, la survie du greffon à dix ans diminuant progressivement de 73,4% chez l’enfant de moins de deux ans à 60,7% chez l’enfant greffé entre 11 et 17 ans, alors qu’elle est de 53,5% à partir de 18 ans. 1 Agence de Biomédecine Rapport Rein 2013