Séances ordinaires

Cinq revascularisations extra-anatomiques hépato-spléno et gastro-duodéno-rénales ont été effectuées chez 5 malades à haut risque cardiaque. Dans 4 cas après l’échec d’une angioplasie endoluminale pour sténose ostiale de l’artère rénale. Tous les patients présentaient une lésion aortique diffuse contre indiquant un pontage aorto-rénal direct. L’indication était une hypertension artérielle réno-vasculaire mal contrôlée par un traitement médical chez 5 patients ; 4 patients avaient une insuffisance rénale associée. Aucune mortalité n’a été observée dans la période péri-opératoire. La pression artérielle était normalisée dans 50 % des cas, améliorée également dans 50 %. Une nette amélioration de la fonction rénale a été obtenue chez tous les patients.

La gravité des traumatismes des vaisseaux abdominaux est multifactorielle; elle dépend du type des vaisseaux blessés, de l'étiologie en cause et du nombre de lésions associées. Nous avons traité 22 traumatismes des vaisseaux abdominaux, chez 16 malades d'âge moyen 39 ans. Ils étaient représentés par 4 plaies aortiques, 7 contusions des artères iliaques, 2 dissections de l'artère mésentérique supérieure, 3 contusions de l'artère rénale, 3 ruptures de la veine cave inférieure sous rénale, 2 plaies de la veine rénale et 1 dilacération de la veine mésentérique supérieure.

Aucune mortalité n'a été observée dans la période post-opératoire, 2 malades ont été perdus de vue, 14 ont été suivis sur une période de 1 à 20 mois. L'amélioration du pronostic ces dernières années est dûe au progrès de la réanimation intensive lors du ramassage des blessés et à une prise en charge rapide par une équipe spécialisée.

Nous rapportons un nouveau cas de fistule artério-veineuse du pédicule rénal post-néphrectomie. Elle s'est révélée 48 ans après la néphrectomie par une insuffisance cardiaque à débit élevé. La ligature chirurgicale de la fistule a permis la régression de l'insuffisance cardiaque. A la lumière de la littérature il apparaît que cette pathologie siège dans 75% des cas du côté droit. La ligature en masse du pédicule rénal et l'infection jouent un rôle essentiel dans sa genèse. La latence clinique est de 15 ans en moyenne. L'insuffisance cardiaque constitue à elle seule la gravité de l'affection. Le traitement est essentiellement chirurgical. La place de l'embolisation est limitée du fait de la grande taille de la fistule et du risque d'embolie pulmonaire.

Du 1er janvier 1987 au 30 mai 1995, 578 gestes carotidiens, toutes techniques confondues ont été réalisés dans notre service. Sur la même période 175 patients ont bénéficié d'un pontage veineux carotidien. 185 pontages veineux carotido-carotidiens ont été réalisés chez ces patients. La population était répartie de la manière suivante : 134 hommes et 41 femmes; l'âge moyen était de 70 ans avec des extrêmes de 36 à 92 ans.

Tous les patients ont été vus cliniquement et ont bénéficié d'un examen écho-doppler de leur pontage veineux carotidien au deuxième jour post opératoire, à trois mois, puis tous les ans. Le dernier examen angiologique a été réalisé pour l'étude entre les mois de janvier et septembre 1995. La médiane de suivi des patients a été de 18 mois, avec des extrêmes de 3 mois à 98 mois. Au total les résultats de cette série de 185 pontages veineux carotidiens sont satisfaisants. Le taux combiné de morbidité-mortalité est faible. Le suivi écho-doppler permet d'affirmer l'absence de dégradation secondaire du greffon veineux. La greffe veineuse est donc une alternative fiable à l'endartériectomie carotidienne.

La préservation des artères hypogastriques au cours d'une chirurgie aortique est fondamentale pour la prévention de l'ischémie pelvienne aiguë postopératoire. Dans cet objectif, nous avons mis au point une prothèse quadrifurquée comportant un corps et quatre branches : deux branches internes destinées aux artères hypogastriques et deux branches latérales externes destinées aux artères iliaques externes ou fémorales. Vingt-deux prothèses quadrifurquées ont été implantées chez 22 hommes d'âge moyen 68 ans. Cela représentait 3% des anévrysmes aortiques opérés pendant la même période (mai 1990 à septembre 1999). Les indications étaient : une dystrophie polyanévrysmale aorto-iliaque dans 86 % des cas (n=19), des lésions mixtes (anévrysme aortique + sténose iliaque externe dans 16 % des cas (n=3). Un patient est décédé à j+21 d'infarctus du myocarde. Aucune ischémie colique n'a été observée. Un patient a été perdu de vue à 12 mois, 20 malades (90%) ont été revus sur une période de 3 à 85 mois (37 mois en moyenne). Pendant ce suivi, une thrombose asymptomatique d'une artère hypogastrique a été observée chez deux patients. La prothèse quadrifurquée est une technique simple et efficace pour la revascularisation antérograde des artères hypogastriques dans les lésions aorto-iliaques complexes, afin de prévenir l'ischémie pelvienne postopératoire. De plus, elle permet de traiter en un temps les anévrysmes fémoraux associés.

Objectif : Présenter notre expérience de chirurgie aortique miniinvasive
et décrire la technique de mini-laparotomie transverse que
nous avons adoptée afin de supprimer les inconvénients de la technique
vidéo assistée constatés lors de notre première expérience.
Patients et méthode : Entre janvier 2001 et mars 2002, treize reconstructions
aortiques sous-rénales ont été réalisées par mini laparotomie
transverse de façon consécutive et non randomisée. Ce
groupe de malades comportait 12 hommes et une femme. L’âge
moyen était de 63 ans (de 48 à 78 ans). Les indications chirurgicales
étaient : anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale (n = 6),
lésions aorto-iliaques occlusives (LAIO) (n = 7).
Technique opératoire : le patient est installé en décubitus dorsal,
un billot est placé sous les lombes. L’incision cutanée est transverse
sus-ombilicale de 5 à 8 cm, à deux travers de doigt au-dessus de
l’ombilic, centrée sur ce dernier. L’exposition du champ opératoire
est assurée par un écarteur spécifique circulaire à profil bas type
Denis Brown. La mise à plat de l’anévrysme aortique et le rétablissement
de la continuité, ainsi que l’anastomose proximale du pontage
aorto fémoral, sont faits de façon conventionnelle. Les reconstructions
réalisées par cette technique de mini laparotomie étaient :
une greffe aorto-aortique (n = 6), un pontage aorto fémoral (n = 7).
Résultats : Aucun décès opératoire n’est survenu dans ce groupe. Il
n’y a pas eu d’échec lié à l’abord aortique avec conversion ou
agrandissement de la laparotomie. La durée moyenne de la dissection
et du contrôle aortique était de 17 min (de 10 à 27). La durée
moyenne de clampage aortique était de 43 min (de 15 à 78), ce
délai était de 29 min pour les pontages et de 59 min pour les anévrysmes.
La durée totale moyenne de l’intervention était de 152
min (de 88 à 249). La sonde naso-gastrique a été retirée à la fin de
l’intervention chez 5 patients. La durée moyenne de la reprise de
l’alimentation et d’hospitalisation était respectivement de 2 et de 6
jours (de 5 à 7). Le suivi moyen était de 4 mois (de 1 à 13). Au moment
de l’étude tous les patients étaient asymptomatiques avec des
pontages perméables à l’examen clinique et à l’échodoppler.
Conclusion : La mini laparotomie sans assistance laparoscopique
permet de traiter des lésions aortiques occlusives, et les anévrismes
limités à l’aorte sous rénale, en réduisant de façon significative la
durée du contrôle aortique ainsi que la durée globale de l’intervention
par rapport à la chirurgie aortique vidéo-assistée. L’utilisation
d’un écarteur spécifique circulaire à profil bas nous a permis de
réaliser l’intervention avec une seule aide opératoire en toute sécurité.

Mini invasive aortic surgery by transverse mini laparotomy. Early results.

Aim : The aim of this study was to present our mini invasive aortic
surgery experience and to describe the transverse mini laparotomy
technique we used to avoid disadvantages related to video assisted
procedure.
Patients and method : From January 2001 to March 2002, 13 consecutive
non-randomized infra renal aortic reconstructions were
performed, using transverse laparotomy. One woman and twelve
men were included in this group. Mean age was 63 (48 to 78). Surgical
indications were infra renal aortic aneurysm (AAA. n=6);
occlusive aorto-iliac impairments (LIAO. n=7).
Operative technique : A lumbar padded support is set beneath the
prone patient. A 5 to 8 cm long transverse cutaneous section is performed,
two finger width above umbilicus. For operating field exposition
purpose, a specific Denis Brown type circular low profiled
retractor is used. Aortic aneurysm opening and anastomosis are
performed in a conventional way. Using this mini laparotomy technique,
6 aorto aortic and 7 aorto femoral grafts were performed.
Results : There was no operative death in this group. No failur e of
the mini laparotomy i.e. no need to widen the cutaneous section.
Mean dissection and aortic control duration was 17 min. (10 to 27
min.) Mean aortic clamping duration was 43 min. (15 to 78 min.):
29 min. for grafts, 59 min. for aneurysms. Mean total operative
duration was 152 min. (88 to 249 min.). In 5 patients, removal of
the naso-gastric suction catheter occurred at the end of the operation.
Mean feeding delay was 48 hours and mean hospitalization
duration was 6 days (5 to 7). Mean follow-up was 4 month (1 to
13). All patients were asymptomatic with patent grafts at the time of
the study.
Conclusion : Mini laparotomy without laparoscopic help allows
occlusive aortic and infra renal aortic aneurysms treatment. Aortic
control is faster and global operative time is shorter compared to
aortic video assisted surgery. Using a specific circular low profile
retractor allows safe operating procedure with only one assistant.