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Entre 1980 et 1992, 102 interventions thoraciques ont été réalisées au CMC de la Porte de Choisy chez 86 patients consécutifs porteurs de métastases pulmonaires de cancer colique (49 patients) ou rectal (37 patients). 21 interventions ont été bilatérales, et dans dix cas la résection a été incomplète. La probabilité de survie (Kaplan-Meyer) après la première intervention thoracique est de 24 % à 5 ans et de 20 % à 10 ans. Cette étude rétrospective d’une série homogène a permis de mettre en évidence des facteurs pronostiques significatifs. Le sexe, l’âge, le site de la tumeur primitive (colon ou rectum), l’intervalle entre le diagnostic de la tumeur primitive et la découverte des métastases pulmonaires, la résection préalable de métastases hépatiques, ne semblent pas influencer le pronostic. Le caractère complet de l’exérèse (p=0,024), et le taux normal préopératoire d’antigène carcino-embryonnaire (p=0,001) sont les seuls facteurs pronostiques identifiés en analyse multivariée. La survie estimée à 5 ans des patients à taux d’ACE normal en préopératoire est de 60 %, celle des patients à taux élevé (>5ng/ml) de 4 %. La valeur prédictive de ce marqueur tumoral incite à la recherche d’un meilleur contrôle dans le groupe des patients à taux élevé d’ACE, par des traitements combinés, incluant la chirurgie des métastases réséquables.
Chirurgie oncologique des tumeurs de PANCOAST et TOBIAS
PANCOAST en 1924 a décrit les particularités radiologiques des tumeurs thoraciques apicales. Leur syndrome radio-clinique, "apico-costo-vertébral douloureux", décrit par TOBIAS en 1931, lié à la localisation particulière de ces tumeurs, impose une prise en charge rapide et efficace. Ce contexte a longtemps privilégié les traitements à visée palliative, et l'irradiation radicale, longtemps considérée comme traitement de référence est aujourd'hui controversée. Dans certains cas, rigoureusement sélectionnés, la chirurgie d'exérèse a permis quelques longues survies sans douleurs et sans récidive. Les auteurs rapportent les résultats préliminaires d'une technique originale d'exérèse élargie, avec vertébrectomie totale extra-tumorale, qui permet la résection en "mono-bloc" sans ouvrir la lésion des tumeurs de PANCOAST à développement postérieur, où le concept de la chirurgie carcinologique est respecté, y compris dans les cas où le corps vertébral est envahi
La voie trans-manubriale qui épargne l'appareil ostéo-musculo-ligamentaire de la ceinture scapulaire et particulièrement l'articulation sterno-claviculaire, comporte une incision cutanée en "L" cervico-thoracique. Le bord antérieur du sterno-cleïdo-mastoïdien est exposé jusqu'au périoste de la fourchette sternale. Le muscle grand-pectoral est incisé dans le sens des fibres, jusqu'à l'espace intercostal, en regard du 1er espace. Le 1er espace intercostal est ouvert de dehors en dedans, les vaisseaux mammaires internes refoulés en arrière et épargnés. Après section du 1er cartilage costal, le manubrium sternal est sectionné à la scie, en "L", le côté vertical sur la ligne médiane, la branche horizontale dans le prolongement du 1er espace intercostal. Les ligaments costo-claviculaires sont sectionnés. Le volet ostéo-musculaire claviculaire est élevé progressivement, par traction sur un lac contournant le "coin" manubrial. La fermeture après réalisation de la procédure est très simple, par deux points de fils d"acier à angle droit. La voie trans-manubriale a été utilisée pour l'accès aux tumeurs de l'apex pulmonaire, la chirurgie des vaisseaux sous-claviers, l'exérèse de certains goitres plongeants, de diverticules de l'oesophage supérieur, de tumeurs du médiastin supérieur latéralisées, l'abord antérieur du rachis cervical, des curages ganglionnaires médiastino-sus-claviculaires. Elle offre un excellent accès aux régions sus, rétro et sous-claviculaire, au médiastin supérieur, tout en préservant l'intégralité de la ceinture scapulaire, clavicule, appareil articulaire sterno-claviculaire (seul point fixe de la ceinture scapulaire), muscles sterno-cleïdo-mastoïdiens et grand pectoral. Elle conserve à la fois la mobilité et la stabilité de l'appareil sterno-claviculaire, ainsi que celle de l'épaule. Elle est peu ou pas douloureuse, et n'entraîne aucune déformation cosmétique.
Traitement chirurgical des déformations thoraciques antérieures par sternochondroplastie avec ostéochondrèse sternale simplifiée.
Les difformités antérieures de la cage thoracique, acquises ou congénitales, sont souvent très mal supportées psychologiquement en fin d'adolescence et chez l'adulte jeune. Les indications de correction chirurgicale, l'âge optimal pour l'intervention et les techniques chirurgicales restent controversés. La technique présentée est une sternochondroplastie avec ostéotomie cunéiforme sternale transversale, résection des cartilages costaux en excédent, stabilisation par broches intra-sternales et modelage thoracique par réinsertion des cartilages costaux sur la pièce sternale repositionnée. L'ablation du matériel d'ostéosynthèse est réalisée après le sixième mois, par une courte incision cutanée. Cette technique a été réalisée dans toutes les formes de pectus congénital, excavatum, arcuatum, carinatum, ainsi que pour des déformations sternales acquises, en particulier après chirurgie cardiaque trans-sternale dans l'enfance pour des cardiopathies congénitales. Aucune morbidité n'a été observée. Les résultats sont excellents dans 100 % des cas, sur le plan esthétique, fonctionnel et psychologique.
Place de la chirurgie du mésothéliome malin: expérience du Groupe Mésothéliome Ile de France.
Le traitement chirurgical du mésothéliome malin de la plèvre est plus que jamais controversé. Généralement considéré comme une maladie incurable et non chirurgicale jusqu'au début des années 1990, cette pathologie désespérante, mais en plein accroissement a fait depuis l'objet de nouvelles approches incluant la résection chirurgicale, ayant comme objectif l'amélioration du contrôle local. Les premières séries consistantes publiées, rétrospectives et historiques, ont encouragé de nombreuses équipes à travers le monde à se lancer dans cette chirurgie très agressive, avec des résultats qui restent plutôt décevants, tant en ce qui concerne la morbi-mortalité liée au traitement, et les données de survie, que la qualité de vie des patients. L'expérience multicentrique du groupe Mésothéliome Ile-de-France, qui porte sur 83 patients opérés avec des indications et des techniques communes, confirme un taux élevé de complications et de mortalité post-opératoires. L'analyse des résultats permet de définir des critères pronostiques, destinés à sélectionner les patients pour de futurs essais cliniques incluant la chirurgie. En particulier l'état général (Index de Karnovsky) est un facteur pronostic indépendant. Les taux observés très élevés de morbidité et de mortalité, et la survie décevante doivent faire réserver la chirurgie du mésothéliome malin de la plèvre à la recherche clinique, indispensable au progrès, mais entourée de toutes les précautions éthiques nécessaires, et incluant une évaluation sans complaisance des critères de qualité de vie.
Résultats de la chirurgie élargie des cancers bronchiques non à petites cellules localement avancés.
La classification internationale des cancers bronchiques non à petites cellules établit en théorie la frontière des possibilités chirurgicales entre les stades IIIA et IIIB. Le principe de la non-résécabilité des tumeurs localement avancées est remis en cause par les travaux de nombreuses équipes européennes et japonaises, en particulier. La chirurgie élargie peut s'adresser à certaines catégories d'atteintes des organes médiastinaux (veine cave supérieure, carène, vertèbres, oreillette gauche), que les progrès techniques chirurgicaux, les avancées de l'anesthésie et de la réanimation, ainsi que l'utilisation des traitements d'induction préopératoires, permettent de traiter par des exérèses radicales, avec des résultats honorables, en termes de survie. Les auteurs, à partir des résultats publiés des principales séries, et de leur expérience propre, proposent une révision de la classification des cancers bronchiques qui tienne compte des possibilités chirurgicales actuelles.
Traitement des métastases pulmonaires du cancer colorectal.
Il est établi depuis des décennies que la résection chirurgicale minimale curative pour un cancer bronchique quels que soient sa taille et son stade est la lobectomie pédiculaire réglée, pour autant que l'état, en particulier respiratoire, du patient autorise cette amputation ventilatoire. Le respect des principes oncologiques impose d'associer à cette exérèse un curage ganglionnaire pédiculaire et médiastinal. Le développement de la vidéo-chirurgie, mais également celui du dépistage précoce à l'aide de la tomodensitométrie spiralée a incité, en particulier au Japon, certaines équipes, à revenir sur ce dogme et à proposer des résections économiques. L'analyse des séries publiées permet de s'interroger sur la pertinence du maintien du dogme de l'exérèse majeure, à la lumière des progrès réalisés dans la compréhension des anomalies biomoléculaires de certaines formes de cancer bronchique, en particulier les carcinomes bronchiolo-alvéolaires.
Y a-t-il une place pour les résections économiques dans le cancer bronchique?
Il est établi depuis des décennies que la résection chirurgicale minimale curative pour un cancer bronchique quels que soient sa taille et son stade est la lobectomie pédiculaire réglée, pour autant que l'état, en particulier respiratoire, du patient autorise cette amputation ventilatoire. Le respect des principes oncologiques impose d'associer à cette exérèse un curage ganglionnaire pédiculaire et médiastinal. Le développement de la vidéo-chirurgie, mais également celui du dépistage précoce à l'aide de la tomodensitométrie spiralée a incité, en particulier au Japon, certaines équipes, à revenir sur ce dogme et à proposer des résections économiques. L'analyse des séries publiées permet de s'interroger sur la pertinence du maintien du dogme de l'exérèse majeure, à la lumière des progrès réalisés dans la compréhension des anomalies biomoléculaires de certaines formes de cancer bronchique, en particulier les carcinomes bronchiolo-alvéolaires.
Métastases pulmonaires des cancers du rein: étude anatomique et clinique.
Les métastases pulmonaires sont les plus fréquentes des métastases des cancers du rein. Le traitement chirurgical permet d'obtenir de bons résultats si la résection est complète, et le nombre de nodules limité. Une étude anatomique du drainage lymphatique des reins, et l'analyse d'une série de patients opérés de métastases thoraciques de cancer du rein apportent des éléments interrogatifs sur le mécanisme du processus métastatique, ainsi que les perspectives d'approche thérapeutique.
Epiplooplastie préventive de couverture bronchique en chirurgie d'exérèse pulmonaire.
Les défauts de cicatrisation bronchique sont redoutés en chirurgie d'exérèse pulmonaire, et particulièrement après pneumonectomie. Différentes techniques ont été proposées pour améliorer la vascularisation bronchique chez les patients à haut risque bronchique (résection pulmonaire majeure après radiothérapie avec ou sans chimiothérapie). Quarante-huit patients consécutifs, considérés "à haut risque"ont bénéficié d'une épiploopastie préventive de couverture bronchique. Tous les patients avaient reçu préalablement une radiothérapie thoracique, à des doses allant de 42 Gray à 65 Gray. L'utilisation d'un lambeau épiploïque pédiculé semble favoriser la cicatrisation bronchique des exérèses pulmonaires après irradiation thoracique.
Nouvelles techniques mini-invasives en chirurgie thoracique
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Le pneumothorax (Pno) est une pathologie dont la prise en charge reste encore hétérogène et la pathogénie mal connue. Nous rapportons l’expérience du centre « SOS pneumothorax » créé en 2011 à l’Hôpital Tenon dans le service de Chirurgie Thoracique.
Méthodes: « SOS pneumothorax » permet d’accueillir les malades 24h/24. Depuis 01/2012, es données sont prospectivement recueillies. Une TDM thoracique est réalisée chez tous les sujets ≥ 40 ans et devant une suspicion de Pno secondaire. Une consultation de tabaccologie est réalisée systématiquement. Un suivi est assuré à M1 en consultation et à M3 par téléphone.
Résultats. 108 patients pris en charge dans le centre entre janvier et septembre 2012 : 85 hommes et 23 femmes dont 2 enceintes ; 24 non-fumeurs et 84 fumeurs ou ex-fumeurs. Il s’agissait d’un premier Pno dans 67 cas et d’une récidive dans 41 cas. Sur la RT, 66 étaient complets et 42 partiels ; 56 à droite, 51 à gauche et 1 bilatéral ; 84 non compressifs et 24 compressifs. 89 ont été drainés et 51 ont été opérés. L’analyse des observations a conclu à 72 Pno spontanés primitifs (PnoP), 19 spontanés secondaires (PnoS), 13 traumatiques et 4 iatrogènes. 2 patients ont signalé des antécédents familiaux de PnoP.
Les étiologies des PnoS étaient: emphysème (n=8), séquelles de tuberculose (n=3), cancer bronchique (n=1), histiocytose (n=1), lymphangioleiomyomatose (n=1), endométriose (n=1), autres (n=3).
Les PnoP se caractérisent surtout par un âge plus jeune (28 vs 49 ans), une prédominance masculine (82% vs 71%) et un tabagisme plus fréquent (71% vs 61%). Dans cette population, 53% consommaient du cannabis.
A M3, 6/47 ont présenté une récidive du pneumothorax (12%).
Conclusion: L’épidémiologie du Pno s’est modifiée avec une décroissance des causes infectieuses. La création d’un centre spécialisé permettra la constitution d’une large base de données.
Intervenant : B GUIDET (Paris)
L’accès unique en vidéochirurgie thoracique : mythe ou réalité ?
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Introduction: Les troubles sensitifs et les douleurs pariétales tardives restent un problème non résolu après vidéochirurgie thoracique. L’utilisation des trocarts dans l’espace intercostal et les mouvements rotatifs et d’appui des instruments sur le rebord costal sont responsable d’un traumatisme du nerf intercostal et sont probablement en cause dans la symptomatologie douloureuse après vidéochirurgie thoracique. Actuellement, cette chirurgie est pratiquée par plusieurs trocarts afin de réaliser la triangulation considérée comme nécessaire pour toute vidéochirurgie. La chirurgie thoracique par incision ou accès unique est très peu développée. Le manque d’instruments adaptés et la rigidité de la cavité thoracique sont, pour certains, un frein à son développement. La seule technique décrite dans la littérature sur l’accès unique en chirurgie thoracique, utilise l’effet miroir des instruments articulés et le travail dans un plan sagittal. Nous présenterons dans notre communication, les bases de notre technique de vidéochirurgie par accès unique, nous en discuterons les modalités et les avantages et la comparerons à celle déjà décrite dans la littérature ; nous présenterons enfin l’expérience de notre centre à l’hôpital Tenon sur 145 patients opérés par accès unique.
Méthodes : entre novembre 2009 et décembre 2012, nous avons opéré 145 patients par vidéochirurgie thoracique à accès unique. Une incision de 2 cm était réalisée dans le 6ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure sans section musculaire. Après mise en place d’un rétracteur autostatique, l’optique 30° et deux instruments étaient introduits. Pour les pneumothorax, la résection apicale était associée à une pleurectomie partielle et abrasion. Les résections étaient faites à l’aide d’une agrafeuse articulée. Un drain thoracique unique était mis en place par la même incision.
Résultats : 115 hommes et 30 femmes d’âge moyen de 32,1 +/- 13,7 ans ont été opérés. Les étiologies: pneumothorax récidivant, 124 cas (85,6%), nodules pulmonaires, 11 cas (7,5%), pleurésie purulente cloisonnée, 8 cas (5,5%), endométriose 1 cas, hémothorax 1 cas. Nous avons eu recours à une conversion principalement pour des adhérences dans 6 cas (4 ajouts d’un 2ème trocart et deux mini thoracotomies). La durée opératoire moyenne était de 81 +/- 27 minutes. Il n’y a pas eu de mortalité opératoire. L’ablation des drains et la durée du séjour étaient de 5,2 +/- 3,7 et 6,8 +/- 3,8 jours respectivement. 16 patients ont présenté des complications (11%): 4 décollements postopératoires immédiats, 3 hémothorax, 3 pyothorax, 3 bullages prolongés, deux chylothorax et un abcès de paroi. Au contrôle à J30, 66% des patients étaient asymptomatiques, 26% avaient des dysesthésies, 8% des douleurs névralgiques. La cicatrice unique était appréciée par tous les patients.
Discussion: 1-notre technique n’est pas basée sur le principe de la triangulation par inversion des instruments mais par l’optimisation de l’incision et l’utilisation d’instruments articulés et droits.
2- la vidéochirurgie thoracique par accès unique est faisable dans différentes indications. La morbi-mortalité péri-opératoire est identique à celle observée dans les suites de la vidéochirurgie classique à trocarts multiples. Mais, le traumatisme intercostal est moindre grâce à l’accès unique et la cicatrice unique est appréciée par tous les patients.
Intervenant : Y PANIS, L MAGGIORI (Clichy)
E-Learning en chirurgie ou la formation des chirurgiens par l’image, exemple de l’Institut Thoracique de Tenon
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Depuis des siècles l’image est au centre de la formation des chirurgiens au travers des schémas d’anatomie, des descriptions de techniques opératoires ou d’instruments. La formation des chirurgiens s’est également toujours réalisée autour d’un maitre que l’on venait observer parfois de très loin. Or la formation chirurgicale actuelle continue à utiliser ces principes ancestraux, mais utilise pour cela les nouveaux moyens technologiques que sont l’internet, la transmission par satellite ou encore les applications téléchargeables sur tablette ou téléphone portable. Ces moyens modernes sont une aide à la formation mais ne remplacent d’aucune manière celle acquise au contact direct des maitres de chirurgie. Nous présenterons l’expérience de l’Institut Thoracique de Tenon, plateforme d’E-Learning, d’échange et de communication multidisciplinaire autour des pathologies du thorax.