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Premier substitut vasculaire utilisé, les allogreffes, après un abandon progressif vers la fin des années soixante, réapparaissent dans l'arsenal du chirurgien vasculaire. Elles semblent devoir y occuper le créneau laissé vacant par les prothèses et les autogreffes : celui de revascularisation en milieu septique, celui du sauvetage de membre en l'absence d'autogreffon veineux saphène valable et celui de certains accès vasculaires complexes pour hémodialyse itérative. En effet, sans constituer le substitut vasculaire idéal, les allogreffes vasculaires possèdent plusieurs propriétés uniques inaccessibles aux matériaux prothétiques et en particulier une résistance à la contamination bactérienne. Les conditions de prélèvement, les méthodes de conditionnement et de conservation et les règles de distribution de ces allogreffes vasculaires font actuellement l'objet d'une activité importante de recherche et d'organisation
Endoprothèses artisanales sur mesure pour le traitement endovasculaire des anévrysmes aorto-iliaques : aspects actuels et perspectives
Nous décrivons ici notre expérience de l'utilisation quasi exclusive d' endoprothèses confectionnées sur mesure par le chirurgien et le radiologue à partir de composants disponibles dans le commerce, pour le traitement endovasculaire (TE) des anévrysmes aorto-iliaques (AAI). De janvier 1996 à décembre 1999, 188 AAI ont été traités de cette façon. Le montage comportait des stents en Z autoexpansibles en acier inoxydable reliés entre eux par des sutures en fil de polyester et couverts avec des prothèses vasculaires en polyester du commerce. Ces endoprothèses ont été implantées à l'aide d' introducteurs de 18 à 24 Fr. (le plus souvent 20 Fr.) également disponibles dans le commerce, par un abord chirurgical limité fémoral ou iliaque. La confection sur mesure et l'utilisation d'endoprothèses tubulaires, bifurquées, dégressives et/ou occlusives, éventuellement associée à des revascularisations extra-anatomiques, a augmenté le taux de traitement endovasculaire (TE) des AAI dans cette série. Ce taux a encore été augmenté d'une part en utilisant des stents proximaux ou distaux non couverts, lorsque les collets anévrysmaux étaient courts ou sinueux à proximité de branches collatérales majeures et d'autre part en utilisant des endoprothèses hybrides, c'est à dire munies d'une extrémité dépourvue de stents et permettant une anastomose chirurgicale classique. Nos résultats montrent que la confection sur mesure des endoprothèses par le praticien augmente considérablement la faisabilité du TE des AAI dans une population de patients non sélectionnés tout en offrant une efficacité et une sécurité suffisantes pour autoriser la poursuite de cette expérience. Les perspectives futures sont discutées.
Arrêt circulatoire en hypothermie profonde pour le traitement des dissections aortiques chroniques de type B.
Les grandes séries d'anévrysmes de l'artère rénale (AAR) sont rares. De 1976 à 2006 nous avons opéré 88 malades (100 reins) consécutifs d'anévrysmes de l'artère rénale (AAR). La plupart (68) des anévrysmes étaient d'origine fibrodysplasique et généralement sacciforme. Dix sept étaient des anévrysmes disséquants. Les anévrysmes n'intéressaient que le tronc de l'artère rénale dans 28 cas et au moins une branche de celle-ci dans 72 cas. Le diamètre moyen était de 2,6 ± 1,1 cm (0,8-6,0). Quarante six malades (52,3%) avaient une sténose, généralement dysplasique, de l'artère rénale homolatérale. Dix-huit malades (20,5%) avaient une lésion occlusive de l'artère rénale controlatérale et 9 (10,2%) avaient un rein controlatéral absent ou pathologique. Chez 44 malades (50,0%) existaient des lésions vasculaires associées, principalement aortiques et des artères digestives. Deux néphrectomies d'emblée ont été réalisées. Parmi les 98 reconstructions artérielles, 54 (55,1%) ont été faites par chirurgie in situ. Les 44 autres (44,9%) ont été faites ex vivo, avec autotransplantation rénale. Le matériel de substitution le plus fréquemment utilisé a été une autogreffe artérielle (54 cas sur 74, 73,0%). Il y a eu un décès post-opératoire (1,1%) à J96 de défaillance multi-viscérale. Un malade a fait une insuffisance rénale aiguë post-opératoire, qui a régressé sans nécessiter d'hémodialyse. Trois reins ont été perdus précocement, dont deux par infarctus d'origine veineuse après autotransplantation. Les complications générales non mortelles ont été un syndrome coronaire aigu, une nécrose colique et une hémorragie digestive qui ont toutes été opérées avec succès. Il n'y a eu aucune mortalité ou complication générale grave en cas de chirurgie isolée d'un AAR. Douze malades (13,8%) ont été perdus de vue. Les 75 autres ont été suivis avec un recul moyen de 66,6 ± 65,0 mois (2-234). Cinq malades sont décédés tardivement de causes intercurrentes. Cinq malades ont fait des complications artérielles rénales tardives entre 7 et 64 mois ayant entraîné la perte du rein dans trois cas, avec hémodialyse dans un cas. Parmi les 62 malades hypertendus revus, 29 ont été guéris, 23 améliorés (83,8% de bons résultats) et 10 inchangés. La chirurgie des AAR est particulièrement bénigne. Les techniques chirurgicales actuelles (autotransplantation rénale) permettent de réaliser dans presque tous les cas une chirurgie conservatrice, dont le résultat anatomique est durable. Le résultat tensionnel est satisfaisant dans la majorité des cas, même en l'absence de sténose artérielle rénale associée. Les indications opératoires en cas d'AAR peuvent donc être larges
Chirurgie des lésions occlusives asymptomatiques des artères digestives
L’imagerie est de plus en plus essentielle à l’exercice chirurgical. Les progrès de cette imagerie sont en effet incontournables pour la stratégie des indications, la tactique et la technique opératoires, non seulement pour les techniques récentes non invasives mais aussi pour les techniques conventionnelles. Cette imagerie est de plus indispensable au contrôle péri opératoire et à distance des résultats obtenus. En définitive, toute chirurgie de qualité nécessite une connaissance tridimensionnelle approfondie du site traité. Les modalités actuelles d’imagerie, X, RMN ultrasonographique et autres fournissent de quoi alimenter cette connaissance mais tous les modes de traitement et de présentation des résultats sont réducteurs. Nos collègues radiologues sont depuis plusieurs années dotés de modalités de traitement des informations tridimensionnelles fournies par les modalités d’imagerie. Leur collaboration nous est indispensable pour tirer profit de cet équipement mais il est indispensable que les chirurgiens s’approprient ces technologies La chirurgie vasculaire offre des exemples de la pénétration de tels usages, non seulement pour la planification des gestes endovasculaires
Substituts vasculaires : état actuel de l’offre et tout ce qui reste à développer
Avec leur introduction dans les années 1950, les substituts vasculaires ont inauguré la période moderne de la chirurgie vasculaire. De nombreux substituts vasculaires ont été développés pour répondre aux besoins des chirurgiens, principalement pour le traitement des pathologies athéromateuses occlusives et anévrysmales, avec des résultats variables. Actuellement le chirurgien vasculaire dispose de deux types de substituts vasculaires : les substituts synthétiques et les substituts biologiques. Les substituts vasculaires synthétiques se déclinent en de nombreux modèles aux caractéristiques structurales variées, offrant un vaste choix pour le remplacement artériel prothétique. Ils sont principalement construits à partir de deux biomatériaux : le polytetrafluoroéthylène sous forme microporeuse et le polyéthylène téréphtalate sous forme textile. Les substituts synthétiques sont performants pour les revascularisations des artères de moyen et gros calibre mais offrent encore des résultats médiocres pour les revascularisations des artères de petit calibre. A l’heure actuelle, la greffe autologue en veine saphène reste le substitut vasculaire de choix pour les revascularisations des artères de petit calibre et est indispensable pour la réalisation de pontages sur les artères jambières. Les voies de recherche et de développement des substituts vasculaires sont en pleine effervescence depuis une dizaine d’année. Elles concernent d’une part l’amélioration des produits actuellement disponibles, mais aussi la conception des substituts vasculaires de nouvelle génération structurellement aptes à remplacer les artères de petit calibre. Les moyens pour y arriver utilisent diverses techniques de pointe, comme les traitements de surface qui permettent le greffage de substances actives ou le recours à la bio ingénierie tissulaire afin de synthétiser des néo vaisseaux à partir d’éléments cellulaires humains.
Conversion chirurgicale tardive après échec d’une endoprothèse aortique
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Les conversions chirurgicales tardives après échec d’une endoprothèse aortique à exclure un anévrisme ou une dissection sont rares. De 1997 à 2012, sur 937 endoprothèse aortiques thoraciques ou abdominales, nous n’avons effectué que 42 conversions tardives. Cette rareté est probablement expliquée par plus de 15 % de retouches endovasculaires. De plus, 12 (28,6 %) de ces endoprothèses avaient été implantées dans un autre centre. La cause de l’échec était une endofuite avec croissance de l’anévrisme dans 16 cas, un anévrisme proximal dans 6 cas, une occlusion du greffon dans 6 cas, une infection du greffon dans 5 cas un anévrisme distal dans 4 cas, une dissection aortique dans 4 cas et une paraplégie transitoire dans un cas. Le traitement a consisté en une résection complète de l’endoprothèse par un greffon conventionnel dans 24 cas, en une anastomose proximale entre l’aorte et l’endoprothèse laissée en place dans 5 cas, en un remplacement de l’endoprothèse par une allogreffe dans 5 cas septiques, en une interposition prothétique proximale entre l’aorte et l’endoprothèse dans 4 cas, en une endoanevrysmoraphie d’artères lombaires ou mésentérique inférieure dans 2 cas, en une anastomose distale de l’endoprothèse avec les vaisseaux natifs dans un cas et en une interposition prothétique distale entre l’endoprothèse et les vaisseaux natifs dans un cas. 6 malades (14,3 %) sont décédés dans les suites postopératoires pré-coces, 2 de défaillance multiviscérale, 2 d’un arrêt cardiaque perd opératoire irréversible, un de nécrose colique et le dernier de complications hémorragiques. Les conversions chirurgicales tardives après échec d’une endoprothèse à exclure un anévrisme ou une dissection sont heureusement rares. Elles exigent une performance chirurgicale dont le risque n’est pas négligeable. Elles justifient, malgré les progrès de l’endovasculaire de maintenir un haut niveau de formation chirurgicale ouverte parmi les chirurgiens vascu-laires.
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De 1952, date de première utilisation d’un substitut prothétique en chirurgie vasculaire, à nos jours où les dispositifs endovasculaires occupent une place prépondérante dans la pratique courante, les prothèses vasculaires ont fait l’objet de constantes améliorations technologiques. Aujourd'hui, leurs performances cliniques ne sont cependant toujours pas optimales. Une prothèse idéale en chirurgie vasculaire devrait répondre aux exigences suivantes : bonne biocompatibilité, faible thrombogénicité, résistance accrue à l’infection, propriétés biomécaniques proches de celles des artères traitées, stabilité à long terme. Deux types de matériaux se sont imposés dans la fabrication des prothèses synthétiques destinées à la chirurgie ouverte : le polytétrafluoroéthylène (PTFE) sous forme microporeuse et le polyéthylène téréphtalate sous forme textile (Dacron). L’essor des techniques endovasculaires rendues possible par l'apparition des stents a ajouté à l'utilisation de ces polymères celle de métaux biocompatibles (nitinol, chrome-cobalt, acier…). La chirurgie vasculaire en a été drastiquement modifiée, tant pour la prise en charge des lésions occlusives qu'anévrismales et des pathologies aortiques complexes autrefois accessibles à la seule chirurgie ouverte (endoprothèses fenestrées, branchées...). Afin d'améliorer leurs performances, tous ces matériaux peuvent être recouverts de diverses molécules ou agents thérapeutiques : gélatine, collagène, albumine, héparine, agents anti-infectieux, agents antimitotiques visant à limiter la survenue d'hyperplasie intimale. De nombreuses voies de recherches, ouvertes dans tous ces domaines, feront encore progresser la prise en charge chirurgicale des pathologies vasculaires.