Séances ordinaires

Résumé
La grande majorité des patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire (HPT) sont porteurs d’un adénome solitaire. L’avènement de la scintigraphie peropératoire comme moyen de localisation a permis d’appliquer la stratégie d’exploration cervicale unilatérale guidée par la scintigraphie chez un nombre important de patients au cours de ces 20 dernières années. Les résultats initiaux de cet abord chirurgical controversé seront présentés ainsi que ceux des résultats et du devenir d’un essai randomisé comparant abord unilatéral et bilatéral conventionnel. Nos résultats confirment que, sous réserve d’une sélection appropriée, l’abord cervical unilatéral ciblé par HPT dû à un adénome solitaire n’est pas suivi d’un nombre plus important d’hypercalcémie persistante ou récidivante que l’abord bilatéral conventionnel. Initialement considéré comme une hérésie chirurgicale, l’abord parathyroïdien unilatéral est maintenant largement accepté comme une stratégie légitime.

Résumé
C’est en 1673 qu’a été fondé par décret royal l’hôpital maritime de
Rochefort sur mer, et en 1689 par ordonnance de Louis XIV son
école de chirurgie navale. Depuis son ouverture et jusqu’à sa fermeture
en 1964, l’école de chirurgie navale de Rochefort sur Mer a
formé 6572 chirurgiens navigants dits « entretenus ». Parmi le corps
enseignant de cette prestigieuse école, on retiendra le nom de Jean
Baptiste Joachim Clémot, professeur d’anatomie peu loquace mais
chirurgien habile et bouillonnant d’idées, qui fut à l’origine de nombreuses
techniques chirurgicales aujourd’hui oubliées. Parmi cellesci,
la résection du poignet fut entre ses mains l’un des premiers
succès de cette chirurgie difficile.
Nous avons eu accès, à l’ancienne école de médecine navale de
Rochefort sur Mer devenue musée, au manuscrit original de l’observation
rédigée en 1806 par Clémot dans laquelle est décrite la
résection du poignet. Nous avons retrouvé dans le même musée la
pièce de résection opératoire qui avait été conservée. Le texte de
l’observation a été étudié et la pièce anatomique radiographiée.
L’observation rapporte qu’un certain Jean Prodeau, mousse à bord
du vaisseau de sa majesté royale le Lion, âgé de 14 ans, fut apporté
à Clémot à l’hôpital de la marine de Rochefort sur mer en 1806
avec une fracture ouverte du poignet. L’extrémité inférieure des
deux os de l’avant-bras faisait saillie à la face antérieure du poignet.
Clémot, après un échec de réduction orthopédique par des incisions
étendues, refusant de se résoudre à l’amputation de la main, tenta et
réussit la résection de l’extrémité distale des 2 os. L’enfant fut allongé
sur un lit et immobilisé par deux aides. Sans aucune anesthésie,
Clémot pratiqua à l’aide d’une scie ordinaire la résection des
deux os, puis réduisit la déformation. Les suites postopératoires ont
comporté une diète de 15 jours, une attelle, des cataplasmes réguliers.
L’évolution fut marquée d’un sepsis local repris chirurgicalement
au quarantième jour par incisions répétées, puis par l’excision
d’un séquestre osseux ulnaire au quatrième mois. La cicatrisation
fut enfin obtenue et après des bains de vapeur émollients et de la
rééducation, le résultat final fut jugé bon par Clémot. Toutefois,
Ollier, dans son traité des résection paru des années après, attribua
faussement cette intervention à St Hilaire, un concurrent de Clémot,
en précisant que cette observation alors célèbre dans toute l’Europe
était reconnue à tort comme une résection articulaire.
Malgré l’absence d’anesthésie, de radiographie, d’ostéosynthèse et
d’asepsie, Clémot fut l’un des premiers chirurgiens à pratiquer la
résection articulaire du poignet avec succès, à une époque où Dominique
Larrey était célèbre pour ses amputations sur le champ de
bataille. Il eut le mérite de décrire avec précision la technique opératoire.

Abstract
In 1673 the naval hospital of Rochefort was founded by royal decree,
and its school of naval surgery was created in 1689 by edict of
Louis XIV. From its opening to its closing in 1964, the school of
naval surgery of Rochefort trained 6572 naval surgeons. Among the
professors of this prestigious school, Jean Baptiste Joachim Clémot,
professor of anatomy, skilful and inspired surgeon, described numerous
surgical techniques that have been since forgotten. Among
these, the resection of the wrist was one of the first successes of this
difficult surgery.
We had access, at the former school of naval medicine of Rochefort,
now a museum, to the original manuscript of the report drafted
in 1806 by Clémot in which he described the resection of the wrist.
In this museum we found the piece of resection which had been
preserved. The report of his observation was studied and the piece
of resection X-rayed.
This report mentions that Jean Prodeau, a 14-year old ship’s boy
aboard the vessel of his royal majesty “the Lion”, was brought to
Clémot at the naval hospital of Rochefort in 1806 with an open
fracture of the wrist. The lower extremity of the two bones of the
forearm stuck out of the anterior part of the wrist. Clémot, after
failure of an orthopaedic reduction, refused to amputate the hand,
and attempted successfully the resection of the distal part of the two
bones. The child was stretched out on a bed and immobilized with
the help of two assistants. Without any anaesthesia, Clémot performed
the resection of the two bones with a common saw, and then
reduced the deformation. The postoperative care consisted in a 15-
day diet, a splint, and regular cataplasms. On the fortieth day a local
sepsis was treated surgically by repeated incisions, then by the
excision of an osseous ulnar sequestration in the fourth month. The
wrist finally healed and after steam baths and rehabilitation, Clémot
was satisfied with the final result. However, Ollier, in a treatise on
resection published years later, wrongly attributed this operation to
St Hilaire, one of Clémot’s competitors. He specified that this observation,
then famous all over Europe, was wrongly considered as
an articular resection.
At a time when Dominique Larrey was famous for his amputations
on the battlefield, and in spite of the absence of anaesthesia, radiography,
osteosynthesis and asepsis, Clémot was one of the first surgeons
to perform the resection of the wrist successfully. He had the
merit of giving a detailed description of his surgical technique.

Résumé
Depuis quelques années la communauté urologique française accélère
sa restructuration.
Pourquoi ? Le savoir-faire chirurgical urologique est devenu spécifique
pour la plupart des interventions sur l’appareil urinaire et ce
phénomène s’accentue puisqu’un urologue ne peut plus maintenant,
à lui seul, maîtriser l’ensemble des techniques de la spécialité. Par
ailleurs ce savoir-faire ne suffit plus, eu égard à la complexité et au
coût de l’instrumentarium devenu nécessaire à la pratique de l’urologie
moderne : il faut pouvoir acheter, entretenir, partager, renouveler
rapidement tous ces instruments. De plus une nouvelle exigence
est apparue, la continuité des soins 24h/24, 365 jours par an,
assurée sur tout le territoire par des spécialistes chirurgicaux qui ont
à la fois le savoir-faire et les instruments pour le faire.
Comment ? Ces nouvelles réalités imposent deux mutations fondamentales.
Désormais un chirurgien urologue ne devra plus faire de
chirurgie non urologique et un chirurgien non urologue ne devra
plus faire de chirurgie urologique. La deuxième mutation concerne
l’organisation interne de l’urologie : un urologue seul ne pouvant
plus maîtriser l’ensemble de la spécialité et ne pouvant, à lui seul,
acquérir les instruments nécessaires, il devra travailler au sein d’une
équipe urologique sur un ou plusieurs sites. Chacun des membres
de cette équipe aura le « niveau 50 » permettant de pratiquer les
gestes courants et les gestes d’urgence de la spécialité ; il devra, en
plus, posséder une ou deux hyper spécialités avec le « niveau 100 »
correspondant à la capacité d’effectuer les actes difficiles et/ou rares
de son hyper spécialité : cancérologie, lithiase, endo-urologie, incontinence,
neuro-urologie, transplantation, andrologie….de telle
sorte que l’ensemble de l’équipe dispose de tout le savoir-faire et de
tous les équipements modernes.

Abstract
For several years now the reorganisation of the French urological
community has been accelerating.
Why this reorganisation ? The surgical know-how needed has
become more and more specific for the majority of operations on
the urinary apparatus and this increasing level of technical complexity
is confirmed by the fact that urologists today can no longer
master all the techniques linked to their speciality. What is more, to
further complicate matters, the cost of the medical instruments
indispensable for modern urology has become exorbitant: few doctors
can afford to buy, maintain, share and renew frequently. To
complicate matters even further, the obligation to provide care, 24-
hours a day, all year long, by specialist surgeons who have both the
know-how and the instruments required.
What needs to be done ? This situation imposes two fundamental
changes. From now on, urologists should not do non-urological
surgery and surgeons from other specialities should not do urological
surgery. The second change involves the internal organisation of
urology: as urologists can no longer neither master all the techniques
of their speciality, nor afford all the instruments required,
they should work in a urological team, on one or two sites. Each
member of the team should have a skill level of 50, sufficient for
daily or emergency urology treatment; each member should also
have a skill level of 100 for one or two hyper specialities allowing
them to accomplish difficult or rare treatments linked to their field
of hyper specialisation such as: oncology, lithiasis, endo-urology,
incontinence, neuro-urology, transplantation, andrology etc. The
idea being, that the team as a whole, has all the specialist knowledge
required and is fully equipped with up-to-date medical instruments.

Résumé
La chirurgie est une discipline doublement exigeante qui, à côté de
la rigueur du geste technique, impose une rigueur intellectuelle pour
assurer le diagnostic et proposer au patient les explorations et l’indication
opératoire optimale. Toute formation, qu’elle soit initiale ou
continue, se fonde sur la transmission d’un savoir dont la pertinence
repose sur l’évaluation. Comment maîtriser aujourd’hui formation
et information quand l’évolution des connaissances, des moyens et
des techniques est permanente, profonde et multiple. ? L’urologie
française face à ce dilemme, dès 1989, fonde un comité de cancérologie.
Ce comité a pour mission d’étudier toute question ayant trait
à la recherche, la pratique ou l’enseignement des affections uro
oncologiques, notamment dans le but d’améliorer la prise en charge
des patients. Le comité rassemble 40 à 60 urologues répartis sur le
territoire national, choisis parmi les personnalités universitaires ou
du secteur libéral réputés pour leur intérêt dans le .domaine
(publications et participations aux congrès) Ce comité sera amené à
se scinder en sous comités par organes (Prostate, vessie, rein, testis).
Les premières publications dites « Recommandations de bonnes
pratiques cliniques » sont éditées en 1992 et seront suivies par
d’autres, recouvrant l’ensemble de la discipline oncologique avec
les mises à jour qui s’imposent. Au guide de bonnes pratiques cliniques
sont associées des fiches d’information patients et une veille
scientifique et professionnelle, liées ou non à l’innovation, afin
d’anticiper et de mettre en place les actions utiles à la profession.
Le brassage des idées au sein de la communauté urologique va
modifier profondément la façon de penser des professionnels qui
vont progressivement se référer aux recommandations nationales,
plutôt qu’aux pratiques locales lorsqu’elles s’écartent des grands
principes évalués. La rencontre des urologues de différentes équipes
nationales participe à l’unification de l’urologie au sein de l’Association
Française d’Urologie.
Claude Abbou et Bernard Lobel, premiers responsables de ces comités
d’uro oncologie en France, vont étendre en 1998 l’idée des
comités au niveau européen avec le soutien de l’Association Européenne
d’Urologie. L’organisation est proche de celle réalisée en
France. Les recommandations supra nationales sont destinées aux
pays où l’urologie est soumise à des structures antagonistes
(Association Italienne d’Urologie du Nord et du Sud…) ou lorsque
manquent les structures nationales. La rencontre des urologues de
toute l’Europe a permis des échanges, une compréhension et l’uniformisation
des pratiques, tenant compte des moyens technologiques
propres à chaque pays européen.

Abstract
Surgery is a demanding discipline requiring rigorous technique and
sound theoretical knowledge to ensure precise diagnosis and appropriate
surgical management. Good training involves continuous
rigorous evaluation. How can we manage training and information
when knowledge and surgical techniques are undergoing a permanent
deep evolution? Confronted with this dilemma French Urologists
created in 1989 an oncology committee, to evaluate and discuss
research, teaching and practical management of urooncological
pathology with the aim to improve patient management.
The committee is composed of 40 to 60 urologists known for
their commitment in this field from all over France both from teaching
hospitals and from private clinics. The committee is organised
in subcommittees in relation to the pathology of individual organs
(Prostate, bladder, kidney, testis). In 1992 some «recommendations
of sound clinical practice» were published to be followed by other
recommendations on the different oncological disciplines with
regular updates. Patient information booklets are also being regularly
published and updated. Confronted with the permanent evolution
of urological thinking and practice the involved specialists are
progressively «tuning» their practice with national guidelines rather
than with local management habits which may not always abide by
generally accepted principles. Regular meetings of urologists from
all over France help to unify urology within the French Urological
Association.
Claude Abbou and Bernard Lobel, in charge of this uro-oncology
committee widened in 1998 the principle of a unifying committee at
a European level with the help of the European Urological Association.
The European Committee is organised along the lines of the
French committee. Supra-national guidelines are particularly suited
to countries where either urologists are split in different organisations
(e.g. North and South Italian Urological Associations) or
where such organisations do not exist. Regular meetings of urologist
from all over Europe have allowed better understanding and
harmonisation of different clinical practices taking into account the
technological means of each individual country.