Séances ordinaires

Résumé
Objectif: rapporter les résultats à long terme de la prise en charge chirurgicale des dilatations congénitales des voies biliaires in-trahépatiques (DCVBIH) (maladie et syndrome de Caroli) à partir d’une étude multicentrique.
Données actuelles: Les DCVBIH sont responsables d’une stase biliaire qui favorise la formation de lithiase intrahépatique, le dévelop-pement de complications septiques mais également de risque de dégénérescence en cholangiocarcinome. Alors que la résection hépa-tique est considérée comme un traitement adapté des formes unilatérales de DCVBIH, la prise en charge des formes bilatérales et/ ou associées à une fibrose hépatique congénitale sous-jacente reste débattue.
Méthodes: 155 patients d’un âge médian de 55,7 ans ont été inclus de façon rétrospective. Une atteinte hépatique bilatérale, un syndrome de Caroli, une atrophie hépatique, une lithiase intrahépatique étaient présentent chez respectivement 31,0%, 19,4%, 27,7%, et 48,4% des patients. Le résultat à long terme a été apprécié par le score Mayo Clinic spécifique des DCVB.
Résultats: Une exérèse complète des DCVBIH a été réalisée chez 90,5% des 148 patients opérés. Après hépatectomie partielle (n=111), la mortalité était nulle et la morbidité sévère (Grade ≥3 de la classification de Clavien) de 15,3%. Après transplantation hépatique (TH ; n=28), la mortalité était de 10.7% et la morbidité sévère de 39,3%. Après un suivi moyen de 35 mois, la survie globale était de 88,5 % à 5 ans (88,7% après TH) et le score Mayo Clinic était considéré comme bon ou excellent chez 86,0% des patients. La survie à 1 an était de 33,3% chez les 8 patients (5.2%) qui présentaient des lésions de cholangiocarcinome.
Conclusion: La réalisation d’une hépatectomie partielle pour les formes unilatérales de DCVBIH et d’une TH pour les formes diffuses bilatérales compliquées d’angiocholites et/ ou d’hypertension portale permettent d’obtenir d’excellents résultats à long terme. Alors qu’un traitement prophylactique des lésions accessibles à une hépatectomie partielle paraît justifié, le moment idéal pour réaliser une TH reste à préciser.
Intervenant: D JAECK (Strasbourg)

Résumé
Introduction : Les DCVB sont rares, se caractérisent par une ou plusieurs dilatations communicantes des voies biliaires (ampoule jus-qu'en intrahépatique). Elles sont souvent associées à une AJBP qui se caractérisent par une jonction anormale entre les canaux cholédoque (C) et pancréatique (P) en dehors de la paroi duodénale via un canal commun trop long, provoquant un reflux pancréato-biliaire chronique et favorisant la dégénérescence.Il s'agit d'une étude multicentrique (38 centres) avec révision de l'ensemble des documents d'imagerie, CR opératoires/histologiques dont le but était d'évaluer les caractéristiques des AJBP au cours des DCVB.
Patients et Méthodes : De 1974 à 2011, 505 ayant une DCVB de type I à V (selon Todani) ont été́ inclus : 239 (47,3%) type I (119 type Ia, 28 type Ib, 89 type Ic), 19 type II (3,8%, diverticule), 13 type III (2,6%, cholédococéle), 73 un type IVa (14,4%), 6 un type IVb (1,2%) et 155 un type V (30,7%, Caroli). Aucune maladie de Caroli ne présentait d'AJBP. Chez les 350 malades ayant une DCVB type I-IV (30% enfants), l'âge médian était de 31,6 ans (0,1-81), le sexe ratio F/H de 3,4. Le diagnostic préopératoire était réalisé́ sur échographie (80,7%), bili-IRM (62,2%) ou scanner (56,8%), en première et sur échoendoscopie (15,3%) et CPRE (7,5%) en seconde intention. 304 malades (86,8%) étaient symptomatiques : douleurs (43%), angiocholite (28%), ictère (27%) et pancréatite aiguë (21%). Le taux de cancer biliaire était de 7%.
Résultats : La jonction biliopancréatique était évaluable chez 263 malades. Parmi eux, 72,2% avaient une AJBP. Le taux d'association des types I, IVa et IVb était respectivement 78,4%, 69,2% et 80%.L'âge moyen des malades avec vs sans AJBP était de 27 vs 41 ans (p<0.05). L'AJBP était diagnostiquée dans 46,2% sur bili-IRM. Le type C-P vs P-C était le plus fréquent (57,2% vs 34,5%). En présence d'AJBP, la longueur moyenne du canal commun était de 15,7±6,8 mm (canal commun >10 mm chez 87,3%), et le taux moyen d'amy-lase intrabiliaire de 58560 UI/L vs 2005 UI/L (p = 0,006). Un taux d'amylase intrabiliaire >5000 IU/L était associé à une VPP de 97,4% et une spécificité́ de 88,8%. Parmi les 27 malades ayant un cancer, 11 (40,7%) avaient une AJBP.
Conclusion : Une AJBP était associée à̀ 72% des DCVB de type I-IV. Le taux de cancer biliaire était de 7% avec chez la moitié des ma-lades une AJBP. Un taux d'amylase intrabiliaire >5000 UI/L et une longueur de canal commun >10 mm sont de forts arguments pour affirmer la présence d'une AJBP.

Résumé
Le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) avec atteinte ganglionnaire médiastinal homolatéral (N2) est un cancer de mau-vais pronostic ayant moins de 30% de survie à 5 ans pour les patients opérés.
La stratégie de prise en charge dépendra essentiellement de la taille tumorale, de ses rapports avec les structures avoisinantes, et de son SUVmax à la TEP ; du caractère « Bulky » des ganglions, et du nombre de sites ganglionnaires médiastinaux atteints.
Les moyens thérapeutiques peuvent associer : chirurgie, chimiothérapie et/ou radiothérapie.
Dans certains cas la chirurgie est proposée en première intention lorsque les facteurs pronostiques sont bons ou dans le cas des N2 non diagnostiqué avec un risque chirurgical faible (lobectomie). Mais souvent le N2 clinique est manifeste et au mieux confirmé par médiastinoscopie, il est proposé alors en première intention un traitement d’induction et seulement s’il est répondeur (à savoir un down staging ganglionnaire prouvé et un SUVmax tumoral bas), un traitement radical est pratiqué dans un second temps.
La prise en charge des cancers N2 reste encore sujette à discussion. La chirurgie se fait pratiquement toujours dans le cadre d’un traitement multimodal et elle reste en général l’élément qui confère à ce traitement une certaine efficacité.
Intervenant: B ANDREASSIAN (Paris)

Résumé
Le but de ce travail est de présenter notre série personnelle de thyroïdectomie robot-assistée par voie axillaire. La faisabilité de la voie d’abord trans-axillaire et les critères de sélections sont analysés.
Il s’agit d’une étude rétrospective des patients opérés avec le robot da Vinci SI HD de 2010 à 2012. Durant cette période 88 patients ont été opérés. Il s’agit de 46 cas de thyroïdectomie partielle et de 42 cas de thyroïdectomie totale. Tous les patients ont bénéficiés d’une échographie de la thyroïde, d’une ponction cytologique, d‘un bilan biologique et d’un examen histologique extemporané.
Pour ces 88 patients, plusieurs critères sont analysés, en particulier les indications, la durée opératoire, la durée d’hospitalisation, et les complications.
En conclusion, la chirurgie thyroïdienne robot assistée par voie axillaire est une technique réalisable et fiable. Elle nécessite des indications précises. D’autres études sont néanmoins nécessaires afin d’évaluer le rapport bénéfices/risques de la technique.

Abstract
The aim of this work is to evaluate our personal series of robot assisted thyroidectomy with an axillary way. The feasibility of this way and the selection are analyzed.
We retrospectively studied the benefits of this technique.
Between 2010 and 2012, we have operated 88 patients with this technique. There were 46 partial thyroidectomies and 42 cases of total thyroidectomies. Every patient received echography, cytology, biologic samples, and preoperative cytology.
For these patients, indications, hospitalization, complications were studied.
In conclusion, thyroid robot assisted seems to be achieved by axillary way. This technique necessitates to be compared with the classical operations.

Résumé
Historique : Les premières dates mondiales de la révolution cœlioscopique, que sont l’essor de la Cœlio-chirurgie pelvienne avec Raoul Palmer en 1943, en 1972 la première occlusion du grêle par Ph Mouret, en 1973 la première G.E.U par H Manhès, en 1987 la première série de cholécystectomies par Ph Mouret ont un point commun : le pneumopéritoine est réalisé par ponction dans l’hypochondre gauche au point de Palmer à l’aiguille type Veres (VHG), comme ensuite pour des centaines de milliers de cœlioscopies (Cœlio). La diffusion non préparée et brutale de la technique cœlioscopique a engendré des accidents, certains ont pu penser que l’« open cœlio » (OC) réglerait le problème  ; cette réponse était-elle adaptée aux problèmes très liés de la création du PNO et de l’introduction des trocarts. Cette enquête visait à éclairer l’état de la pratique.
Matériel : Quarante réponses retenues issues d’opérateurs ou d’équipes homogènes francophones (France, Italie, Suisse, Benelux) ayant une expérience de plus de 1 000 Cœlios : 285 000 cœlios ont été analysées avec équilibre secteur public – secteur privé : Hôpital public : 45 000 cœlios (5 280/opérateur), CHU : 100 000 cœlios (6 200/opérateur), Libéraux : 140 000 cœlios (8 400/opérateur).
Techniques utilisées :
VHG 60 %
O.C. 20 %
V.O. (Ponction ombilicale) 15,5 %
P.Di. (Ponction directe) 3,5 %
Trocarts spéciaux 1 %
Accidents : plaies des vaisseaux iliaques, de l’aorte, de l’intestin (colon et grêle) entraînant laparotomie et complications sévères :
VHG 0 / 171 034
O.C. 25 / 57 106
V.O. 7 / 43 811
P.Di. 1 / 9 900
Conclusion : la VHG, supérieure à la VO, est la méthode la plus sûre, la plus utilisée (opérateurs seniors à activité importante). L’OC est la plus iatrogène (non seniors à activité modérée), peu utilisable sur ventre opéré et grands obèses excluant les trocarts mini invasifs de 5 mm, 3,5 et 2,5 mm. Les accidents liés à la création du PNO et à l’introduction des trocarts ne doivent pas être confondus mais sont intimement liés à la non-observation de règles rigoureuses et d’une gestuelle très précise. L’apprentissage et le respect de ces règles et la pratique régulière font de la VHG la méthode la plus sûre.

Abstract
History: 1943 - Emergence of pelvic cœlio-surgery with Raoul Palmer, 1972 - first small bowel obstruction by Ph Mouret, 1973 - first ectopic pregnancy by H Manhès, first series of cholecystectomies by Ph Mouret : In all these cases, pneumoperitoneum was created by puncture in left hypochondrium with Veres Needle (VHG), same as in the upcoming several thousand œlioscopies (Cœlio). Some people think that «open cœlio» (OC) could solve the problem of some accidents; was this reply the solution to the very linked problems between the creation of the PNO and the introduction of the trocars. The aim of this survey was to shed light on the real state of things.
Material: 40 replies were retained, from surgeons or homogeneous teams with an experience of more than 1 000 cœlios (France, Italy, Suisse, Benelux): 285 000 cœlios were analyzed with a good balance public-private: Public hospital: 45 000 cœlios (5 280/operator), CHU: 100 000 cœlios (6 200/operator), privates: 140 000 cœlios (8 400/operator).
Results: Used procedures:
VHG 60%
OC 20%
V.O. (Umbilical puncture) 15,5%