Séances ordinaires

Résumé
Modérateur : Iradj GANDJBAKHCH (Paris)

Résumé
La réinjection de graisse autologue a été proposée en France par P. FOURNIER et Y.G ILLIOUZ. Elle s’est ensuite développée aux Etats Unis avec Sydney Coleman, dont la technique est maintenant bien connue, les indications bien codifiées et les résultats satisfaisants. Sydney Coleman avait remarqué dès 1992, que l’injection de tissu graisseux n’avait pas seulement un effet volumateur, mais aussi un effet trophique avec une amélioration de la qualité de la peau. Depuis quelques années, la méthode a évolué avec l’utilisation de la micro réinjection grâce à du matériel de prélèvement et d’injection beaucoup plus petit, permettant d’obtenir des micro lobules de 0,5 mm. Le tissu graisseux devient un véritable filler sous dermique.
Les progrès de la recherche ont mis en évidence l’existence dans le tissu graisseux de la Fraction Vasculaire Stromale (FVS) composée de cellules avec un fort potentiel angiogénique et régénératif. Il est ainsi possible avec 120 gr de graisse d’extraire plusieurs dizaines de millions de cellules contenant entre 3 et 5% de cellules souches multipotentes.
La Fraction Vasculaire Stromale est préparée dans un laboratoire de Thérapies Cellulaires ou avec un dispositif médical marquée CE et sera utilisée dans le même temps opératoire.
Ce produit peut être aussi cryocongelé, stocké et utilisé plus tard.
En conclusion, nous rentrons dans une période où vos cellules utilisées de façon autologue, vont permettre de vous soigner. Il sera nécessaire d’avoir une collaboration entre les cliniciens, les scientifiques et les industriels, et de réaliser des protocoles multi-centriques, si possible randomisés en double aveugle, pour valider ces nouvelles thérapeutiques.

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La brûlure par irradiation ou syndrome d’irradiation aigue localisée est l’exemple même de l’effet déterministe d’une surexposition aux rayonnements ionisants. L’importance de la lésion est directement corrélée à la dose absorbée.
L’épidémiologie et l’étiologie de ces accidents de surexposition doivent alerter sur le fait que la principale cause dans le monde ces dix dernières années est l’exposition médicale !
La prise en charge thérapeutique conventionnelle de ces nécroses est avant tout chirurgicale mais souvent insuffisante.
Depuis 2005, nous avons développé une nouvelle approche thérapeutique combinant chirurgie et thérapie cellulaire pour des accidents industriels graves d’irradiation aigue localisée.
Des injections de Cellules Stromales Mésenchymateuses (CSM) sont réalisées au niveau du site opératoire.
Ces CSM sont issues de prélèvements médullaires autologues et mise en culture pour obtenir un produit de thérapie cellulaire (PTC) injectable qui s’inscrit aujourd’hui dans une démarche de MTIPP (Médicament de Thérapie Innovante Préparé Ponctuellement) auprès de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament).
Notre expérience clinique bâtie sur des travaux expérimentaux fait aujourd’hui référence et ouvre des perspectives thérapeutiques dans le domaine de la radiologie interventionnelle qui apparait aujourd’hui comme la principale cause de surexposition aux rayonnements ionisants.

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Nous avons démontré que la greffe de cellules engainantes olfactives dans la moelle épinière lésée de rats induisait une récupération de la locomotion et de la conduction électrique1,2. Cela nous a conduit à mener le premier essai clinique mondial basé sur la transplantation autologue de cellules olfactives chez des patients paraplégiques. Nous avons observé chez un des 3 patients greffés une amélioration de la sensibilité3.
Afin d’accroître l’efficacité des greffes et limiter les dommages induits par le traumatisme, nous avons analysé, en parallèle, l’effet de l’administration du cholécalciférol (vitamine D3), molécule stéroïde ayant des propriétés neuro-protectrices et neuro-réparatrices. Une première étude nous a permis de montrer une amélioration de la ventilation et de la spasticité chez des rats paraplégiques (compression au niveau thoracique) bénéficiant d’une supplémentation en vitamine D pendant trois mois4. Une seconde étude, basée sur l’administration de cholécalciférol dès le lendemain du traumatisme (une hémisection au niveau cervical), a démontré une très nette amélioration de la locomotion et une augmentation du nombre d’axones traversant la lésion. Il est prévu de lancer en 2014 un essai clinique de phase II, randomisé, en double aveugle, basé sur l’administration de doses décroissantes de vitamine D chez trente patients tétraplégiques.

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Phénomène troublant, de cause encore inconnue, le transsexualisme est défini par 3 critères dans la 10ème version de la Classification Internationale des Maladies, de l’OMS, qui est actuellement en cours de révision :
1. Le désir de vivre et d’être accepté comme un membre du sexe opposé, avec le désir habituel de transformer son corps par la chirurgie et les hormones.
2. La persistance de ce désir pendant au moins 2 ans
3. L’absence de troubles mentaux et d’anomalies chromosomiques
En pratique, les choses sont loin d’être aussi simples, et il n’existe pas de critère formel de diagnostic positif. Aucun test, aucune prise de sang, aucune imagerie ne permettent en effet de contribuer à établir ce diagnostic.
En l’état actuel de nos connaissances, la souffrance intense qui est engendrée par le transsexualisme ne peut être soulagée, chez les personnes qui en font la demande, que par une transformation hormono-chirurgicale. La gravité et l’irréversibilité de ce traitement exigent que le diagnostic différentiel soit solidement établi, par les psychiatres et par les endocrinologues.
Le « transsexualisme » n’est par ailleurs qu’un aspect d’une problématique sociétale « transidentitaire » ou « transgenre » plus vaste. L’interférence des aspects médicaux, politiques et sociétaux de de la question, qui suscite de vives polémiques en France (1, 2), complique encore le problème.

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Voici dix ans déjà presque, la première greffe mondiale du visage réalisée à Amiens appliquait mot à mot à la face l’un des principes fondateurs de la chirurgie plastique reconstructive, énoncé par Sir Harold Gillies au chevet des mutilés de la face de la Grande Guerre dont on fête cette année le centenaire : " Replace like tissue with like tissue ". Un siècle de tâtonnements et de progrès continus ont ainsi fait basculer les techniques de réparation des grandes pertes de substances des parties dures et molles du visage, des autoplasties cutanées séquentielles et des greffes osseuses non vascularisées, aux autotransplantations libres de tissus composites vascularisés, avec des résultats souvent de plus en plus heureux sur le plan de la restitution anatomique et esthétique, mais restant souvent imparfaits sur le plan d' une difficile restauration de fonction.
Devenue possible grâce aux progrès de la biologique cellulaire et de la science immunologique en particulier, la transplantation faciale a permis de franchir la barrière du non-soi et a ainsi ouvert l'espoir d’atteindre de concert ces deux objectifs forme/fonction jusque-là presque inconciliables. Redevenu pleinement sensible et moteur, capable d’exprimer les sentiments de celui qui le porte, le visage greffé agit ainsi, dans le schéma cortical du receveur à qui il est reconnecté par toutes ses afférences et efférences nerveuses, comme le parfait vecteur d’une restauration ad integrum, effaçant une véritable blessure cérébrale dont les stigmates ont aujourd'hui été bien démontrés. Lèvres, joues, paupières, langue peuvent ainsi être restaurés en forme parfaite et en mouvements subtils comme jamais auparavant. Mais le prix de l'immunosuppression durable et de ses complications à long terme reste l’inéluctable tribu à payer à cette avancée significative qui doit s’autonomiser, dans l’avenir, de cette lourde contrainte.

Les progrès de la biologie et l’exploitation des potentialités multiples des cellules-souches en particulier, viendront-ils au secours des chirurgiens qui une nouvelle fois, semblent toucher ici, aux limites de leur art et du techniquement possible ?
Les avancées attendues pourraient venir de l'induction biologique durable de la tolérance, voie déjà longuement explorée dans la transplantation des organes solides, ou pourquoi pas de la définition d' un tout nouveau paradigme où faisant écho à Gillies à un siècle de distance, nous dirions que " Ce n'est pas au receveur de devenir tolérant à son au greffon, mais à celui-ci d' être construit pour lui être d' emblée compatible ".