Séances ordinaires

Résumé
Pratiquement toutes les interventions en chirurgie abdominale ont été rapportées comme faisable par laparoscopie, de la simple cholécystectomie jusqu'à des résections rectales, hépatiques, et pancréatiques. Gagner a rapporté en 1994 la première duodenopancréatectomie céphalique (DPC) laparoscopique et en 1997 la première série de résection pancréatique par voie laparoscopique. Cependant la chirurgie pancréatique laparoscopique s’est longtemps cantonnée à réaliser des explorations de la résécabilité (à la recherche de carcinose péritonéale ou de métastases hépatiques sous capsulaires) ou bien à la réalisation de dérivation palliative bilio-digestive ou gastro-intetstinale après échec d’un traitement endoscopique. Les résections pancréatiques ont ensuite été rapporté, tout d’abord les énucléations et les pancréatectomies distales (avec ou sans splénectomie, avec ou sans préservation de vaisseaux spléniques), puis les pancréatectomies centrales et enfin les DPC.
La chirurgie robotique représente une des innovations technologiques marquante de ces 10 dernières années. Le terme robot est issu des langues slaves signifiant « esclave » ou « travailleur », initialement utilisé par l’écrivain tchécoslovaque Karel Čapek dans sa pièce de théâtre R. U. R. (Rossum's Universal Robots) en 1920. Alors que les « robots » de Karel Čapek étaient des humains organiques artificiels, le mot robot fut emprunté pour désigner des humains « mécaniques » : une machine capable de travailler de façon autonome avec une structure physique similaire à celle humaine. En fait, l’idée originelle de « Robot » peut être attribuée à Leonardo Da Vinci, artiste et innovateur italien, qui en premier avait décrit et construit un modèle de combattant en métal avec une apparence humaine.
La chirurgie robotique a exploité les champs ouverts par la chirurgie mini-invasive représentée par l’avènement de l’abord laparoscopie. La laparoscopie a des contraintes techniques. Le chirurgien a une vision du champ opératoire restreinte à deux dimensions avec une perte du sens de la profondeur. Les instruments utilisés sont rigides avec des mouvements limités à cinq degrés de liberté. L’ergonomie est précaire pouvant être responsable d’une plus grande fatigabilité et d’une perte de la précision du geste chirurgical. Le concept de la robotique naît de la nécessité de outrepasser les contraintes techniques de la laparoscopie tout en conservant ses avantages permettant ainsi d’en augmenter les indications.
Le système chirurgical Da Vinci (Intuitive, Sunnyvale, California) permet au chirurgien de moduler l’amplitude de ses gestes avec une réduction de l’échelle des mouvements (de 1 pour 1, 1 pour 3, à 1 pour 5), fonctionnalité adaptée aux procédures les plus fines et précises. Le tremblement naturel de la main humaine est éliminé totalement par un système de « tremor filtering ». La vision du champ opératoire est obtenue par l’intégration de deux différents systèmes optiques assurant ainsi une vision tridimensionnelle et magnifiée par l’utilisation d’un « zoom ». Les instruments utiisés assurent les mêmes degrés de liberté que la main humaine c'est-à-dire 7 degrés de liberté.
Les avantages techniques du système robotique ont permis la diffusion de l’abord mini-invasif aux interventions les plus difficiles. En chirurgie digestive, les derniers sanctuaires à la laparoscopie sont représentés par la chirurgie hépatique et pancréatique. Les avantages de l’approche robotique peuvent probablement permettre de franchir ces réticences et ainsi permettre de vulgariser l’accès mini-invasif à ces procédures chirurgicales. Au sein de notre équipe à Strasbourg, nous réalisons tous les types de résections pancréatiques par voie robotique dont les DPC (2-4) .
La chirurgie robotique est à ce jour qu’à ses rudiments. Il faut concevoir et imaginer le robot tel la puissance d’un ordinateur interposer entre le patient et le chirurgien permettant un flux d’information et d’analyse de donnée au cours du geste opératoire. Une des applications est la réalité augmentée qui est la synthèse en temps réel d’images issues directement du patient, capturées par la caméra lors d’une intervention mini-invasive et d’images virtuelles du même patient, reconstruites à partir de l’imagerie médicale. Cela permet de voir des structures cachées (vaisseaux, ganglions, etc.) en « transparence virtuelle » durant l’opération.

Commentateur : Antonio SA CUNHA

Résumé
Les pancréatectomies typiques (duodéno-pancréatectomie céphalique [DPC] et pancréatectomie gauche [PG]) entrainent un risque d’insuffisance pancréatique significatif (endocrine jusqu’à 35% après PG et exocrine jusqu’à 60% après DPC). Les pancréatectomies d’épargne parenchymateuse (énucléation, pancréatectomie centrale) limitent efficacement le risque d’insuffisance pancréatique à distance.
Ces interventions ne permettent pas de curage ganglionnaire et ne peuvent traiter une tumeur maligne invasive. Leurs indications préférentielles sont les tumeurs endocrines « bénignes » (insulinome, tumeur non fonctionnelle ≤2 cm sans extension ganglionnaire ou à distance), les cystadénomes mucineux et les TIPMP bénignes (sans bourgeon tissulaire ni masse infiltrante). Les pancréatectomies d’épargne parenchymateuse nécessitent donc une caractérisation précise de la lésion par TDM, IRM et souvent échoendoscopie.
Au plan technique, une énucléation n’est possible que si la lésion est à distance (idéalement ≥2 mm) du canal pancréatique principal et une pancréatectomie médiane ne l’est que si la lésion siège à gauche de l’artère gastroduodénale et préserve 7-8 cm de queue du pancréas.
La mortalité de ces interventions est plus faible que celle de la DPC et équivalente à celle des PG. Leur morbidité immédiate (fistule pancréatique) est plus importante, en particulier pour la pancréatectomie centrale. Ces interventions doivent être réservées préférentiellement aux patients en bon état général, pouvant supporter cette surmorbidité immédiate, et ayant une fonction endocrine normale et une bonne espérance de vie.

Commentateur : Patrick PESSAUX

Résumé
Un des obstacles majeurs au traitement des patients atteints d’un adénocarcinome pancréatique (PDAC) est la forte hétérogénéité moléculaire de cette maladie, qui se traduit par une évolution et une réponse extrêmement variable aux thérapies. Nous avons développé une stratégie dans lequel les tumeurs de 17 patients consécutifs ont été recueillies par cytoponction endoscopique écho-guidée (EUS-FNA) ou par chirurgie et conservées comme tumeurs respirantes par xenogreffe chez la souris et comme culture primaire des cellules épithéliales. L’analyse pan-transcriptomique (50.000 transcrits analysés) a été réalisée sur les tumeurs. Comme espéré nous avons observé une forte hétérogénéité dans le profil d’expression des ARNs entre les tumeurs. Cependant, l’analyse bioinformatique de ces données a été capable de distinguer les patients qui ont survécus plus long terme de ceux dont la survie a été plus courte, correspondant respectivement à des patients porteurs de tumeurs modérément ou peu différenciées. La culture primaire de cellules nous a permis d’analyser leur sensibilité relative aux médicaments anticancéreux in vitro par un chimiogramme, par analogie avec l’antibiogramme des micro-organismes, l’établissement d’un profil individuel de sensibilité aux médicaments. Comme prévu, la réponse était variée et dépendante du patient. Un fait marquant est que nous avons également constaté que l’analyse transcriptomique était capable de prédire la sensibilité des cellules aux cinq médicaments anticancéreux que nous avons utilisés. Les marqueurs identifies étaient spécifiques pour chaque drogue. En conclusion, en utilisant cette approche, nous avons constaté que l’analyse transcriptomique pouvait prédire la sensibilité aux médicaments anticancéreux et l’évolution clinique des patients atteints d’un PDAC.

Commentateur : Jean-Pierre ARNAUD

Résumé
La chimiothérapie adjuvante (gemcitabine ou 5FU) est le standard actuel après exérèse d’un adénocarcinome du pancréas car elle permet d’améliorer la survie sans récidive et la survie globale.1-4 Ce traitement de référence présente des limites et en particulier, un taux d’accès au traitement adjuvant limité (50-60%), un échec de sélection des atteintes rapidement progressive (taux de récidive à 1 an de 50%), un défaut de contrôle du taux de résection en marges envahies (R1-R2, 75%).5 Le traitement néo-adjuvant pourrait théoriquement optimiser le traitement en agissant sur les point précédents. Cette stratégie bien que séduisante demeure actuellement non validée (études rétrospectives, essais de phase 2 de faibles effectifs, protocoles hétérogènes).6
La nécessité d’une preuve histologique en préthérapeutique, d’un drainage biliaire en cas d’ictère et le risque de progression de la maladie en cas d’inefficacité de la (radio)chimiothérapie limitent l’utilisation du traitement néoadjuvant.
La polychimiothérapie de type FOLFIRINOX utilisée en situation métastatique 7, a montré non seulement de doublement de la survie et des taux de réponse objective de 30%. Chez des malades avec cancer du pancréas localement avancé, l’utilisation du FOLFIRINOX a permis des taux de réponse de 30%, une réponse ou stabilisation de la maladie chez 80% des malades et la possibilité d’une résection secondaire dans 30% des cas.8
Les résultats obtenus avec le FOLFIRINOX relance l’intérêt du traitement néoadjuvant,
Une étude de phase 2 randomisé (PANACHE) vient d’être acceptée au PHRC national.

Commentateur : Alain SAUVANET

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Commentateur : Alain SAUVANET

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Utilisation des ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) sur pancréas de porc sain : Etude de tolérance vasculaire à moyen terme (Tuteur : Michel RIVOIRE).