Séances ordinaires

Résumé
Si l’on connaît à travers les publications le nombre de complications graves ou moins sévères qui émaillent la chirurgie des hernies inguinales, il y a peu d’écrits révélant, chiffres à l’appui, le nombre de plaintes déposées et leurs suites. Les critères de succès pour le chirurgien et son patient après cures de hernies sont devenus plus exigeants: certes la non-récidive reste l’enjeu premier, mais il est suivi de près par l’absence de douleurs et la qualité de vie.
Nous avons étudié 77 plaintes recensées après cures de hernies inguinales durant onze ans, entre 2003-2014, période se situant après la courbe d’apprentissage de la laparo-chirurgie, les indications et choix en matière de techniques utilisées étant bien établis pour chaque chirurgien.
140.000 hernies sont opérées en moyenne en France chaque année.
Ainsi le PMSI nous révèle que 143.000 cures de hernies inguinales ont été répertoriées en 2013, 66,3% l’ont été par voie ouverte, 33,7% par voie laparoscopique.
Nous avons récolté et analysé 77 plaintes publiées par le groupe d’assurances MACSF - le SOU Médical, relatives à l’activité de 2411 chirurgiens libéraux représentant environ 2/3 des chirurgiens français. Ces 77 plaintes sont donc à rapprocher d’un chiffre estimé à 60 000 interventions réalisées par eux chaque année.
A priori le chiffre de plaintes déposées connues apparaît donc faible et plutôt rassurant : il ne tient pas compte des plaintes traitées directement entre plaignant et chirurgiens.
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Nous avons séparé les plaintes en deux groupes : après chirurgie ouverte n=38 et après chirurgie laparoscopique n=36.
Dans les deux groupes, les neuralgies viennent en tête des plaintes respectivement 13 et 6, puis viennent les atrophies testiculaires 13/3, les plaintes pour récidives 6/2, les sepsis 4/3, lymphoceles 3/1, les oublis de corps étranger oublié 1/1,
Après chirurgie ouverte il faut ajouter :une oligospermie alléguée, un hematome scrotal important, suivi de choc cardiogénique, une plainte pour préjudice sexuel
Dans le groupe laparoscopique il y a eu plaintes pour 8 perforations intestinales (grèle 6, colon 2) pour trois infections profondes, (aucune en cas de chirurgie ouverte), pour 5 complications hémorragiques, dont deux intra péritonéales (épiploon et estomac) pour 3 hématomes dont un ayant entraîné une récidive, deux plaintes pour récidive, une pour paraplégie après épidurite.
Il y a eu 3 décès dans le groupe chirurgie ouverte et 6 dans le groupe laparoscopique.
Ces chiffres doivent impérativement être rapportés au nombre respectifs d’interventions ouvertes : 66% et laparoscopiques: 34%.
Il en découle:
1/dans le groupe laparoscopique le nombre de plaintes a été double,
2/le nombre de plaintes pour décès a été quatre fois plus important dans le groupe laparoscopique.
3/ la cause des décès a été très différente :
-hernies étranglées (2) et sujet cardiaque âgé (1) en cas de chirurgie ouverte, et -hémorragies sévères (2), sepsis graves (3) et infarctus intestino mesentérique(1) après laparoscopie.
Ces chiffres concordent avec ceux publiés dans Hernia (2010) émanant du « England National Health Service Litigation Authority », où, à propos de 398 plaintes déposées en 14 ans, 40% des plaintes proviennent après atrophies testiculaires et douleurs chroniques, et où sont données pour gagnantes au tribunal les plaintes pour accidents vasculaires et viscéraux liés à la laparochirurgie.

Dans notre pays, le nombre de plaintes traitées par la Justice ou le CCI représente 25% des plaintes adressées: la plupart des plaintes adressées aux chirurgiens et transmises aux compagnies d’assurances (75%) sont en effet traitées de façon « amiable », le plus souvent entre les compagnies d’assurances.
Parmi les 25% de dossiers judiciaires, les tribunaux civil et pénal traitent 55% des plaintes, 45% le sont au CCI. Au Pénal aboutissent surtout les plaintes pour décès où les chirurgiens sont condamnés dans 45% des cas.(au Civil dans 60%).

En cas de faute reconnue le coût total de la procédure ajouté à celui de l’indemnité accordée est extrêmement variable. L’évaluation des préjudices dépend de beaucoup de facteurs (dont le type de procédure, le type de patient, la gravité du préjudice, (calcul de déficit fonctionnel temporaire total, ou partiel, ou permanent, préjudices doloris, esthétique, sexuel) la pugnacité du juge et celle des avocats : le tout peut varier de 3000€ pour une atrophie testiculaire à 130.000€, par exemple, pour un décès après chirurgie laparoscopique.
Pour éviter les plaintes les mesures préventives sont bien connues de tous: la parfaite indication à telle technique et la maîtrise de l’acte, en particulier en laparo-chirurgie, l’exposé d’un consentement éclairé complet indiquant bénéfices, alternatives, complications risquées, anesthésie proposée, techniques :ouverte ou laparoscopie, (le pourquoi, la possible conversion),le type de prothèse ,la chirurgie ambulatoire et ses impératifs.

La grande majorité des plaintes provient de l’insuffisance de renseignements fournis au patient en cas d’accident: entretenir un dialogue explicatif et compassionnel avec lui reste le meilleur moyen d’éviter tout litige.

Commentateur : Philippe BREIL (Paris)

Résumé
La douleur chronique est actuellement la principale complication de la cure de hernie de l’aine. Son incidence est de l’ordre de 10% à 12% et la douleur est invalidante dans 0,5% à 6% des cas. La marge de progression en cette matière est importante dans quatre domaines : la meilleure connaissance du syndrome, l’identification des facteurs de risque, le traitement et surtout la prévention, car le traitement est complexe et ne donne pas toujours des résultats satisfaisants. L’examen clinique soigneux a pour but d’en préciser le retentissement sur la qualité de vie et les causes pour adapter le traitement. La meilleure connaissance des facteurs de risque contribue à la prévention. Le traitement est pluridisciplinaire et multimodal. Le traitement non chirurgical en partenariat avec un centre de traitement de la douleur est toujours tenté en première intention et le traitement chirurgical n’intervient qu’en cas d’échec des autres traitements. Il est basé sur la triple neurectomie, éventuellement associée à d’autres gestes comme l’ablation d’un « meshome ». Les résultats n’étant pas toujours satisfaisants, la prévention basée sur le choix de la technique primaire la plus adaptée mérite toute l’attention des chirurgiens.

Mots clés : Hernie de l’aine. Douleur chronique. Traitement. Triple neurectomie. Facteurs de risque. Prévention

Commentateur : Mathieu BECK (Thionville)

Abstract
Chronic pain presently is the principal complication of groin hernia repair. It occurs in approximately 10% to 12% of the cases and the percentage of disabling pain is around 0.5% to 6%. Possible improvement lies in four domains: better knowledge of the syndrome, identification of risk factors, treatment and overall prevention, since the treatment is complex and it is not always successful. Careful clinical examination aims at determining the cause of pain and its impact on the quality of life. The knowledge of risk factors can help improve prevention. The treatment is based on multidisplinary collaboration and multimodal measures. Non-surgical methods are always initiated first, in collaboration with a pain center. The surgical treatment takes place when other methods remained unsuccessful. It is essentially based on the triple neurectomy, possibly combined with other interventions, such as for instance meshoma removal. Since the proportion of failures is not negligible, stress should be put on the prevention, based on the choice of the best-adapted surgical methods.

Keywords : Groin hernia. Chronic pain. Treatment. Triple neurectomy. Risk factors. Prevention.

Résumé
En changeant de siècle, la chirurgie herniaire a changé de gold-standard : sous le contrôle des méta-analyses, le recours à un renfort prothétique s’est imposé de principe chez l’adulte, en démontrant un taux de récidives inférieur de 50 % à celui des raphies, quel que soit la technique de pose ouverte ou laparoscopique. Le marché des prothèses pariétales est devenu florissant, conduisant la Haute Autorité de Santé à une classification de celles-ci en 2008.
Une meilleure connaissance des interactions entre l’organisme et le tissu prothétique implanté a initié le débat actuel sur les propriétés physiques à prendre en considération pour accroitre le confort des réparations herniaires. Le matériau utilisé (polypropylène ou polyester essentiellement) n’est plus la seule caractéristique analysée ; sont également pris en compte désormais la taille des filaments, le type de tissage, l’hydrophilie et la taille des pores prothétiques. Des travaux expérimentaux ont établi des seuils de solidité, d’élasticité, de porosité, de surface et de poids requis ; ils sont à l’origine du concept de prothèse « légère », à large maillage et faible densité, dans une quête d’un meilleur contrôle du processus de fibrose péri-prothétique.
L’optimisation du geste opératoire guide également les évolutions du dessin des prothèses (implants préformés, prédécoupés, fendus, en trois dimensions) ou de leur ergonomie (auto-expansion, mémoire de forme, adhésivité). Agrafes (résorbables ou métalliques), colles (biologiques ou synthétiques), sutures autobloquantes complètent cet arsenal.
Bien que les partisans d’un abord conventionnel ou laparoscopique ne soient toujours pas départagés, les discussions se déportent sur le site d’implantation prothétique (pré-péritonéal ou antérieur), avec l’apparition de techniques transfuges (TIPP, MOPP, Ugahary) ou mixtes (PHS, UHS). Sous l’égide des recommandations de l’European Hernia Society, la maitrise de plusieurs techniques permet de répondre à toutes les situations cliniques. Seuls les milieux contaminés restent encore exclus de cet univers prothétique, dans l’attente de l’avènement des prothèses biologiques.
Fer de lance de la pratique ambulatoire, dotée d’un registre national reconnu, la chirurgie pariétale acquiert ses lettres de noblesse dans notre pays.

Commentateur: Jean-Pierre PALOT (Reims)

Abstract
The gold standard for groin hernia repair has changed with the new century. Today prosthetic repair is the best choice in adults, in accordance with the results of meta-analyses that demonstrated a 50% reduction of the recurrence rate, whatever the method, laparoscopic or open. As parietal prostheses marketing developed, the French National Health Service published a classification in 2008.
Built on a better knowledge of interactions between the implanted prosthetic tissue and the human body, today the debate focuses on physical properties of the patch, which are mandatory to improve the patient comfort. Nature of the implanted material (mostly polypropylene or polyester) is no longer the main characteristic to notice. Physical properties of the implant, including strand size, weaving type, hydrophilicity and size of the pores should now be taken in consideration. Experimental works have established criteria of required solidity, elasticity, porosity, surface and weight for implants. They introduced the concept of Light Weight Mesh, with large pores and low density, to aim optimal control of the peri-prosthetic fibrotic process.
Evolution of the prosthesis shape tends to facilitate procedures (pre-shaped, tailored, split, three-dimensional) and ergonomics (self-expansion, memory of shape, adhesiveness). New fixation systems, such as staples (absorbable or not), glue (biologic or synthetic) and self-retaining sutures complete this arsenal.
The discussion between open or laparoscopic approach advocates is today modified with the development of new techniques of pre-peritoneal minimal invasive access (T.I.P.P., M.O.P.P). European Hernia Society guidelines recommend surgeons to be skilled in both techniques, so they are able to deal with all situations. Indications for the use of bio-prostheses in non-contaminated fields are not yet determined.

Résumé
La cure de hernie de l’aine est une chirurgie courante. Plusieurs recommandations de pratique clinique ont été publiées, mais elles n’ont pas véritablement influencé les pratiques chirurgicales. Un étude multicentrique datant d’une dizaine d’années (Neumayer L et al. NEJM 2004) a suggéré que la cure laparoscopique pouvait être délétère, mais cette étude a été critiquée. Une méta-analyse analyse Cochrane de 2002 (McCormack K et al.) a abouti aux mêmes conclusions. La revue de la littérature factuelle actuelle montre qu’il y a au moins 75 méta-analyses publiées sur ce thème mais nous n’en retiendrons que deux récentes car l’une a inclus le plus grand nombre de patients (O’Reilly EA Ann Surg 2012) et l’autre a soulevé les limites méthodologiques des études publiées (Koning GG PlosOne 2013).

La méta-analyse de O’Reilly et al. résumant les données récentes de la littérature, a montré que pour les hernies non-récidivées, contrairement à la technique TAPP, la TEP donnait plus récidives que la technique ouverte, mais que la TAPP était suivie de plus de complications que la technique ouverte. Les douleurs chroniques et la gêne inguinale étaient moindres après chirurgie cœlioscopie qu’après chirurgie ouverte.
La méta-analyse de Koning et al. a comparé les techniques TEPP et ouvertes, elle a confirmé ces résultats mais a surtout révélé la mauvaise qualité méthodologique des essais inclus dans la méta-analyse, ce qui réduit le niveau de preuves de celle-ci. Les auteurs ont montré grâce à une méthode rigoureuse que les données actuelles ne permettent pas de conclure.
Il apparaît en 2015 de plus en plus évident que la récidive ne doit plus être considérée comme le critère de jugement principal de cette chirurgie. La douleur chronique est maintenant retenue par la majorité des auteurs. En utilisant une méthode adapté à l’hétérogénéité des essais, la différence entre les deux techniques concernant les douleurs chronique n’est plus significative (contrairement aux résultats brutes des autres méta-analyses). Si on choisit la technique ouverte le recours aux prothèse dites légères semble réduire le risque de douleurs chroniques.

En 2015, nul conclusion sur des données factuelles robustes ne peut être formulée, le choix de la technique dépend de plusieurs facteurs liés au terrain (âge, comorbidités, activité professionnelle, notion de douleurs préopératoires), au chirurgien (expertise cœlioscopique), beaucoup plus que les données factuelles actuelles (malgré la quantité de données publiées).

Commentateur: Hubert JOHANET

Résumé
Les données du PMSI (Programme Médicalisé des Systèmes de Santé) selon les dernières données disponibles de 2013, montrent que si le chiffre global de cures de hernies de l’aine n’augmente pas. En revanche, le taux de recours à la prise en charge en ambulatoire croit rapidement passant de 7,3 % en 2007 à 49,48 % en 2013, atteignant même pour certains établissements 62,1 % pour une cure unilatérale opérée par abord coelioscopique. 89,6 % des cures comportent la mise en place d’une prothèse, tous âges confondus. Deux cures unilatérales sur 3 sont réalisées selon la technique de Lichtenstein ; inversement, 2 cures bilatérales sur 3 sont réalisées par cœlioscopie. Les pratiques sont conformes aux recommandations.

Abstract
The data of 2013 French National Databasis, last available data, show that the global number of cure is stable. But, ambulotary surgery is growing fast with 7,3% of cures in 2007 and 49,48% in 2013, reaching in some surgical centers 62,1% for laparoscopic unilateral cure. 89,6% of cures used mesh, whatever age of patients. Two thirds of unilateral cures use Lichtentein technique; conversely, two thirds of bilateral cures use laparoscopic way. The practice is accorded with guidelines.

Résumé
Les études randomisées sont le meilleur outil pour comparer deux traitements, notamment médicamenteux.
Mais elles ont des limites méthodologiques et pratiques notamment dans la comparaison des techniques chirurgicales et des prothèses.
Les registres, surtout s’ils suivent une méthodologie rigoureuse, telle que celle suivie dans le Club Hernie, peuvent occuper une place importante en complément des études randomisées.

Abstract
The Randomized Controlled Trial (RCT) is the best tool in comparing two treatments, especially two drug therapies;
In the other hand, the RCT encompasses some limitations, especially when comparing surgical techniques or prostheses.
The randomization does not preclude some occult bias, related to the learning curve, the unachievable double blind, the heterogeneousness of these diseases, …
The RCT require a lot of time and money. Their results concern only the restricted (inclusion /exclusion) studied population and are not easily transposable in the ‘real world’. Finally the RCT are delimited in time and shape and therefore not able to detect late or rare events.
Conversely, in the registers, the procedure is done by a surgeon used to his favourite technique. A lot of different techniques and meshes can be simultaneously compared, the results can be extracted quickly, in a very reactive way. The unitary cost of a studied case is much less expensive in a registry than in a RCT. The nationwide registries such as the Scandinavian ones, perfectly describe the ‘real world’, much more than ‘artificial’ RCT.
To ensure a sufficient level of evidence, the registries, given the lack or the ‘R’ of randomization, must be given the ‘C’ of controlled. The Hernia Club Registry has been built this way:
1st Input control: Each participant accepts and signs charter of Quality stating that “all input must be registered consecutive, unselected, exhaustive and in real time”
2nd Follow-up (1, 2, 5-year) is obtained by a clinical research assistant, independent and blinded for the surgical procedure.
3rd Control of the outcomes: by the ARC during the patient’s interview.
This way the registries may take an important place next to the RCT.