Séances ordinaires

Résumé
Objectif : Même en absence d’étude comparative randomisée, la ventriculocisternostomie endoscopique (VCE) est considérée comme la technique de choix pour traiter les hydrocéphalies obstructives. Certains facteurs associés à cette technique comme l’âge, les causes de l’hydrocéphalie et les résultats à long terme font encore débat. Les buts de cette étude sont de présenter notre expérience sur une large série de patients et d’en évaluer l’efficacité.
Méthode : Entre 1999 et 2014, 636 VCE ont été réalisées chez 607 patients au CHU de Toulouse. Nous avons défini qu’une VCE était efficace quand après la procédure les symptômes liés à l’hydrocéphalie disparaissaient et le patient n’avait plus besoin d’une valve de dérivation.
Résultats : Les tumeurs (47 %) et les sténoses de l’aqueduc de Sylvius (18 %) ont été les principales causes d’hydrocéphalie retrouvées. L’âge moyen et le suivi moyen étaient respectivement de 35 ans (de 2 jours à 88 ans) et 34 mois (de 6 à 156 mois). La morbidité globale a été dans cette étude de 8.8 % et le succès de la VCE de 73 % (466 sur 636 procédures). Les meilleurs taux de succès de la VCE ont été retrouvés dans les tumeurs de la glande pinéale (93 % des cas), les tumeurs de la fosse postérieure (89 %), les kystes arachnoïdiens suprasellaires (79 %), les sténoses de l’aqueduc (77 %) et les hématomes cérébelleux (73 %). Au contraire, les hydrocéphalies en relation avec une hémorragie néonatale et les hydrocéphalies infectieuses ou chroniques de l’adulte ont un taux de succès significativement inferieur (p<0,001) aux précédents. Une très large majorité de complications a été jugée comme mineure. Les patients de moins de 6 mois ont eu 5 fois plus de risques de dysfonctionnement de la VCE que les patients plus âgés (p<0,001). La plupart des dysfonctionnements de la VCE (85 %) se sont produits dans les 6 mois après l’opération.
Conclusion : La ventriculocisternostomie présente peu de complications et est une technique efficace pour traiter durablement une large majorité d’hydrocéphalies obstructives.

Abstract
Objective: Although endoscopic third ventriculostomy (ETV) has been accepted as a procedure of choice for the management of obstructive hydrocephalus, the outcome of this treatment could be controversial with regard to age, cause, and long-term follow-up results. The aim of this study was to present our ETV experience and to assess the risk of failure associated with these factors.
Methods Between: 1999 and 2014, 636 ETVs were performed in 607 patients (279 patients < 18 years of age) with hydrocephalus at the University Hospital of Toulouse. Failure of ETV was defined as cases requiring any subsequent surgical procedure for CSF diversion.
Results: Tumors (47%) and primary aqueductal stenosis (18%) were the most common causes of hydrocephalus. The mean age was 34 yrs (range 2 days – 88 yrs). The mean follow-up period was 35 months (range 6–156 months), and the overall success rate was 73% (466 of the 636 procedures). Patients < 6 months of age had a 5-fold increased risk of ETV failure than older patients. Neonatal hemorrhage, infection-related hydrocephalus, and idiopathic chronic hydrocephalus had a higher risk of failure than other causes. The best success rates were obtained in pineal tumors (93% of cases), posterior fossa tumors (89%), supra sellar arachnoid cysts (79%), aqueductal stenosis (77%) and cerebellar hematomas (73%). Most failures (85%) occurred within 6 months of the initial procedure. The overall morbidity rate was 8.8%, although most complications were minor.
Conclusions: Endoscopic third ventriculostomy is a safe procedure and an effective treatment option for obstructive hydrocephalus. Factors indicating potential poor ETV outcome seem to be very young children, neonatal hemorrhage-related, chronic hydrocephalus in adults, and infection-related hydrocephalus.

Résumé
But : évaluer selon une classification inspirée de celle de Satava tous les évènements peropératoires survenant au cours d'une chirurgie laparoscopique, et selon la classification de Clavien toutes les complications postopératoires.
Matériel et méthodes : Des chirurgiens seniors, tous membres du Club Cœlio ont enregistré prospectivement et consécutivement toute leur activité laparoscopique à six ans d'intervalle.
Résultats : pour les 5681 patients enregistrés, la création du pneumopéritoine et la mise en place des trocarts ont généré 30 plaies vasculaires (0,53 %) dont deux plaies des gros vaisseaux (2 fois l'aorte) et 16 plaies viscérales (0,28 %). Pour la totalité des temps opératoires, 41 plaies vasculaires (0,72 %), dont trois plaies des gros vaisseaux, et 54 plaies viscérales (0,95 %) ont été rapportées. Pour la seconde étude, 510 interventions (30 %) étaient programmées en ambulatoire, 483 (29 %) l'ont été effectivement. Les difficultés opératoires, incidents et accidents ont concerné 118 patients (7 %), rapportés selon la classification proposée. Les chirurgies colique et rectale sont associées avec le plus fort taux de conversion. S'agissant des 1 498 patients non compliqués à la sortie de l'établissement, 96 d'entre eux (6,41 % des patients non compliqués à la sortie) vont se compliquer secondairement ; majoritairement sur le mode bénin mais 11 patients (0,73 % des non compliqués à la sortie) devront être réopérés.
Conclusion : la prévalence des incidents et complications peropératoires n'est pas bien connue dans la littérature. Une classification inspirée de celle de Satava est applicable à la chirurgie laparoscopique, fournissant plus de précisions sur les évènements peropératoires et les conversions.

Commentateur : Hubert JOHANET (Paris)

Abstract
Aim: To assess the incidence of intraoperative events during laparoscopic surgery according to a new 5-grade classification based on the Satava approach to surgical error evaluation et postoperative complications according to Clavien's classification.
Material and methods: two prospective and multicentre study were performed by seniors surgeons*, members of the Club Cœlio. For the second study, the major analysed outcomes were the intraoperative incidents and accidents.
Results: Creation of pneumoperitoneum and port placement were specifically responsible for 30 vascular injuries (0,53%) including 2 aortic injuries and 16 visceral injuries (0,28%). For thye whole surgical procedure 41 vascular injuries (0,72%) including 3 main vessel injuries and 54 visceral injuries (0,95%) were reported.
For the second study of 1674 consecutive patients, 510 patients (30%) were scheduled in one-day clinic which succeed for 483 patients (29%). An intraoperative adverse event was noted in 118 (7%) according the classification. Uneventful operation was observed in 1556 patients (93%), an incident without intraoperative consequence (Grade I) in 68 (4%) and an incident with consequence treated by laparoscopy (Grade II) in 14 (0,8%). A conversion was required in 35 patients (2,1%). Surgery of the colon and rectum were associated with the highest rate of conversion. Only one patient had an event not recognized during operation with postoperative consequence (Grade III). About the 1498 uncomplicated patients at the discharge, 96 (6,41%) eventualy had a complication with 11 (0,73%) reoperations.
Conclusion: The prevalence of intraoperative events is not well known in the literature. We propose a simple classification of the intraoperative adverse events appropriate for abdominal laparoscopic surgery that appears to be an effective tool for a better assessment of surgical outcomes.

Résumé
Partie restrictive du duodenal switch, la sleeve gastrectomie (SG) a d’abord été réalisée comme un premier temps, pour diminuer la mortalité chez les IMC supérieurs à 50, avant d’être proposée comme un geste définitif, au vu des bons résultats observés à court terme (1). Ainsi, en France, la SG est devenue l’opération bariatrique la plus réalisée, passant de 0 % en 2003, à 57 % en 2013 (2).
Plus simple techniquement que le Bypass gastro-jéjunal (BPG), la SG diminue la satiété par diminution de la sécrétion de Ghréline, et n’est pas qu’une intervention restrictive. Un bon résultat nécessite de ne pas laisser de poche fundique postérieure, et de calibrer le tube gastrique, une sonde supérieure ou égale à 40 Fr, n’influant pas sur la qualité de la perte de poids, mais diminuant le risque de fistule post-opératoire.
Le taux de fistule est de 4 % dans la série du Club Coelio, favorisée par un anneau premier, avec un traitement par stent dans 75 % des cas (3). Le renforcement de la ligne d’agrafes ne semble pas améliorer les résultats.
Les résultats à moyen et long terme ne sont pas connus, mais en cas de reprise de poids, la transformation en BPG semble la meilleure solution. Cependant, les bons résultats décrits à court terme doivent être tempérés par le fait qu’une perte d’excès de poids de 50 % est considérée comme un succès, alors que chez certains patients l’IMC reste supérieur à 40.
En conclusion, la SG nécessite une équipe entrainée, entourée de possibilités de radiologie ou d’endoscopie interventionnelle, avec une réanimation à proximité immédiate. Une surveillance régulière et prolongée s’impose, pour proposer à temps une transformation en BPG, souvent nécessaire.

Commentateur : Jean CLOSSET (Bruxelles)

Abstract
Restrictive part of the duodenal switch, sleeve gastrectomy (SG) was first performed as a first step, to reduce mortality in BMI higher than 50, before being proposed as a final gesture, given the strong showing short-term. In France, the SG has become the most performed bariatric operation, from 0% in 2003 to 57% in 2013.
Technically simpler than the gastro-jejunal bypass (GBP), the SG decreases satiety by decreasing the secretion of ghrelin, and is not a restrictive procedure. A good result requires to not let posterior fundus pocket and calibrate the gastric tube, a probe greater than or equal to 40 Fr, not affecting the quality of weight loss, but reducing the risk of fistula post procedure.
The fistula rate was 4% in the serie of the Coelio Club, favored by a first ring, with a stent therapy in 75% of cases. Strengthening the staple line does not seem to improve results.
The medium and long-term results are not known, but in case of weight recovery, transformation in GBP seems the best solution. However, the good results described in the short term must be tempered by the fact that excess weight loss of 50% is considered as a success, while some patients BMI remains above 40.
In conclusion, the SG requires a specialized team, surrounded by radiology or interventional endoscopy opportunities, with a close ICU. Prolonged and regular monitoring is required to provide in time a transformation in BPG, often necessary.

Résumé
But : La hernie péristomiale (HPS) est une complication très fréquente après création d’une colostomie permanente. Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité et l’innocuité de la mise en place d’une prothèse en position intra-péritonéale au moment de la création de la colostomie afin de prévenir l’apparition d’une HPS.
Matériel et méthodes : Cette étude multicentrique a concerné 27 patients consécutifs, opérés pour cancer du bas rectum entre 2008 et 2014. Il s’agissait de 12 hommes et 15 femmes avec un âge médian de 69 ans (extrêmes : 39-88) et un IMC de 27 (extrêmes : 21-43). Tous ont bénéficié d’une amputation abdomino-périnéale à visée curative avec renforcement de la paroi par une prothèse circulaire non fendue centrée sur l’orifice de la stomie et couvrant le colon latéralisé sur la paroi abdominale. Les principaux paramètres étudiés furent la durée opératoire, les complications liées à l’usage de la prothèse et l’apparition d’une HPS. Au moins une fois par an, les patients ont été contrôlés par examen clinique et CT-Scan. Pour l’évaluation des HPS, nous avons utilisé la classification de Moreno-Matias.
Résultats : L’intervention fut réalisée par laparoscopie chez 23 patients et par laparotomie chez les 4 autres ; 12 ont bénéficié d’une colostomie sous-péritonéale et 15 d’une colostomie trans-péritonéale. Le diamètre médian de la prothèse était de 15 cm (extrêmes : 12-20), la durée opératoire totale moyenne de 225 min. (extrêmes : 175-311) et le temps spécifique pour la pose de la prothèse de 15 min. (extrêmes : 12-30). Avec un suivi médian de 51 mois (extrêmes : 6-82), nous n’avons observé aucune infection de la prothèse ni de complication nécessitant le retrait de celle-ci. Aucun patient n’a développé de véritable HPS ; deux d’entre eux présentaient une HPS de type Ia (contenant uniquement le colon amené en stomie avec un sac herniaire < 5cm) et étaient complètement asymptomatiques.
Conclusion : Avec 93 % d’excellents résultats, l’utilisation d’une prothèse prophylactique en position intra-péritonéale est une technique très prometteuse permettant d’éviter les problèmes liés à l’apparition d’une HPS.

Commentateur : Jean-Pierre COSSA (Paris)

Abstract
Aim: Parastomal hernia (PSH) is a very frequent complication after creation of a permanent colostomy. The aim of that study is to assess the efficacy and safety of an Intra Peritoneal Onlay Mesh (IPOM) positioned at the time of primary stoma formation to prevent PSH occurrence.
Material and methods: That multicentre prospective study concerned 27 consecutive patients operated for low rectal carcinoma between 2008 and 2014. There were 12 men and 15 women with a median age of 69 years (range: 39-88) and a BMI of 27 (range: 21-43). All the patients had potentially curative abdominoperineal excision associated with IPOM reinforcement of the abdominal wall with a round non-slit composite mesh centred on the stoma site and covering the lateralised colon. The major outcomes analysed were operative time, complications related to mesh and PSH occurrence. At least every 12 months, patients were controlled by physical examination and CT-scan. For PSH evaluation, we used the classification of Moreno-Matias.
Results: Surgery was performed by laparoscopy in 23 patients and by laparotomy in 4, 15 had a transperitoneal colostomy and 12 an extraperitoneal colostomy. The median size of the mesh was 15 cm (range: 12-30), the operative time 225 min. (range: 175-311) and the specific time for mesh placement 15 min. (range: 12-30). With a median follow-up of 51 months (range: 6-82), no mesh infection or complication requiring mesh removal were recorded. No patient developed a true PSH; two of them had a type Ia PSH (only containing the bowel forming the colostomy with a sac < 5 cm) and were totally asymptomatic.
Conclusion: With 93% of excellent results, IPOM reinforcement at the time of end colostomy formation is a very promising technique that address the issues related to the occurrence of PSH.

Résumé
Objectif : Le but de cette étude multicentrique est d’évaluer la faisabilité, la morbidité et l’efficacité de l’exérèse transanale par microchirurgie endoscopique avec le trocart SILS® pour le traitement des tumeurs du rectum.
Méthode : Entre 2010 et 2013, 94 patients consécutifs ont bénéficié d’une exérèse transanale d’une tumeur bénigne (n=72) ou maligne (n=22) du rectum.
Le diamètre moyen des lésions était de 2,9 ± 1,2 cm et la distance moyenne par rapport à la marge anale était de 7,5 ± 3,5 cm.
Résultats : La durée opératoire moyenne était de 52,3 ± 28,6 min.
Il y a eu 2 conversions (2,1 %) pour perforation intrapéritonéale ayant nécessité une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum (TME).
La mortalité était nulle, la morbidité globale était de 14,7 % avec 22 patients Clavien 1-2 et 4 patients Clavien 3.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 3 ± 3 jours.
L’exérèse était complète sur le plan histologique dans 84 cas (89 %).
Avec un suivi moyen de 39 ± 15 mois, le taux de récidive locale en cas de lésion bénigne était de 7 % (n=5). Un patient a été repris pour réaliser une proctectomie (TME), quatre autres pour une exérèse par voie transanale.
En cas de lésion maligne, le taux de récidive était de 6,2 % (n=1). Il s’agissait d’une lésion T1sm1 qui a été reprise par voie transanale.
Conclusion : L’exérèse transanale endoscopique des lésions rectales avec le trocart SILS® est réalisable et reproductible avec une mortalité nulle, un faible taux de morbidité, et une exérèse macroscopique de qualité.

Abstract
Objectives: The aim of the study is to evaluate the feasibility, the morbidity and the efficacy of transanal excision by endoscopic microinvasive surgery using the SILS® port for the treatment of rectal tumors.
Methods: From January 2010 to December 2013, 94 patients had a transanal excision of a benign rectal lesion (n=72) or malignant tumor (n=22).
The mean diameter of the lesions was 2,9 mm ± 1,2 (1-7) and the mean height compared to the anal margin was 7,5 cm ± 3,5 (4-10).
Results: The mean operating time was 52,3 min ± 28,6.
There were 2 conversions (2,1 %) for intraperitoneal perforation, one needing proctectomy with total mesorectal excision (TME).
Mortality was nil and morbidity was 14,7 %, with 22 patients Clavien 1-2 and 4 patients Clavien 3.
Mean hospital stay was 3 days ± 3.
Excision was complete by histological confirmation in 84 cases (89,4 %).
With an average follow-up of 39,2 months ± 15, the rate of local recurrence in case of benign lesion was 7 % (n=5). One patient was reoperated to have a proctectomy with TME, the 4 others had another transanal excision.
In case of malignant tumor, recurrence rate was 6,2 % (1 patient). It was a lesion T1sm1 that was reoperated by transanal endoscopy.
Conclusion: Transanal endoscopic excision of rectal tumors with the SILS® port is workable and reproducible, with no mortality, little morbidity, and macroscopic quality excision.

Résumé
But : Évaluer l’intérêt de la cholécystectomie laparoscopique par incision ombilicale unique (CLIOU) par rapport à la cholécystectomie laparoscopique conventionnelle (CLC).
Matériel et méthodes : Nous présentons une revue des études réalisées par les membres du Club Cœlio. Comme il s’agit d’une synthèse de plusieurs études, le nombre de patients inclus dans chaque bras ne peut être précisé car il varie pour chacun des items abordés en fonction des études prises en référence.
Résultats : La CLIOU est habituellement réservée à des patients sélectionnés, présentant des lithiases non compliquées et un IMC < 35. Par rapport à une otique 0°, l’utilisation d’une optique 30° réduit la durée opératoire (56 vs. 76 min) et le taux de conversion (3 vs. 20 %). La durée opératoire de la CLIOU est supérieure à la CLC (55 vs. 40 min). La morbidité, la douleur postopératoire, la durée d’hospitalisation et la qualité de vie sont comparables pour les deux techniques. Le résultat esthétique, évalué par échelle visuelle analogique ou par échelle verbale, est supérieur après CLIOU (73 vs. 28 % de résultat excellent). Ce meilleur résultat cosmétique est corrélé à un indice de satisfaction plus élevé en cas de CLIOU (80 vs. 57 % de satisfaction maximale) et se maintient un an après l’intervention (91 vs. 54 % de résultat excellent). Avec un suivi médian de 40 mois, le taux d’éventration ombilicale est de 8 %, il est accru chez les patients avec un IMC > 28 (25 %) et un âge > 50 ans (15 %).
Conclusion : Chez des patients sélectionnés, La CLIOU est une technique fiable et caractérisée par un meilleur résultat esthétique. Cependant vu le risque probablement accru de hernie, la CLIOU devrait être réservée à des patients jeunes et non-obèses.

Commentateur : Constantin ZARANIS (La Rochelle)

Abstract
Aim: To assess the outcomes of single umbilical incision laparoscopic cholecystectomies (SILC) compared to conventional laparoscopic cholecystectomies (CLC).
Patients and methods: We present a review of studies conducted by members of the Club Cœlio. As it is a review, the number of patients included in each arm cannot be specified for it varies for each considered items regarding the reference study.
Results: SILC is usually proposed to selected patients with uncomplicated cholelithiasis and BMI < 35. Compared to 0° scope, the use of a 30° scope reduced the operative time from 76 to 56 minutes and conversion rate from 20 to 3%. Median operative time was higher for SILC than for CLC (55 vs. 40 min). Morbidity, postoperative pain, hospital stay and quality of life were similar for the two techniques. Aesthetic result, evaluated by visual analogue scale or 5-grade Likert scale, was better after SILC (73 vs. 28% of excellent results). The improved cosmetic result after SILC was correlated to a better overall satisfaction rate (80 vs. 57% of excellent results) and was still present one year after surgery (91 vs. 54% of excellent results). With a median follow-up of 40 months, the rate of umbilical incisional hernia was 8%, increased if BMI was over 28 (25%) and age over 50 (15%).
Conclusion: In selected patients SILC is a safe technique associated with better aesthetic result. However, due to the potential higher risk of incisional hernia, SILC should be limited to young and non-obese patients.