Séances ordinaires

Résumé
Le récent décret n° 2015 - 1510 du 19/11/2015 relatif à la promotion de la pertinence des actes des prestations et des prescriptions de santé, nous rappelle l'importance des études épidémiologiques et notamment en chirurgie orthopédique et traumatologique, de l'évolution croissante du nombre d'implants articulaires au niveau de la hanche et du genou.
Si il y a plus de dix ans, nous étions, du fait de l'absence de registre français, dans l'ignorance des ces chiffres, il n'en est plus de même aujourd'hui avec la précision des bases de données de l'assurance maladie (AM) et de son corollaire l'ATIH.
En effet, le SNIIRAM (schéma régional du système d'information de l'AM) alimenté par les remboursements effectués par les caisses, nous permet de connaitre de façon relativement précise la consommation de soins en établissement couplée aux données du PMSI et de la CCAM.
Si le système n'est pas encore parfaitement affiné, nous pouvons déjà depuis maintenant dix années avoir accès à celle-ci, de façon à pouvoir appareiller pathologies et actes et nous comparer à travers certaines données de l'OCDE aux autres pays ayant également accès à ces informations.
Ainsi, le vieillissement de la population et la demande croissante d'autonomie de nos patients, y compris les plus âgés, nous permet de comprendre pourquoi en dix ans le nombre d'implants de hanche a augmenté de 20 % et celui du genou de plus de 75 %, rejoignant progressivement les chiffres des USA en pourcentage de la population.
Par ailleurs, ces chiffres nous permettent aussi de constater l'évolution de la durée de ces DMI et les taux de reprises qu'ils génèrent, ceux-ci étant décroissant malgré l'augmentation du nombre d'implants, nous autorisant ainsi d'affirmer une plus grande longévité et une qualité croissante des gestes des chirurgiens.
Même si nous ne bénéficions pas encore de registre exhaustif à l'image de ceux mis en place dans les pays scandinaves, nul doute que la précision du codage des actes qu'il faudra modifier et l'appariement avec ces données permettrons de l'obtenir.


Commentateur : Jean-Pierre COURPIED (Paris)

Résumé
La faisabilité d’une manière sûre de la DPC entièrement sous cœlioscopie a été démontrée par plusieurs auteurs. Pour sa réalisation, nous proposons un abord par 5 trocarts. La manœuvre de Kocher permet d’aborder la veine cave inférieure, l’aorte sous-rénale, la plaque postérieure du processus unciforme et l’artère mésentérique supérieure. La lymphadénectomie de la région peut être faite d’une manière complète ; interaortico-cave, autour du ligament hépatico-duodénal et du tronc cœliaque et ses branches. Après la dissection de la veine Porte (VP), le pancréas peut être sectionné à distance de la tumeur, et sa partie droite séparée de la VP. Le bulbe duodénal et la première anse jéjunale sont sectionnés à l’aide d’agrafeuse linéaire. Après la cholécystectomie, le canal hépatique est coupé en amont du cystique. La reconstruction comprendra trois anastomoses : pancréatico-gastrique termino-latérale postérieure par « télescopage », duodéno-jénunale termino-latérale et hépatico-jéjunale termino-latérale.

Abstract
The feasibility of safely fully laparoscopic CDP has been demonstrated by several authors. For its realization, we propose a 5 trocars approach. Kocher maneuver is performed to reach the inferior vena cava, the infrarenal aorta, the rear plate of the uncinate process and the superior mesenteric artery. Lymphadenectomy in the region can be done in a comprehensive way; interaortico cave, around the hepatico-duodenal ligament and the celiac trunk and its branches. After dissection of the portal vein (PV), the pancreas can be cut away from the tumor, and its right part separated from the PV. The duodenal bulb and the first jejunal loop are cut using a linear stapler. After cholecystectomy, the bile duct is cut upstream of the cystic. The reconstruction will include three anastomoses: termino-lateral posterior pancreatogastric by "telescoping", end-to-side duodeno-jejunal and end-to-side hepatico-jejunal.

Résumé
La directive 2011/24/UE relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers a été transposée en loi nationale depuis le 25 octobre 2013.
En résumé on peut retenir les points forts de cette règlementation visant surtout à être en concordance avec les jugements de la Cour de Justice Européenne pour clarifier les droits des malades dans les soins transfrontaliers notamment dans les domaines :
- de la libre circulation ;
- du remboursement des frais hospitaliers et de traitements à la même valeur que dans le pays de l'assuré ;
- de la création de points de contacts nationaux pour informer les patients ;
- de la coopération renforcée des États membres concernant les maladies rares et des Centres d'Excellences ;
- de la reconnaissance des ordonnances médicales dans les autres états membres ;
Pour apprécier l'impact réel de cette directive dans les pays de l'UE, l'auteur se base sur :
- une enquête auprès des délégations nationales des membres de l'AEMH (Association Européenne de Médecins Hospitaliers) et de la FEMS (Fédération Européenne des Médecins salariés) ;
- un rapport de la Commission Européenne au Parlement et au Conseil.
Les deux démarches ont révélé qu'à ce stade la directive n'a pas encore été à la source d'un changement d'attitude notable aussi bien auprès des patients qui manquent encore visiblement d'informations sur leurs droits qu'auprès des Caisses de Maladie soucieuses de ne pas s'exposer à des frais supplémentaires et à des bouleversements mettant en danger, « l'intérêt majeur national ».
Avec l'évolution rapide de l'influence de E-health et de M-health, cette directive devra sûrement être adaptée rapidement à l'évolution des progrès technologiques en matière de communication.
Par ailleurs les études ont également permis de constater les différences de réaction auprès des pays de l'UE allant d'un protectionnisme caché à une ouverture totale pour le secteur de Santé Européen.

Commentateur : Michel MERLE (Luxembourg)

Résumé
Les étiologies de la spasticité sont diverses : infirmité motrice cérébrale, traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, tétraplégie traumatique ou non, en particulier incomplète.
Toute la difficulté du traitement chirurgical réside dans ses indications. La chirurgie n’est envisagée que dans certains cas sélectionnés sur des critères précis.
C’est dire l’importance de l’examen clinique. Ce dernier est particulièrement difficile au membre supérieur, sujet à variations et à interprétations diverses. Il est multi-disciplinaire, comprenant l’équipe médicale, les rééducateurs (kinésithérapeutes, ergothérapeutes) et l’équipe chirurgicale. Il étudie la spasticité, les rétractions musculaires, les déficits moteurs et sensitifs. Ces différents éléments sont souvent associés, contribuant chacun à la déformation et au déficit fonctionnel. L’examen se termine par l’évaluation fonctionnelle en situation d’examen et dans la réalité quotidienne. Il permet de définir le but de la chirurgie : fonction, douleur, nursing, vie sociale.
Le but des interventions est de rééquilibrer les forces en présence en atténuant la spasticité, en libérant les rétractions musculaires et ou articulaires, et en réanimant les fonctions paralysées.
La spasticité, quand elle est isolée, peut être atténuée par neurectomie hypersélective.
Les rétractions musculaires sont traitées par allongement, qui peuvent se faire à plusieurs niveaux : insertion proximale, jonction tendino-musculaire ou tendon.
Les raideurs articulaires concernent surtout le poignet. Quand elles sont sévères, elles peuvent nécessiter une arthrodèse en bonne position.
Si l’objectif est fonctionnel il est parfois possible de réanimer les muscles paralysés par transfert tendineux (extenseurs du poignet).
Dans la mesure du possible, on effectue tous les gestes chirurgicaux en un temps
Commentateur : Dr Pascal JEHANNO (service d’Orthopédie Pédiatrique, Hôpital Robert Debré, Paris)

Résumé
La spasticité se définit comme une augmentation du tonus musculaire. Elle peut entraîner des déformations, des douleurs, et une importante gêne fonctionnelle. Au membre supérieur, la spasticité touche le plus souvent les muscles adducteurs et rotateurs internes de l’épaule, les muscles fléchisseurs du coude, les fléchisseurs et pronateurs du poignet, les fléchisseurs des doigts et adducteurs du pouce.
Plusieurs traitements pharmacologiques, dont le plus utilisé est la toxine botulique, ont été développés pour lutter contre la spasticité mais se caractérisent par leur effet limité dans le temps.
Parmi les différentes techniques chirurgicales existantes, la neurectomie sélective est la seule à agir directement sur la spasticité. Il s’agit de la résection d’une partie des fascicules moteurs du nerf. C’est un geste délicat, qui peut conduire s’il est mal dosé à un déficit moteur ou à la persistance de la spasticité, voire à des troubles sensitifs. Or ses modalités techniques ne sont pas consensuelles. Si certains chirurgiens abordent le tronc nerveux principal et sélectionnent les fascicules à réséquer par neurostimulation, d’autres préfèrent disséquer les branches motrices jusqu’à leur pénétration musculaire, ce qui permet en théorie d’avoir une répartition plus homogène et plus précise de la dénervation.
Nous avons établi, à partir de 96 dissections cadavériques, la cartographie des branches de division des troncs moteurs des nerfs du membre supérieur, afin de proposer une technique opératoire fiable et reproductible.
Nos résultats cliniques prospectifs ont montré une diminution effective de la spasticité, stable dans le temps, au prix d’une très minime diminution de la force musculaire. Souvent associée à d’autres gestes chirurgicaux dans le même temps, la neurectomie sélective participe au rééquilibrage des forces en présence.


Commentateur: Dr Pascal Jehanno (service d’Orthopédie Pédiatrique, Hopital Robert Debré, Paris)